NO JENIS PELAYANAN TARIF wanita (masing-masing)

RETRIBUSI 4. Calon jama’ah Haji (tanpa

1 RAWAT JALAN pemeriksaan Penunjang) 20.000
a. Pemeriksaan kesehatan 5.000 a. Tahap I 30.000
umum rawat jalan b. Tahap II
b. Pemeriksaan kesehatan 10.000 8 PEMERIKSAAN PELAYANAN
umum UGD KESEHATAN DI UNIT
c. Pemeriksaan kesehatan 10.000 LABORATORIUM KESEHATAN
kerja di tempat kerja DAERAH DAN PUSKESMAS
d. Pelayanan Rekam Medik 5.000 A. Hematologi dan atau
rawat jalan Kimia Klinik
2 TINDAKAN MEDIS RINGAN a. Haemaglobin 5.000
1. Tindakan insisi 15.000 b. Laju endap Darah 5.000
2. Pengambilan benda asing 20.000 c. Darah Lengkap 30.000
pada mata d. Trombosit 10.000
3. Pengambilan benda asing 30.000 e. Hematokrit 5.000
pada THT f. Leukosit 5.000
4. Tindakan tindik daun 15.000 B. Urine
telinga per tindik a. Urine Lengkap 20.000
5. Jahit luka ( per 2 jahitan 15.000 b. Urine Reduksi 10.000
pertama ) dan Rp. 2.000 c. Urine Albumin 10.000
per jahitan berikutnya d. Bilirubin Total 20.000
6. Pasang spalk sesuai C. Imunnologi dan Serologi
tingkat patah tulang 15.000 a. Golongan Darah 10.000
a. Pendek < 15 cm 25.000 b. Tes Kehamilan 15.000
b. Sedang 15 – 40 cm 50.000 c. Tes Widal 25.000
c. Panjang ≥ 40 cm d. HIV Repid Test Gratis
7. Perawatan luka e. Syphilis rapid test Gratis
a. © ≤ 5 cm 10.000 f. HbsAg rapid test Gratis
b. © > 5 cm 25.000 D. Kimia Klinik
8. Pemasangan IUD 30.000 a. Gula Darah 15.000
9. Pencabutan IUD 60.000 b. Asam Urat 15.000
10. Pencabutan IUD dengan 80.000 c. Kolesterol 25.000
penyulit
E. Parasitologi dan
11. Pemasangan implant 75.000 bekteriologi Klinik
12. Pencabutan implant 120.000 a. Faeces Rutin 25.000
13. Pencabutan implant 150.000 b. Malaria GRATIS
dengan penyulit
c. Filaria GRATIS
14. Pemeriksaan refraksi 15.000
d. BTA GRATIS
15. Tes Buta warna 5.000
e. KUSTA GRATIS
16. Bebat mata 10.000
f. Pengambilan swap 25.000
17. Pasang infus 10.000 Pap Smear (tidak
18. Pemasangan kateter 15.000 termasuk ongkos
19. Pelepasan kateter 10.000 kirim dan
20. Pemakaian oksigen per 10.000 pemeriksaan PA)
strip ( I tabung 150 strip ) 10 VISUM ET REPERTUM
21. Debridement 25.000 1. Pemeriksaan Luar Korban 25.000
22. Injeksi non infuse ( IV , IM, 5.000 Hidup
SC ) 2. Pemeriksaan Luar 25.000
23. Nebulyzer per pemakaian 20.000 Jenasah
tanpa obat 11 TRANSPORTASI PASIEN
24. Pengambilan serumen per 15.000 DENGAN AMBULANCE
telinga 1. Untuk keperluan rujukan 50.000
3 TINDAKAN MEDIS SEDANG DAN dengan jarak tempuh
ATAU DENGAN ALAT setiap kelipatan 5 (lima)
1. Bedah minor sesuai km
dengan kesulitan 30.000 2. Perawat Pendamping
a. Kecil ≤ 3 cm 50.000 ( Crew ) 75.000
b. Sedang > 3 cm a. Dalam Wilayah 125.000
2. Pemeriksaan IVA 25.000 b. Luar Wilayah
4 TINDAKAN PELAYANAN 12 PELAYANAN MEDICO LEGAL
KESEHATAN GIGI 1. Pelayanan keterangan 25.000
1. Pembersihan karang Gigi 25.000 kematian pemeriksaan
per kuadran luar jenasah
2. Pencabutan gigi sulung 10.000 13 PELAYANAN OBAT
tiap gigi A. Anti Tetanus Serum / 75.000
3. Pencabutan gigi tetap tiap 20.000 Serum anti bisa ular
gigi
4. Pencabutan gigi tetap tiap 30.000
gigi dengan komplikasi
5. Pembukaan abses dengan 20.000 TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK
insisi intra oral
6. Pengobatan (tumpatan 25.000
ART)
6 Kegawatdaruratan N JENIS PELAYANAN TARIF
1. Pelayanan Resusitasi O RETRIBUSI
75.000
jantung - Paru
7 PENGUJIAN KESEHATAN 1 RAWAT JALAN
1. Pelajar 5.000 a. Pemeriksaan 5.000
2. Tenaga Kerja / Umum 10.000 kesehatan
3. Calon pengatin Pria / 25.000
 umum rawat kesehatan
jalan umum UGD
b. Pemeriksaan 10.000 c. Pemeriksaan 10.000
kesehatan kesehatan kerja
umum UGD di tempat kerja
c. Pemeriksaan 10.000 d. Pelayanan 5.000
kesehatan kerja Rekam Medik
di tempat kerja rawat jalan
d. Pelayanan 5.000
Rekam Medik
rawat jalan
TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK

TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK N JENIS PELAYANAN TARIF

O RETRIBUSI
1 RAWAT JALAN
N JENIS PELAYANAN TARIF a. Pemeriksaan 5.000
O RETRIBUSI kesehatan
1 RAWAT JALAN umum rawat
a. Pemeriksaan 5.000 jalan
kesehatan b. Pemeriksaan 10.000
umum rawat kesehatan
jalan umum UGD
b. Pemeriksaan 10.000 c. Pemeriksaan 10.000
kesehatan kesehatan kerja
umum UGD di tempat kerja
c. Pemeriksaan 10.000 d. Pelayanan 5.000
kesehatan kerja Rekam Medik
di tempat kerja rawat jalan
d. Pelayanan 5.000
Rekam Medik
rawat jalan

TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK

2 TINDAKAN MEDIS
TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK RINGAN
1. Tindakan insisi 15.000
2. Pengambilan 20.000
benda asing pada
N JENIS PELAYANAN TARIF mata
O RETRIBUSI 3. Pengambilan 30.000
1 RAWAT JALAN benda asing pada
a. Pemeriksaan 5.000 THT
kesehatan 4. Tindakan tindik 15.000
umum rawat daun telinga per
jalan tindik
b. Pemeriksaan 10.000 5. Jahit luka ( per 2 15.000
 jahitan pertama ) jarak tempuh
dan Rp. 2.000 per setiap kelipatan
jahitan berikutnya 5 (lima) km
6. Pasang spalk 4. Perawat
sesuai tingkat 15.000 Pendamping 75.000
patah tulang 25.000 ( Crew ) 125.000
d. Pendek < 15 50.000 c. Dalam Wilayah
cm d. Luar Wilayah
e. Sedang 15 – 40
cm 13 PELAYANAN OBAT
f. Panjang ≥ 40 A. Obat Paket I 4.000
cm (maksimal 4 jenis
7. Perawatan luka untuk 3 hari) tanpa
c. © ≤ 5 cm 10.000 antibiotic, tanpa
d. © > 5 cm 25.000 antifungi, tanpa
8. Pemeriksaan 15.000 anti viral
refraksi B. Obat Paket II 6.000
9. Tes Buta warna 5.000 (maksimal 4 jenis
10. Bebat mata 10.000 untuk 3 hari)
11. Pasang infus 10.000 antibiotic,
12. Pemasangan 15.000 antifungi, anti viral,
kateter obat tetes, salep,
13. Pelepasan kateter 10.000 bedak
14. Pemakaian oksigen 10.000 C. Obat Paket III 7.000
per strip ( I tabung dalam bentuk
150 strip ) puyer
15. Debridement 25.000 D. Anti Tetanus 75.000
16. Injeksi non infuse 5.000 Serum / Serum
( IV , IM, SC ) anti bisa ular
17. Nebulyzer per 20.000
pemakaian tanpa
obat
18. Pengambilan 15.000
serumen per
telinga

3 TINDAKAN MEDIS
SEDANG DAN ATAU
DENGAN ALAT
3. Bedah minor TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK
sesuai dengan 30.000 7 PENGUJIAN
kesulitan 50.000 KESEHATAN
c. Kecil ≤ 3 cm 5. Pelajar 5.000
d. Sedang > 3 cm 6. Tenaga Kerja / 10.000
Umum
6 Kegawatdaruratan 7. Calon pengatin 25.000
1. Pelayanan Pria / wanita
Resusitasi jantung 75.000 (masing-masing)
- Paru 8. Calon jama’ah Haji
(tanpa 20.000
10 VISUM ET REPERTUM pemeriksaan 30.000
1. Pemeriksaan Luar 25.000 Penunjang)
Korban Hidup c. Tahap I
2. Pemeriksaan Luar 25.000 d. Tahap II
Jenasah
13 PELAYANAN OBAT
11 TRANSPORTASI A. Obat Paket I 4.000
PASIEN DENGAN (maksimal 4 jenis
AMBULANCE untuk 3 hari) tanpa
3. Untuk keperluan 50.000 antibiotic, tanpa
rujukan dengan antifungi, tanpa
 anti viral i. Tes Widal 25.000
B. Obat Paket II 6.000 j. HIV Repid Test Gratis
(maksimal 4 jenis k. Syphilis rapid test Gratis
untuk 3 hari) l. HbsAg rapid test Gratis
antibiotic,
antifungi, anti viral, I. Kimia Klinik
obat tetes, salep, d. Gula Darah 15.000
bedak e. Asam Urat 15.000
C. Obat Paket III 7.000 f. Kolesterol 25.000
dalam bentuk J. Parasitologi dan
puyer bekteriologi Klinik
D. Anti Tetanus 75.000 g. Faeces Rutin 25.000
Serum / Serum h. Malaria GRATI
anti bisa ular S
i. Filaria GRATI
S
j. BTA GRATI
S
k. KUSTA GRATI
S
l. Pengambilan swap 25.000
Pap Smear (tidak
termasuk ongkos
kirim dan
pemeriksaan PA)

TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK

TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK 4 TINDAKAN PELAYANAN

KESEHATAN GIGI
8 PEMERIKSAAN 1. Pembersihan 25.000
PELAYANAN KESEHATAN karang Gigi per
DI UNIT LABORATORIUM kuadran
KESEHATAN DAERAH DAN 2. Pencabutan gigi 10.000
PUSKESMAS sulung tiap gigi
F. Hematologi dan atau 3. Pencabutan gigi 20.000
Kimia Klinik tetap tiap gigi
g. Haemaglobin 5.000 4. Pencabutan gigi 30.000
h. Laju endap Darah 5.000 tetap tiap gigi
i. Darah Lengkap 30.000 dengan komplikasi
j. Trombosit 10.000 5. Pembukaan abses 20.000
k. Hematokrit 5.000 dengan insisi intra
l. Leukosit 5.000 oral
G. Urine 6. Pembukaan abses 35.000
e. Urine Lengkap 20.000 dengan insisi intra
f. Urine Reduksi 10.000 exstra oral
g. Urine Albumin 10.000 7. Pengobatan 25.000
h. Bilirubin Total 20.000 (tumpatan ART)
H. Imunnologi dan 8. Pengobatan 15.000
Serologi (tumpatan) Silikat
g. Golongan Darah 10.000
h. Tes Kehamilan 15.000
TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK 11. Pencabutan IUD 60.000
12. Pencabutan IUD 80.000
1. Pemasangan IUD 30.000 dengan penyulit
2. Pencabutan IUD 60.000 13. Pemasangan implant 75.000
3. Pencabutan IUD 80.000 14. Pencabutan implant 120.000
dengan penyulit 15. Pencabutan implant 150.000
4. Pemasangan implant 75.000 dengan penyulit
5. Pencabutan implant 120.000 16. Pemasangan IUD 30.000
6. Pencabutan implant 150.000 17. Pencabutan IUD 60.000
dengan penyulit 18. Pencabutan IUD 80.000
7. Pemasangan IUD 30.000 dengan penyulit
8. Pencabutan IUD 60.000
9. Pencabutan IUD 80.000 11 TRANSPORTASI
dengan penyulit PASIEN DENGAN
AMBULANCE
11 TRANSPORTASI 7. Untuk keperluan 50.000
PASIEN DENGAN rujukan dengan
AMBULANCE jarak tempuh
5. Untuk keperluan 50.000 setiap kelipatan
rujukan dengan 5 (lima) km
jarak tempuh 8. Perawat
setiap kelipatan Pendamping 75.000
5 (lima) km ( Crew ) 125.000
6. Perawat g. Dalam Wilayah
Pendamping 75.000 h. Luar Wilayah
( Crew ) 125.000
e. Dalam Wilayah
f. Luar Wilayah

TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK

4 TINDAKAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI
1. Pembersihan 25.000
karang Gigi per
kuadran
2. Pencabutan gigi sulung 10.000
tiap gigi
3. Pencabutan gigi tetap 20.000
tiap gigi
4. Pencabutan gigi tetap 30.000
tiap gigi dengan
komplikasi
5. Pembukaan abses 20.000
dengan insisi intra oral
6. Pembukaan abses 35.000
dengan insisi intra
exstra oral
7. Pengobatan (tumpatan 25.000
ART)
8. Pengobatan (tumpatan) 15.000
Silikat

TARIF PERDA UPT PUSKESMAS NGLEGOK

10. Pemasangan IUD 30.000