STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI BLUD UPTD PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

NO JENIS PELAYANAN Tarif (Rp) NO JENIS PELAYANAN Tarif (Rp)

1 Rawat Jalan Puskesmas 5 Pemeriksaan Laboratorium
A. Biaya Pemeriksaan a. Sederhana
1) Biaya pemeriksaan untuk klinik
7,000 - Hemoglobin 5,000
umum dan gigi (Karcis Pendftaran)
2) Biaya pemeriksaan untuk klinik
15,000 - Hitung Eritrosit 10,000
spesialis dan gigi (Karcis Pendftaran)
- Hitung Leukosit 10,000
B. Tindakan Pertolongan Pertama
- Hitung Deferensial 10,000
Pada Kecelakaan
1) Debriden Luka 20,000 - Laju Endap Darah 12,000
2) Jahitan Kurang dari 5 20,000 - Hematrokrit 12,000
3) Jahitan 5 sampai 10 30,000 - Retikulosit 12,000
4) Jahitan lebih dari 10 (ditambah per
35,000 - Trombosit 12,000
jahitan Rp. 1.000,-)
5) Exterpasi Corpus Alienum 30,000 - Waktu pendarahan 10,000
6) Cross Insisi/insisi tanpa anestesi 25,000 - Golongan darah 6,000
7) Insisi dengan anestesi 50,000 - Tinja 10,000
8) Ransol Verband 20,000 - Dahak 10,000
9) Spalk Gips 20,000 - Malaria 7,000
10) Gigitan Bintang 15,000 - Gonorhoe 7,000
11) Luka Bakar (tanpa komplikasi) 25,000 - Urine Lengkap 15,000
12) Lain-lain yang termasuk 15,000 - Tes Kehamilan 5,000
b. Sedang
C. Tindakan Medik Ringan - Glukosa 10,000
1) Tindik daun telinga 31,000 - Cholesterol 10,000
2) Circumsisi 252,000 - LDL 10,000
3) Insisi 31,000 - HDL 10,000
4) Pengambilan Corpus alleum 32,000 - Trigleserida 10,000
5) Vena sectie 52,000 - Ureum 10,000
6) Pengambilan
152,000 - Creatinin 10,000
Atherum/lipome/ganglion
7) Pemasangan cateter 21,000 - CGOT 10,000
8) Hordeolum 41,000 - SGPT 10,000
9) Pemasangan bidai (Spalk) 31,000 - Asam Urat 10,000
- Widal 12,000
D. Tarif Retribusi untuk tindakan
medic keluarga berencana
1) Pemasangan IUD 102,000 6 Oxygen
2) Pencabutan IUD 102,000 a. Pemakaian Alat 4,000
3) Pemasangan Implant 102,000 b. Tindakan 5,000
4) Pencabutan Implant 102,000
5) Vasektomi 152,000 7 Pengujian Kesehatan
a. Pemeriksaan untuk
6) Pelayanan suntik KB mandiri 17,000 5,000
pelajar/mahasiswa
b. Pemeriksaan melamar pekerjaan 5,000
c. Pemeriksaan calon pengantin/per
E. Tarif-tarif biaya tindakan unit gigi 10,000
orang
d. Pemeriksaan untuk persyaratan
1) Penambalan gigi dewasa 10,000
asuransi
e. Pemeriksaan untuk karyawan
- Glass Ionomer 32,000 10,000
perusahaan
- Composite 102,000 f. Pemeriksaan kesehatan lain-lain 10,000
2) Penambalan gigi susu
- Glass Ionomer 22,000 8 Puskesmas Keliling
Tarif penggunaan mobil Puskesmas
- Composite 82,000
Keliling adalah
a. Tarif mobil Puskesmas keliling
3) Penambalan sementara 5,000
ditentukan per kilometer
( untuk pulang pergi ) ditembah
- Penambalan gangren 17,000
pemakain bahan bakar
- Penambalan urat syaraf 17,000 b. Biaya tunggu mobil pusling
4) Pencabutan gigi susu - 1 (satu) jam pertama bebas
 - Waktu menunggu berikutnya
- Dengan injeksi/komplikasi 27,000 10,000
dikenakan biaya per jam
- Apabila bermalam dikenakan biaya
- Tanpa injeksi 12,000 100,000
tiap malam
5) Pencabutan gigi dengan
- Tanpa komplikasi akar tunggal 32,000 9 Visum Et Reportum
- Dengan komplikasi akar ganda 42,000 a. Visum luar hidup 50,000
6) Tindakan lain b. Visum jenazah 100,000
- Pembersihan karang gigi per regio
32,000
gigi
- Grinding 22,000 10 Pemeriksaan Kesehatan Haji
Pemeriksaan kesehatan calon haji
pertama kali untuk mendapatkan
- Buka jahitan 22,000 porsi ( Surat keterangan dokter, TB, 50,000
BB, Golongan darah, Gula darah
swaktu)
Biaya Pemeriksaan Kesehatan
- Pemasangan mahkota jembatan 32,000
Pertama
- Insici 27,000 1. Pemeriksaan Laboratorium
- Extirpasi cyste, epulis 252,000 a) Darah
- Alveolectomy setiap daerah gigi 202,000 - Haemoglobin 6,000
- Uperculectomy 102,000 - Cholesterol 15,000
- Tindakan kecil lainnya 12,000 - LDL 15,000
- Melepas gigi tiruan cekat per gigi 22,000 - HDL 20,000
- Trepanasi/Drainase abses 32,000 - Trigleserida 15,000
- Leukosit 10,000
2 Pelayanan UGD - Gula Darah Sewaktu 20,000
A. Karcis Pendaftaran 7,000 - Golongan Darah 7,500
B. Bangsal UGD 20,000 - LED 6,000
C.Tindakan IVFD (Pasang infus) 9,600 b) Urine
D. Tindakan lainnya di UGD, tarif
- Urine Lengkap 25,000
mengikuti tindakan di rawat jalan
E. Asuhan keperawatan UGD 9,600 - Tes Hamil 15,000
2. Tes kebugaran dan kesehatan jiwa 10,000
3 Pelayanan Kebidanan 3. Jasa medis dan paramedis 10,000
a. Pelayanan UGD Kebidanan/Poned 4. Bimbingan dan penyuluhan 2,000
b. Persalinan Pervaginam Normal 600,000 5. Pelacakan meningitis/K3JH 2,500
c. Penanganan perdarahan paska 6. Biaya administrasi buku haji dan
750,000 17,500
keguguran persalinan operasional
d. Pervaginaan dengan tindakan
40,000
emergensi dasar
e. Perawatan nifas 11 Lain-lain
Semua tindakan oleh Puskesmas
yang belum tercantum diatas, tarif
pembiayaannya mengacu pada
f. Tindakan curetase/abortus 300,000
RSUD, yaitu besarnya 80 % dari tarif
jenis tindakan yang sama yang
dilaksanakan oleh RSUD
g. Tarif retribusi untu perawatan bayi
25,000
baru lahir

4 Tarif Kefarmasian
1. Biaya obat/alat atau bahan habis
pakai yang ditanggung pasien,
ditentukan oleh besar atau
banyaknya obat/alat atau bahan
habis pakai yang dipakai pasien
tersebut
2. Untuk obat/alat atau bahan habis
pakai yang pengadaannya lewat
anggaran APBD Kabupaten, APBD
Provinsi maupun dari anggaran
Kementrian Kesehatan biaya yang
ditanggung pasien sebesar 50 % dari
harga obat sesuai harga Netto (HNA)
3. Untuk obat/alat atau bahan habis
pakai yang pengadaannya tidak
lewat anggaran APBD Kabupaten,
APBD Provinsi maupun dari
anggaran Kementrian Kesehatan
biaya ditanggung pasien sesuai
fraktur.