FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI
TGL
TERIMA TGL TERIMA
TANGGAL MASUK :............................. YANKES :...................... KEU :......................
NO REG
NO.REG MASUK :............................. KLAIM :...................... NO REG KEU :......................
: RAWAT INAP, PERSALINAN,
JENIS PENAGIHAN PROMOTIF, AMBULANCE,
PRARUJUKAN NAMA PPK :......................
JENIS PELAYANAN
: RITP, RJTP DAN PROMOTIF KODE PPK :......................
NAMA PENGAJU : PUSKESMAS TALUN BLN/ THN :23/09/2019
PELAYANAN
ALAMAT : JL. RAYA TALUN NO 38 BLITAR
TELPON : 0342 - 691032

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN KODE AKUN TINDAKAN
KASUS HR/R/LB BIAYA KASUS BIAYA
HR/R/LB
RITP
PERSALINAN
1 9 6,300,000 PERSALINAN 9 6,300,000
NORMAL
NORMAL

2 RAWAT INAP 9 3,960,000 RITP RAWAT 7 3,240.000

INAP

RJTP
3 PRA RUJUKAN 1 125,000 PRARUJUKAN _ _

RJTP
4 AMBULANCE 4 640,000 AMBULANCE 3 375,000

5 PROMOTIF 10 100,000 PROMOTIF 10 100,000

TOTAL 33 11,125,000 TOTAL 29 10,015,000

Talun, 23 september 2019 ...................................................

Kepala Puskesmas Talun (Tanggal Disetujui )

dr. HETI CANDRA SUSANTI (.....................................)

NIP. 19770427 200901 2 003

Jabatan