Master Sts Bulanan

BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PEMBANTU PENERIMA

PUSKESMAS : SUTOJAYAN
PERIODE : .. S/D ..
KODE URAIAN
(dari Urutan JUMLAH
HARI Tarif Perda
NO URAIAN
TANGGAL Retribusi
Pelayanan di
Puskesmas) PENERIMAAN PENGELUARAN SISA
1 2 3 4 5 6 7
diisi dengan
kode Uraian
terlampir
JUMLAH PERIODE INI

JUMLAH SAMPAI PERIODE LALU
JUMLAH SEMUA SAMPAI PERIODE INI
SISA KAS
Pada Hari ini, .tgl.
Buku Kas kami tutup, dengan keadaan sebagai berikut :
1. Jumlah Penerimaan : .
2. Jumlah Pengeluaran :..
SALDO DALAM KAS : .
Mengetahui : .., Tgl..

Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Penerima
,. ,.
NIP NIP
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
BUKU PENDAPATAN HARIAN

PUSKESMAS : SUTOJAYAN
(Periode : s/d )
URUSAN PEMERINTAHAN : URUSAN WAJIB

BIDANG PEMERINTAHAN : DINAS KESEHATAN
NAMA KEPALA PUSKESMAS : ..
NAMA BEND. PEMBANTU PENERIMA : ..
S/D PERIODE LALU PERIODE INI S/D PERIODE INI
TARGET YG 1. JUMLAH PENERIMAAN SISA/KELEBIHAN

NO URAIAN DIANGGARKAN PENDAPATAN
2. JUMLAH PENGELUARAN
3. SISA/ SALDO
1 2 3 4 5 6 7
1 ASLI RETRIBUSI PUSKESMAS

(Yang dipungut sesuai Perda No. 1 Tahun 2011)
LAIN-2 PENDAPATAN ASLI DAERAH YANG SAH

2
( Jamkesmas/ Jampersal)
Buku-2 di Pusksmas
Mengetahui : , Tgl
Kepala Pusksmas .. Bendahara Pembantu Penerima
.. ..
NIP. NIP.
1. RAWAT JALAN
ST
NO URAIAN PERDA
1 2 3
1 Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Jalan 5,000

2 Pemeriksaan Kesehatan Umum UGD 10,000
3 Pemeriksaan Kesehatan Kerja di tempat kerja 10,000
4 Pelayanan Kartu Pasien baru 5,000
0
2. TINDAKAN MEDIS RINGAN

1 Tindakan Insisi 15,000
2 Pengambilan Corpus Alienum pada mata 12,000
3 Pengambilan Corpus Alienum pada THT 25,000
4 Tindakan Tindik daun Telinga Per tindik 7,000
Jahit luka (per 2 jahitan pertama dan Rp. 2rb
5 10,000
perjahitan berikutnya
a. Khitan / Sirkumasi 150,000
b. Khitan dengan penyulit 200,000
Pasang Spalk / Bidai (Sesuai tingkat patah

6
tulang)
a. Pendek < 15 Cm 15,000

b. Sedang 15 - 40 Cm 25,000
c. Panjang > 40 Cm 50,000
7 Pemasangan Ransel Verband 25,000
8 Perawatan Luka
a. Q < 5 Cm 10,000
b. Q > 5 Cm 25,000
9 Pemasangan IUD 25,000
10 Pecabutan IUD 50,000
11 Pencabutan IUD dengan Penylit 75,000
12 Pemasangan Implant 65,000
13 Pencabutan Implant 100,000
14 Pencabutan Implant dengan penyulit 150,000
15 Vasektomi 250,000
16 Pemeriksaan Revlaksi 10,000
17 Tes Buta warna 5,000
18 Epilasi pada Trikiasis 50,000
19 Funduscopi 10,000
20 Tonometri 10,000
21 Bebat mata 5,000
22 Insisi Hondeolum 50,000
23 Pasang Infus 10,000
24 Pemasangan Kateter 10,000
25 Pelepasan Kateter 10,000
Pemakaian Oksigen per Strip (1 Tabung 150
26 2,000
Strip)
27 Pemakaian Oksigen Elektrik per jam 10,000
28 Debidriment 20,000
29 Injeksi non Infuse (IV,IM,SC) 2,000
30 Pemasangan NGT 15,000
31 Lavement 20,000
32 Pemasangan Incubator perhari 50,000
33 ECG dengan pemabacaan 50,000
34 ECG tanpa pembacaan 30,000
35 N ebulyzek per pemakaian tanpa obat 20,000
36 USG tanpa printer 40,000
37 USG dengan printer 60,000
38 Rontgen tanpa bacaan 50,000
39 Rontgen dengan bacaan 70,000
40 Foto terapi perhari 50,000
41 Kumbah lambung per tindakan 25,000
42 Pengambilan Serumen per Telinga 10,000
0 0 0
0
STS
JUMLAH
4 5 6
0 0 0 0
0 0 0 0
3. TINDAKAN MEDIS SEDANG DAN ATAU DENGAN ALAT
STS
NO URAIAN PERDA
1 2 3
1 Operasi Katarak 500,000

2 Pengangkatan Pterigium 200,000
3 Curretage Digital 150,000
4 Curretage Manual 250,000
5 Bedah Minor (sesuai tingkat kesulitan)
a. Kecil < 3 Cm 30,000
b. Sedang > 3 Cm 50,000
6 Vakum Exstraksi 500,000
7 Reposisi Disiokasi 50,000
0 0 0
4. TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
1 Pembersihan Karang Gigi per Kuadran 25,000
2 Pencabutan Gigi Sulung tiap gigi 5,000
3 Pencabutan Gigi tetap tiap gigi 20,000
4 Pencabutan Gigi tetap dengan komplikasi 30,000
Pengobatan Urat Syaraf tiap gigi per
5 10,000
kunjungan
6 Pembukaan abses dengan insisi intra oral 15,000
7 Pembukaan abses dengan insisi extra oral 25,000
8 Pengobatan (Tumpatan) Amalgam tiap gigi 15,000
9 Pengobatan (Tumpatan) ART 15,000
10 Pengobatan (Tumpatan) Silikat 15,000
11 Operasi Kecil lainnya 25,000
0 0 0
STS
JUMLAH
4 5 6
0 0 0 0
0 0 0 0
5. PELAYANAN RAWAT INAP
STS
NO URAIAN PERDA
1 2 3 4 5 6 7 JUMLAH
1 Pelayanan Administrasi Rawat Inap 15,000 0
2 Rawat Inap tanpa makan (perhari ) 20,000 0
3 Rawat Inap dengan makan (perhari) 50,000 0
4 Rawat Inap khusus tanpa makan (perhari) 50,000 0
5 Rawat Inap khusus dengan makan (perhari) 80,000 0
6 Pemakaian Kamar bersalin 20,000 0
Pertolongan Persalinan dengan penyulit

7 600,000
(mengikuti ketentuan Tarif jampersal)
Pertolongan Persalinan tanpa penyulit
8
(mengikuti ketentuan tarif jampersal)
9 Tindakan KBI/ Kompresi Bimanual Internal 150,000
Tindakan pra rujukan di Kamar bersalin oleh

10 65,000
Bidan
11 Perawatan Bayi perhari 25,000
12 Visite Dokter Umum perhari 25,000
13 Visite Dokter Spesialis 35,000
- 0 0 0 0 0 0 0
6. KEGAWAT DARURATAN
1 RJP/ BLS/ BCLS 50,000
0 0 0 0 0 0
7. PENGUJIAN KESEHATAN
1 Pelajar 5,000
2 Tenaga Kerja (Umum) 10,000
3 Calon Pengantin Pria/ Wanita (masing-2) 25,000
4 Calon Jemaah Haji 25,000
a. Tahap I 10,000
b. Tahap II dengan penulisan Buku Haji 20,000
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. PEMERIKSAAN PELAYANAN KESEHATAN DI UNIT LABORATORIUM
STS
NO URAIAN PERDA
1 2 3 4 5 6 JUMLAH
Hematologi dan atau Kimia

1
Klinik
a. Haemoglobin 5,000
b. Laju Endap darah 5,000
c. Darah lengkap 25,000
d. Trombosit 10,000
e. Hematokrit 5,000
f. Leukosit 5,000
2 Urine
a. Urine Lengkap 20,000
b. Urine Reduksi 10,000
c. Urine Albumin 10,000
d. Bilirubin Total 20,000
3 Imunnologi dan Serologi
a. Golongan darah 10,000

b. Tes Kehamilan 15,000
c. Tes Widal 25,000
d. HIV RAPED TES Gratis
4 Kimia Klinik
a. Gula darah 15,000
b. Asam Urat 15,000
c. SGOT 25,000
d. SGTP 25,000
e. Ureum 20,000
f. Creatinin 20,000
g. HDL 15,000
h. LDL 15,000
i. Trigliserit 25,000
j. Kolesterol 25,000
Parasitologi dan Bakteriologi
5
Klinik
a. Faeces Rutin 20,000
b. Malaria Gratis
c. Filaria Gratis
d. BTA Gratis
e. Kusta Gratis
f. Pap Smear ( tidak
termasuk ongkos kirim & 15,000
Pemrks. PA)
0 0 0 0 0 0 0
Semster 1
JUMLAH
SEMESTER
PERTAMA
(trb1 + trb2)
0 1,655,000
0 655,000
435,000
65,000
10. VISUM ET REPERTUM
NO URAIAN PERDA
1 2
1 Hidup 25,000
2 Pemeriksaan (luar) jenazah 25,000
11. TRANSPORTASI PASIEN DENGAN MOBIL

PUSKESMAS KELILING 0 0
A. Keluar Garasi Rujukan (selanjutnya setiap kelebihan 1 50,000

KM (2KM PP) dihitung setara 1 liter BBM.
B. Perawat pendamping (Crew)
1. Dalam wilayah 50,000

2. Luar wilayah 100,000
12. PELAYANAN TRANSPORTASI JENAZAH

Keluar Garasi (selanjutnya setiap kelebihan 1 KM (2km
1
PP) dihitung setara 1 liter BBM
50,000
13. PELAYANAN LAIN- LAIN ;

1 Fisioterapi 10,000
2 Akupuntur 25,000
3 Pembakaran Sampah Medis (per Kilogram) 20,000
0 0
14. PELAYANAN MEDICO LEGAL

Pelayanan keterangan kematian dengan pemeriksaan
1
luar jenazah
25,000
2 Pelayanan Klaim asuransi 20,000
3 Pelayanan resume medis 15,000
4 Pelayanan Salinan dokumen rekam rekam medis 10,000
15. PELAYANAN OBAT
Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari), tanpa

1
antibiotic, tanpa anti fungsi, tanpa ativiral
4,000
2 Obat Paket II (maksimal 4 jenis untuk 3 hari) Antibiotik 6,000
3 Obat Paket III dalam bentuk puyer 7,000
4 ATS/ SABU 75,000

0 0
Mengetahui : Blitar, ..
Kepala Puskesmas Bendahara Pembantu Penerima
.
Nip. Nip.
6
STS
jml
3 4 5 6
0 0 0
.
1 2 3 4 5
JAMKESMAS
JANPERSAL
6 7 8
STS/ C.6
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NO. BUKTI :900/ STS / /409.104.18/2016
1 ###
A. Bendahara Pembantu Penerimaan Puskesmas Sutojayan
Telah menerima Uang sebesar : Rp. 0
B. dengan huruf : Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
C. Dari Nama Puskesmas : SUTOJAYAN

D. Sebagai Pembayaran : RETRIBUSI
KODE REKENING PADA RKA JUMLAH

URAIAN (Rp)
A PENDAPATAN RETRIBUSI
1 Rawat Jalan = Rp. 0
2 Tindakan Medis Ringan = Rp. 0
3 Tindakan Medis Sedang (dg Alat) = Rp. 0
4 Tindakan Pelayanan Kesehatan Gigi = Rp. 0
5 Pelayanan Rawat Inap = Rp. 0
6 Kegawat Daruratan = Rp. 0
7 Pengujian Kesehatan = Rp. 0
8 Pelayanan Kes. Di Unit Laboratorium = Rp. 0
9 Pemeriksaan Sampel Lingkungan
10 Visum Et Repertum = Rp. 0

11 Transportasi Pasien dg Mobil Pusling = Rp. 0
12 Pelayanan Transportasi Jenazah = Rp. 0
13 Pelayanan lain-lain = Rp. 0
14 Pelayanan Medico Legal = Rp. 0
15 Pelayanan Obat = Rp. 0
JUMLAH = Rp. 0
E. Tanggal diterima Uang :
Mengetahui Pembayar / Penyetor Kasir
Kepala Puskesmas Bend. Pembantu Penerimaan Bend. Penerimaan
Dinkes Kab Blitar
dr. HADI SISWOYO PANDIE HENI ZULAIKAH

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021
Lembar Asli : Arsip Puskesmas

Lembar Asli : Dinas Kesehatan
DINKES
STS/ C.6
TANDA BUKTI PEMBAYARAN 2
NO. BUKTI :900/ STS / /409.104.18/2016



URAIAN (Rp)
9 Pemeriksaan Sampel Lingkungan = Rp. 0
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

Lembar 2/3/4 : Dinas Kesehatan
DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI :900/ STS / /409.104.18/2016
3


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI :900/ STS / /409.104.18/2016
4


URAIAN (Rp)
5 Pelayanan Rawat Inap = Rp. -
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

3,045,000 150,000 150,000
1,010,000 20,000 125,000
100,000 20,000 65,000
340,000 12,000 340,000
277,000 75,000
4,772,000 277,000
440,000
700,000
180,000
600,000
110,000
340,000
600,000
25,000
18,685,000
2,830,000
1,582,000
2,980,000
258,000
7,650,000
3,325,000
845,000
3,372,000
1,675,000
9,217,000
9,217,000
7,542,000
1,450,000
2,845,000
2,815,000
725,000
1,224,000
6,182,000
1,904,000
17,145,000
-970,000
-6,666,000
ARSIP PUSKESMAS
STS/ C.6
TANDA BUKTI PEMBAYARAN 1 1
NO. BUKTI : 900/STS / 68 /409.104.18/2015
B. dengan huruf : Lima Ratus Lima Belas Ribu Rupiah


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0
Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021
DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 68 /409.104.18/2015


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 68 /409.104.18/2015
3


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021
DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 68 /409.104.18/2015
4


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

143,000
2,340,000
330,000
1,320,000
822,000
4,955,000
1,430,000
6,385,000
2,747,000
1,305,000
560,000
200,000
756,000
5,568,000
###
175,000 175,000 ###

340,000 125,000
240,000 100,000
50,000 160,000
150,000 560,000
125,000
75,000 225,000
25,000 55,000
25,000 20,000
25,000 25,000
25,000 80,000
25,000 225,000
1,280,000 10,000
30,000
20,000
12,000
4,000
50,000
756,000
ARSIP PUSKESMAS
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 64 /409.104.18/2015
B. dengan huruf : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah


URAIAN (Rp)
8 Pelayanan Kes. Di Unit Laboratorium 0

JUMLAH = Rp. 0
Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 64 /409.104.18/2015


URAIAN (Rp)
4 Tindakan Pelayanan Kesehatan Gigi = Rp. -
9 Pemeriksaan Sampel Lingkungan = Rp.
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 64 /409.104.18/2015
3


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021
DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 64 /409.104.18/2015
4


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

1,125,000
24,000
22,000
700,000
514,000
1,358,000
735,000
1,704,000
2,660,000
22,000
8,864,000
8,864,000
65,000
5,000
50,000
22,000
370,000
15,000
225,000
105,000
857,000
8,329,000
7,503,000
8,328,000
ARSIP PUSKESMAS
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900.STS / 65 /409.104.18/2015

B. dengan huruf : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah


URAIAN (Rp)

JUMLAH = Rp. 0
Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900.STS / 65 /409.104.18/2015



URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900.STS / 65 /409.104.18/2015
3


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900.STS / 65 /409.104.18/2015
4


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

8,329,000
7,503,000
8,328,000
ARSIP PUSKESMAS
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900.STS / 66 /409.104.18/2015

B. dengan huruf : enam ratus sembilan puluh satu ribu rupiah


URAIAN (Rp)

JUMLAH = Rp. 0
Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900.STS / 66 /409.104.18/2015
2


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
3
NO. BUKTI : 900.STS / 66 /409.104.18/2015



URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900.STS / 66 /409.104.18/2015
4


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

1,527,000
8,329,000
7,503,000
8,328,000
46 5,000 230,000
12 20,000 240,000
29 10,000 290,000
37 2,000 74,000
20 100,000 2,000,000
20 50,000 1,000,000
3,834,000
#VALUE!
ARSIP PUSKESMAS
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 60 /409.104.18/2015

B. dengan huruf : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0
Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 60 /409.104.18/2015



URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
3
NO. BUKTI : 900/STS / 60 /409.104.18/2015



URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

DINKES
STS/ C.6
NO. BUKTI : 900/STS / 60 /409.104.18/2015
4


URAIAN (Rp)
JUMLAH = Rp. 0

Dinkes Kab Blitar

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 198870507 201101 2 021

8,329,000
7,503,000
8,328,000

Master Sts Bulanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Sts Bulanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA PEMBANTU PENERIMA

JUMLAH PERIODE INI

Mengetahui : .., Tgl..

BUKU PENDAPATAN HARIAN

URUSAN PEMERINTAHAN : URUSAN WAJIB

TARGET YG 1. JUMLAH PENERIMAAN SISA/KELEBIHAN

1 ASLI RETRIBUSI PUSKESMAS

LAIN-2 PENDAPATAN ASLI DAERAH YANG SAH

Kepala Pusksmas .. Bendahara Pembantu Penerima

1 Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Jalan 5,000

2. TINDAKAN MEDIS RINGAN

Pasang Spalk / Bidai (Sesuai tingkat patah

a. Pendek < 15 Cm 15,000

1 Operasi Katarak 500,000

1 Pelayanan Administrasi Rawat Inap 15,000 0

2 Rawat Inap tanpa makan (perhari ) 20,000 0

3 Rawat Inap dengan makan (perhari) 50,000 0

4 Rawat Inap khusus tanpa makan (perhari) 50,000 0

5 Rawat Inap khusus dengan makan (perhari) 80,000 0

6 Pemakaian Kamar bersalin 20,000 0

Pertolongan Persalinan dengan penyulit

Tindakan pra rujukan di Kamar bersalin oleh

12 Visite Dokter Umum perhari 25,000

13 Visite Dokter Spesialis 35,000

2 Tenaga Kerja (Umum) 10,000

3 Calon Pengantin Pria/ Wanita (masing-2) 25,000

4 Calon Jemaah Haji 25,000

b. Tahap II dengan penulisan Buku Haji 20,000

Hematologi dan atau Kimia

b. Laju Endap darah 5,000

c. Darah lengkap 25,000

b. Urine Reduksi 10,000

c. Urine Albumin 10,000

d. Bilirubin Total 20,000

3 Imunnologi dan Serologi

a. Golongan darah 10,000

11. TRANSPORTASI PASIEN DENGAN MOBIL

A. Keluar Garasi Rujukan (selanjutnya setiap kelebihan 1 50,000

1. Dalam wilayah 50,000

12. PELAYANAN TRANSPORTASI JENAZAH

13. PELAYANAN LAIN- LAIN ;

14. PELAYANAN MEDICO LEGAL

2 Pelayanan Klaim asuransi 20,000

3 Pelayanan resume medis 15,000

4 Pelayanan Salinan dokumen rekam rekam medis 10,000

15. PELAYANAN OBAT

Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari), tanpa

2 Obat Paket II (maksimal 4 jenis untuk 3 hari) Antibiotik 6,000

3 Obat Paket III dalam bentuk puyer 7,000

4 ATS/ SABU 75,000

B. dengan huruf : Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

C. Dari Nama Puskesmas : SUTOJAYAN

KODE REKENING PADA RKA JUMLAH

10 Visum Et Repertum = Rp. 0

dr. HADI SISWOYO PANDIE HENI ZULAIKAH

Lembar Asli : Arsip Puskesmas

A. Bendahara Pembantu Penerimaan Puskesmas Sutojayan

B. dengan huruf : Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

C. Dari Nama Puskesmas : SUTOJAYAN

KODE REKENING PADA RKA JUMLAH

E. Tanggal diterima Uang :

dr. HADI SISWOYO PANDIE HENI ZULAIKAH