DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut
Nama pegawai :
NIP :
Jenis Kejadian :
Tanggal pelaporan :
Pelaporan oleh :
Petugas yang memberikan konseling :
Pelaksanaan konseling :
No Tanggal Bahasan dalam konseling Rekomendasi Tindak lanjut
1.
2.
3.
4.
5.
Petugas Pemeriksa
________________________
NIP:…………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut
Nama
Ttd Ttd
pegawai yang Bahasan Tindak
No Tanggal Rekomendasi tangan tangan
mendapatkan konseling lanjut
petugas Pegawai
konseling
1.
2.
3.
4.
5.
Petugas Pemeriksa
________________________
NIP:…………………………………….