PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut

FORMULIR LAPORAN PAJANAN/KEKERASAN/CEDERA AKIBAT KERJA

FORMULIR A (diisi oleh pelapor)

Waktu
Tanggal laporan : Jam :
Tanggal pajaran/kekerasan/cedera : Jam :
Tempat Kejadian :
Identitas
Nama : Alamat :
Atasan langsung : Alamat :
Jenis kejadian
a. Route Pajanan infeksius : Tusukan jarum suntik/luka pada kulit/gigitan/
mata/mulut/lain-lain……
b. Sumber Pajanan : Darah/sputum/air liru/feses/lain-lain………
c. Kekerasan :
d. Cedera :
Urutan kejadian:

Pencegahan yang sudah dilakukan (kalau ada):

a. Imunisasi :
b. Penggunaan APD :
c. Lainnya, sebutkan :

Pertolongan pertama : dilakukan/tidak dilakukan

Tindakan pertolongan pertama yang dilakukan :
Tempat pertolongan pertama :

Tanggal ….. , ……............

Petugas yang melaporkan

____________________
NIP:…………………………………….

Halaman -1
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut

FORMULIR LAPORAN PAJANAN/KEKERASAN/CEDERA AKIBAT KERJA

Formulir B (diisi oleh petugas yang memeriksa)

A. Tindak lanjut yang dilakukan:

Diperiksa oleh dokter gawat darurat/dirujuk/menolak diperiksa/memilih tempat pertolongan lain :
……………….
B. Tindak lanjut yang dilakukan jika diperiksa oleh doter gawat darurat:

Untuk perhatian: tim PPI/Poliklinik/Tim K3/lainnya……

Untuk pajanan infeksi:

Pasien sumber darah/bahan infeksius:

Nama: No. RM:

Ruang rawat:

Pemantauan pajanan/tindak lanjut kekerasan/cedera:

Tanggal pemberitahuan atasan langsung karyawan yang terpajan/mengalami

kekerasan/cedera:

Tanggal ….. , …….................

Petugas Pemeriksa

____________________
NIP:…………………………………….

Halaman -2