PERINCIAN UNIT GAWAT DARURAT IGD

PERBUB NO: 1172 TAHUN 2015 PERINCIAN UNIT GAWAT DARURAT IGD
Tanggal :............................ PERBUB NO: 1172 TAHUN 2015
Nama Pasien : ................................. Umur : ....................... Tanggal :............................
Alamat : .................................. Pekerjaan : ....................... Nama Pasien : ................................. Umur : .......................
Tanggal Masuk : .................................. Tanggal Keluar : ....................... Alamat : .................................. Pekerjaan : .......................
No BPJS/KIS : ................................... Tanggal Masuk : .................................. Tanggal Keluar : .......................
PERINCIAN BIAYA No BPJS/KIS : ...................................
1. Pendaftaran : ...... X Rp: 10.000 Rp ...................... PERINCIAN BIAYA
2. Pemasangan Infus : ..... X Rp: 20.000 Rp:...................... 1. Pendaftaran : ...... X Rp: 10.000 Rp ......................
3. Visite :...... X Rp: 25.000 Rp:..................... 2. Pemasangan Infus : ..... X Rp: 20.000 Rp:......................
4. Suntikan :...... X Rp: 5.000 Rp:..................... 3. Visite :...... X Rp: 25.000 Rp:.....................
5. Perawatan Luka Ringan : ...... X Rp: 10.000 Rp: .................... 4. Suntikan :...... X Rp: 5.000 Rp:.....................
6. Perawatan Luka Berat : ....... X Rp: 30.000 Rp: .................... 5. Perawatan Luka Ringan : ...... X Rp: 10.000 Rp: ....................
7. Jahitan Luka sampai degan 3 :....... X Rp: 20.000 Rp:..................... 6. Perawatan Luka Berat : ....... X Rp: 30.000 Rp: ....................
8. Jahitan Luka lebih dari 3 perjahitan ditambah :....... X Rp: 5.000 Rp:..................... 7. Jahitan Luka sampai degan 3 :....... X Rp: 20.000 Rp:.....................
9. Pengangkatan/Ektripasi Kurang 2 cm :....... X Rp: 50.000 Rp:..................... 8. Jahitan Luka lebih dari 3 perjahitan ditambah :....... X Rp: 5.000 Rp:.....................
10. Pengangkatan/Ektripasi ukura 2-5 cm :....... X Rp:100.000 Rp:..................... 9. Pengangkatan/Ektripasi Kurang 2 cm :....... X Rp: 50.000 Rp:.....................
11. Ektrasi Cerumen telinga :....... X Rp: 25.000 Rp:..................... 10. Pengangkatan/Ektripasi ukura 2-5 cm :....... X Rp:100.000 Rp:.....................
12. Pemasangan Kateter Kandung Kemih :....... X Rp: 30.000 Rp:..................... 11. Ektrasi Cerumen telinga :....... X Rp: 25.000 Rp:.....................
13. Sayatan(Incisi/Excisi) :....... X Rp: 20.000 Rp:..................... 12. Pemasangan Kateter Kandung Kemih :....... X Rp: 30.000 Rp:.....................
14. Extrasi Kuku Kaki/Tangan :....... X Rp: 50.000 Rp:..................... 13. Sayatan(Incisi/Excisi) :....... X Rp: 20.000 Rp:.....................
15. Extrasi Corpus Alinium :....... X Rp: 25.000 14. Extrasi Kuku Kaki/Tangan :....... X Rp: 50.000 Rp:.....................
16. Buka Jahitan samai dengan 3 : ....... X Rp 10.000 Rp: .................... 15. Extrasi Corpus Alinium :....... X Rp: 25.000
17. Buka Jahitan lebih dari 3 : ....... X Rp: 3.000 Rp:.................... 16. Buka Jahitan samai dengan 3 : ....... X Rp 10.000 Rp: ....................
18. Nebulasi :....... X Rp: 50.000 Rp:.................... 17. Buka Jahitan lebih dari 3 : ....... X Rp: 3.000 Rp:....................
19. Khitan (Sircumcisi metode gunting/cauter : ....... X Rp:200.000 Rp:.................... 18. Nebulasi :....... X Rp: 50.000 Rp:....................
20. Observasi :.........Jam Rp:.................... 19. Khitan (Sircumcisi metode gunting/cauter : ....... X Rp:200.000 Rp:....................
21. RJP .......... Rp.100000 Rp:.................... 27. RJP .......... Rp.100000 Rp:....................
22. Tampon Hidung :........ Rp:15000 Rp:..................... 28. Tampon Hidung :........ Rp:15000 Rp:.....................
23. Pembidaian/Pasang Spalk :........ Rp.40000 Rp:.................... 29. Pembidaian/Pasang Spalk :........ Rp.40000 Rp:....................
Tindakan :....... X Rp:.............. Rp:.................... Tindakan :....... X Rp:.............. Rp:....................
24. ................................................................... :....... X Rp:.............. Rp:.................... 20. ................................................................... :....... X Rp:.............. Rp:....................
25. .................................................................... :....... X Rp:.............. Rp:.................... 21. .................................................................... :....... X Rp:..............
26. ................................................................... 22. ................................................................... Rp:....................
JUMLAH Rp....................... JUMLAH Rp.......................
Sukarame , ............................ Sukarame , ...........................
Penyetor Bendahara Penerima Penyetor Bendahara Penerima

...................... ..............................
...................... ..............................