SURAT PERNYATAAN WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ega Faris Afif
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3276012403880005
Alamat : Jalan Mandor II No. 107 RT. 003 RW. 05
Kelurahan Pondok Jaya, Kecamatan Cipayung
Kota Depok 16433

Adalah benar merupakan satu-satunya Ahli Waris ( Waris Tunggal ) dari perkawinan antara
Gunadi dengan Isnawat yang telah meninggal dunia pada tanggal 14 Agustus 2018 (vide
Surat Keterangan Kematian Nomor 474.3/321/VIII/-Pem, Tanggal 24 Agustus 2018)

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 3 Juli 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,
Kelurahan Pondok Jaya

( Ega Faris Afif )