PERINCIAN BIAYA DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT PERINCIAN BIAYA DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT

PUSKESMAS SAKETI PUSKESMAS SAKETI

No Reg : …………………………………………………………………………………..... No Reg : …………………………………………………………………………….……….
Nama Pasien : ……………………………………………………………………..……………… Nama Pasien : …………………………………………………………………...…………………
Umur : …………………. Thn L/P Umur : …………………. Thn L/P
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..…….…….. Pekerjaan : ………………………………………………………………….…………………
Alamat : Kp ……………………………………………………………………….……….. Alamat : Kp ………………………………………………………………...………………
Jenis Pembayaran : Umum / BPJS / KIS/ ……… Jenis Pembayaran : Umum / BPJS / KIS/ ………
Diagnosa : …………………………………………………………………………..……….. Diagnosa : ………………………………………………………………….…………………
Petugas : …………………………………………………………………………..……….. Petugas : ………………………………………………………………….…………………
Datang : Tgl……………………………….. Jam …………WIB Datang : Tgl……………………………….. Jam …………WIB
Keluar : Tgl……………………………….. Jam …………WIB Keluar : Tgl……………………………….. Jam …………WIB

No Uraian Tarif 15 Ekstripasi 50,000 No Uraian Tarif 15 Ekstripasi

1 Retribusi 4,000 16 Insisi 20,000 1 Retribusi 4,000 16 Insisi
2 Visit dr. umum /hari 15000 17 Ekstraksi benda asing 50,000 2 Visit dr. umum /hari 15000 17 Ekstraksi benda asing
3 Konsul Cito 20000 18 Resusitasi dengan E.T 30,000 3 Konsul Cito 20000 18 Resusitasi dengan E.T
4 Laboratorium 19 Resusitasi tanpa E.T 40,000 4 Laboratorium 19 Resusitasi tanpa E.T
5 pemasangan infus 10,000 20 EKG 25,000 5 pemasangan infus 10,000 20 EKG
6 Perawatan Luka tanpa jahitan 6,000 21 Visum et revertum korban hidup 35,000 6 Perawatan Luka tanpa jahitan 6,000 21 Visum et revertum korban hidup
7 Perawatan Luka dengan jahitan : 22 Visum et revertum pemeriksaan Luar Mayat 50,000 7 Perawatan Luka dengan jahitan : 22 Visum et revertum pemeriksaan Luar Mayat
Jahitan 1-5 15,000 23 K3 5,000 Jahitan 1-5 15,000 23 K3
Jahitan 6-10 20,000 24 Up Infus 5,000 Jahitan 6-10 20,000 24 Up Infus
Jahitan 11-20 30,000 25 Up Cateter 5,000 Jahitan 11-20 30,000 25 Up Cateter
Jahitan > 20 40,000 26 Lain-lain : ………………………………………………. Jahitan > 20 40,000 26 Lain-lain : …………………………………………….
8 Lepas jahitan ……………….……………………………… 8 Lepas jahitan ..…………….………………………………
Lepas jahitan < 5 5,000 .………………………………………………. Lepas jahitan < 5 5,000 ..…………………………………………….
Lepas jahitan 6-10 10,000 Total Rp. Lepas jahitan 6-10 10,000 Total
Lepas Jahitan > 10 20,000 AMBULANCE Lepas Jahitan > 10 20,000 AMBULANCE
9 Pemasangan cateter 10,000 1 Dalam Kota 75,000 9 Pemasangan cateter 10,000 1 Dalam Kota
10 Oksigen/Lt/Jam../Lt../Jam 6,000 2 pandeglang 125,000 10 Oksigen/Lt/Jam../Lt../Jam 6,000 2 pandeglang
11 Ganti cairan / x 3,000 3 Rangkasbitung 250,000 11 Ganti cairan / x 3,000 3 Rangkasbitung
12 Observasi TPRS/Hari 15,000 4 Dlm Wilayah kec.saketi 50,000 12 Observasi TPRS/Hari 15,000 4 Dlm Wilayah kec.saketi
13 Nebuleizer / x 10,000 5 Parigi/Majau 75,000 13 Nebuleizer / x 10,000 5 Parigi/Majau
14 Suntik/x 5,000 TotaL Biaya Rp. 14 Suntik/x 5,000 TotaL Biaya

Sobek disini……………………………………………………………………………………………………………… Sobek disini………………………………………………………………………………………………………………

 HARAP DIBAWA PADA SAAT PEMERIKSAAN ULANG HARAP DIBAWA PADA SAAT PEMERIKSAAN ULANG
No :…………………… No :……………………
Sudah Terima Dari : …………………………………………………………………………………………………………………………… Sudah Terima Dari : …………………………………………………………………………………………………………………………
Uang Sejumlah : …………………………………………………………………………………………………………………………… Uang Sejumlah : …………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………….……………………………………………………………….. Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Saketi,…………………………………201… Saketi,…………………………………201…
Yang menerima Yang menerima

RP. _________________________________ RP. __________________________

(……………………………………………………………) (……………………………………………………………)
…….………..
………………

……………..
……………..

……………..
……………..

50,000
20,000
50,000
30,000
40,000
25,000
35,000
50,000
5,000
5,000
5,000
……….
…………
……….
Rp.

75,000
125,000
250,000
50,000
75,000
Rp.

……………
 …………………..
…………………..
…………………..
……201…

………………)