RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

SESUAI
PERATURAN WALIKOTA CILEGON
NOMOR 17 TAHUN 2018

NO JENIS PEMERIKSAAN NOMINAL

1. PEMERIKSAAN Rp. 10.000,-

PENGOBATAN PAGI

2 PEMERIKSAAN Rp. 50.000,-

EMERGENCI/UGD

Catatan:

Tarif Retribusi Terbaru berlaku mulai Tanggal 01 Agustus 2018

Mengetahui

Kepala Puskesmas Purwakarta

Drg.Sefi Saeful Holiq

NIP: 19700222 200012 1001
 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
NO URAIAN TARIF (Rp)
A PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
1. Satu Kali Pelayanan Kesehatan
a. Pemeriksaan Pengobatan Pagi 10.000,-
b. Pemeriksaan Pengobatan Sore 50.000,-
c. Pemeriksaan Emergenci/UGD 50.000,-
2. Pemeriksaan Kesehatan Gigi
a. Pemeriksaan dan pengobatan gigi 10.000,-
b. Tambal sementara 15.000,-
c. Biaya amalgam kecil 20.000,-
d. Biaya amalgam Besar 40.000,-
e. Tambal Glassinomer Kecil 30.000,-
f. Tambal Glassinomer Besar 40.000,-
g. Tambal Light Curring Kecil 80.000,-
h. Tambal Light Curring Besar 100.000,-
i. Pencabutan Gigi Anak 20.000,-
j. Pencabutan Gigi Dewasa 40.000,-
k. Cabut Gigi M3 50.000,-
l. Cabut Gigi M3 dengan komplikasi 80.000,-
m. Pengisian saluran akar 25.000,-
n. Pulp Capping 25.000,-
o. Scalling per kwadran 30.000,-
p. Insisi Abses 25.000,-
q. Overculectomy per gigi 30.000,-
3. Pelayanan Kesehatan Mata
a. Refraksi (Visus) 10.000,-
b. Buta Warna 10.000,-
c. Epilasi 10.000,-
d. Pengangkatan Benda Asing 60.000,-
B BIAYA OPERASI DILUAR HARGA OBAT-
OBATAN
1. Suntik (Tidak termasuk obat-obatan 10.000,-
dan alat )
2. Operasi Minor 100.000,-
3. Pengobatan Luka:
a. Luka tanpa jahitan kecil 10.000,-
b. Luka tanpa jahitan sedang 20.000,-
c. Luka tanpajahitan besar 40.000,-
d. Luka dengan jahitan 1 s/d 4 15.000,-
e. Luka dengan jahitan 5 s/d 10 30.000,-
f. Lebih dari 10 persimpul 5.000,-
g. Luka tulang di pasang gips 50.000,-
h. Buka jahitan 10.000,-
i. Ganti Verban 10.000,-
j. Pemasangan Elastic Verban 20.000,-
k. Ekstrasi kuku 50.000,-
 4. Pertolongan Persalinan
a. Pertolongan Persalinan Normal 700.000,-
b. Pertolongan Persalinan dengan 950.000,-
Penyulit
c. Ante Natal Care ( ANC ) 25.000,-
d. Peri Natal Care ( PNC ) 25.000,-
5. Nebulizer
a. Obat 20.000,-
b. Jasa 15.000,-
6. Pemakaian Oksigen per liter/jam 10.000,-
7. Pemasangan Infus (Tidak termasuk 20.000,-
alat)
8. Lavement 30.000,-
9. Pemasangan NGT (Tidak termasuk 30.000,-
alat)
10. Pemasangan Kateter (Tidak termasuk 20.000,-
alat)
11. Vena seksi 60.000,-
12. Pelayanan Khitan 200.000,-
13. Pasang tampon pada epistaksis 20.000,-
14. Insisi Abses Soltier 25.000,-
15. Insisi Abses Multipel 50.000,-
16. Cross Insisi/Ekplorasi 50.000,-
17. Jasa Tindik 25.000,-
18. Ekstrasi Cerumen 25.000,-
19. Ekstrasi Corpus Alienum di 30.000,-
hidung/telingan
Catatan: Tarif tindakan UGD ditambah 30%

C ANGKUTAN / TRANSPORTASI
PemakaianAmbulance
1. Dalam Kota kecuali Ciwandan, Merak 125.000,-
2. Cilegon – Ciwandan/Merak 200.000,-
3. Luar kota, harga dalam kota 7.000,-
dikenakan tambahan per km
4. Sewa Ambulance untuk P3K :
2 Jam pertama 400.000,-
Stand by selanjutnya per jam 50.000,-
Catatan : Biaya di atas belum termasuk
biaya/tarif tol, tiket kapal laut dan atau
biaya petugas (Sopir dan Paramedis)
Khusus untuk kepanitiaan instansi
pemerintah tidak dikenakan biaya
D Lain – Lain
1. Penguji Kesehatan
a. Anak Sekolah 6.000,-
b. Umum 10.000,-
c. Visum et Repertum 60.000,-
 d. Pemeriksaan Calon Jamaah Haji 80.000,-
Tingkat Dasar
e. Pemeriksaan Calon Jamaah Haji 100.000,-
Lanjutan
2. Pelayanan KB
a. Pil 10.000,-
b. Suntik KB 3 Bulan
1. Obat 10.000,-
2. Jasa Suntik 5.000,-
c. Suntik KB 1 Bulan
1. Obat 12.000,-
2. Jasa Suntik 5.000,-
d. Jasa Pemasangan Implan (Tidak 100.000,-
termasuk Alkon)
e. Jasa Pencabutan Implan (Tidak 100.000,-
termasuk Alkon)
f. Jasa Pemasangan IUD 100.000,-
g. Jasa Pencabutan IUD 100.000,-
Catatan : untuk pelayanan dalam
rangka Bakti Sosial tidak dikenakan
biaya

E LABORATORIUM SEDERHANA

a. Golongan Darah 7.000,-

b. Rhesus 3.000,-
c. Haemaglobin 9.500,-
d. Gula Darah Stik 13.500,-
e. Asam Urat Stik 13.500,-
f. Kolesterol Total Stik 25.000,-
g. Sputum BTA 12.000,-
h. Urine Stik 3 Parameter 10.000,-
i. Urine Stik 10 Parameter 20.000,-
j. Tes Kehamilan 12.000,-
k. Tes Narkoba 30.000,-
l. Tes Mantoux 45.000,-
m. Hb Sag 25.000

Catatan : Mulai Berlaku tgl 01 Agustus 2018 Mengetahui

Kepala Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq

NIP: 19700222 20012 1001