Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut

LEMBAR KONSELING KESEHATAN


(SIFAT RAHASIA)

Nama pegawai :
NIP :
Jenis Kejadian :
Tanggal pelaporan :
Pelaporan oleh :
Petugas yang memberikan konseling :
Pelaksanaan konseling :
No Tanggal Bahasan dalam konseling Rekomendasi Tindak lanjut

1.

2.

3.

4.

5.

Tanggal ….. , …….................

Petugas Pemeriksa

________________________

NIP:…………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut

LOG BOOK KEGIATAN KONSELING

Nama petugas Konselor :

Nama
Ttd Ttd
pegawai yang Bahasan Tindak
No Tanggal Rekomendasi tangan tangan
mendapatkan konseling lanjut
petugas Pegawai
konseling

1.

2.

3.

4.

5.

Tanggal ….. , …….................

Petugas Pemeriksa

________________________

NIP:…………………………………….

Anda mungkin juga menyukai