PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS NGLEGOK UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Penataran No. 3, Telp. ( 0342 ) 561003 Jalan Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
BLITAR BLITAR

Nglegok, ....................... Nglegok, .......................

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : ................................................................. Nama : .................................................................

Umur/Tgl.Lahir : ................................................................. Umur/Tgl.Lahir : .................................................................

Pekerjaan : ................................................................. Pekerjaan : .................................................................

Alamat : ................................................................. Alamat : .................................................................

Sehat untuk : ................................................................. Sehat untuk : .................................................................

Diberi istirahat : Diberi istirahat :
................................................................. .................................................................

................................................................. .................................................................

Mulai ....................................................... Mulai .......................................................

Catatan : Dokter pemeriksa Catatan : Dokter pemeriksa

1. Tekanan darah : Mmhg

1. Tekanan darah : Mmhg
2. Tinggi Badan : cm.
2. Tinggi Badan : cm.
3. Berat Badan : kg.
3. Berat Badan : kg.
4. Buta Warna : Normal/Tidak dr. INDAH AMALIA
4. Buta Warna : Normal/Tidak dr. INDAH AMALIA NIP. 19810315 201502 2 002
NIP. 19810315 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS NGLEGOK PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
Telp. ( 0342 ) 561003 DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Telp. ( 0342 ) 561003
Nglegok, .......................

Nglegok, .......................
SURAT KETERANGAN DOKTER

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : .................................................................

Umur/Tgl.Lahir : .................................................................
Nama : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Umur/Tgl.Lahir : .................................................................
Alamat : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Sehat untuk : .................................................................
Alamat : .................................................................
Diberi istirahat :
.................................................................
Sehat untuk : .................................................................
Diberi istirahat :
.................................................................
.................................................................
Mulai .......................................................
.................................................................

Mulai .......................................................
Catatan : Dokter pemeriksa

1. Tekanan darah : Mmhg

2. Tinggi Badan : cm. Catatan : Dokter pemeriksa
3. Berat Badan : kg.
4. Buta Warna : Normal/Tidak dr. INDAH AMALIA 1. Tekanan darah : Mmhg
NIP. 19810315 201502 2 002 2. Tinggi Badan : cm.
3. Berat Badan : kg.
4. Buta Warna : Normal/Tidak dr. INDAH AMALIA
NIP. 19810315 201502 2 002
 PRO :
UMUR :
ALAMAT :

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS NGLEGOK
Telp. ( 0342 ) 561003

dr. Indah Amalia

SIP : 503/49/DU/409.104/X/2015

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR Tanggal,

DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS NGLEGOK R/
Telp. ( 0342 ) 561003

dr. Indah Amalia

SIP : 503/49/DU/409.104/X/2015

Tanggal,

R/

PRO :
UMUR :
ALAMAT :

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN DAERAH
 PUSKESMAS NGLEGOK
Telp. ( 0342 ) 561003
R/

dr. Indah Amalia

SIP : 503/49/DU/409.104/X/2015

Tanggal,

R/

PRO :
UMUR :
ALAMAT :

PRO :
UMUR :
ALAMAT :

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS NGLEGOK
Telp. ( 0342 ) 561003

dr. Indah Amalia

SIP : 503/49/DU/409.104/X/2015

Tanggal,