PEMERINTAH KABUPATEN KARANGGEDE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGGEDE
Jl. Sawungrono desa kebonan kecamatan Karanggede
Kabupaten Boyolali Telp [0298]610834
Kode Pos. 56314

INFORMASI PELAYANAN PUSKESMAS

KARANGGEDE

Lampiran II : PERATURAN DAERAH

KABUPATEN
WONOSOBO

NOMOR : TAHUN 2013

TANGGAL : Maret 2013

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS SE – KABUPATEN WONOSOBO

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
( Rp )
I PELAYANAN MEDIK, meliputi :

A. RAWAT JALAN
1. Pelayanan pemeriksaan kesehatan (kir dokter) (per sekali pelayanan) 5100
2. Pelayanan pemeriksaan fisik untuk calon pengantin (per sekali pelayanan) 12100
3. Pelayanan pemeriksaan kir calon jemaah haji 25100
4. Pelayanan Pemeriksaan kir anak sekolah
5.000

B. PERSALINAN
1. Jasa tindakan persalinan normal (per sekali pelayanan)/BPJS 600.000

C. TINDAKAN PELAYANAN MEDIK/PERAWATAN

1. Suntikan / Injeksi 2.500
2. Pembersihan Discharge 10.000
3. Pengambilan Serumen 12.500
4. Pengambilan benda asing telinga 15.000
5. Tampon telinga 10.000
6. Pengambilan benda asing hidung 15.000
7. Tampon hidung anterior 15.000
8. Tampon hidung posterior 45.000
9. Spalk kecil 8.000
10. Spalk Sedang 14.000
11. Spalk besar 25.000
12. Ganti balut kecil 5.000
13. Ganti balut sedang 6.000
14. Ganti balut besar 15.000
15. Tindik 8.000
16. Pasang kateter 10.000
17. Rangsel perban 7.000
18. Perawatan luka bakar kecil 5.000
19. Perawatan luka bakar sedang 10.000
20. Perawatan luka bakar besar 20.000
21. Pasang infus 5.000
22. Lavemen 5.000
23. Circumsisi/khitan 100.000
24. Insisi 15.000
25. Exterpasi tumor kecil/sedang 30.000
26. Jahit luka
a. Kurang dari 6 jahitan 15.000
b. 6-10 jahitan 20.000
c. Diatas 10 jahitan 50.000
d. Heating aff 1-10 5.000
e. Heating aff 10-30 10.000
D. TINDAKAN MEDIK GIGI
10.000
1. Scalling gigi Rahang atas/bawah/Regio Gigi
20.000
2. Konservasi/Penambalan/Kunjungan
5.000
a. Sementara
b. Tetap satu lubang 10.000

c. Tetap dua lubang 12.500

d. Devitalisasi pulpa 7.500

e. Perawatan saraf 10.000

3. Extraksi / pencabutan gigi
a. Gigi susu tanpa injeksi
7.500
b. Gigi susu dengan injeksi
10.000
c. Gigi tetap tanpa penyulit/komplikasi
15.000
d. Gigi tetap dengan penyulit/komplikasi
20.000
e. Operasi gigi miring/impacted
75.000
f. Insisi abces dengan injeksi
15.000

E. TINDAKAN KHUSUS
1. One day care
50.000
2. Home care dalam wilayah kerja puskesmas
50.000
3. Pelayanan visum hidup
25.000
4. Pelayanan pemeriksaan luar jenazah
25.000
5. Oksigen konsentrator perjam
20.000
6. Oksigen konsentrator penambahan setiap 1 jam
5.000
7. Tabung oksigen perliter perjam
4.000
8. Bilas lambung
10.000
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
a. Perampuan Usia < 40 Tahun
109.500
b. Perempuan Usia 40-50 Tahun dan Usia >50 Tahun masih Menstruasi
319.500
c. Perempuan Usia >50 Tahun sudah Menopouse
301.500
d. Laki-laki Usia <40 Tahun
91.500
e. Laki-laki Usia >40 Tahun
301.500
G. PELAYANAN KB :
a. KB Suntik
b. Pasang Susuk/ Implant 12.000
c. Bongkar Susuk/ Implant
50.000
d. Pasang IUD
e. Bongkar IUD 50.000

30.000

30.000

KEPALA PUSKESMAS WONOSOBO I

dr. H.R.Danang Sananto.S

NIP: 19691206 200701 1 009