Kode Uraian
Rekening Jenis Tindakan Tarif (Rp.)
4.1.04.16.01.0001I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat
1. Jalan 7,500
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN
5. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
6. Pemasangan Infus :
4 a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
4. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
5. Pemasangan Infus :
a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
d. Bilirubin Total 25,000
e. Bilirubin Direct 25,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000
l. Trigliserida 28,000
m.HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
a. Urin Rutin/lengkap 25,000
b. PP test/Test Kehamilan 7,500
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000
5. Mikrobiologi :
a. Pemeriksaan BTA 20,000
b. Pewarnaan Garam 20,000
Koyah am.d
NIP.1982031220
INTAH KABUPATEN LEBAK
DA BUKTI PEMBAYARAN
009/STS -CIPEUNDEUY/I/2023
Uraian
Total (Rp.)
Pasien
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.04.16.01.0001 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN
5. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
6. Pemasangan Infus :
a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
4. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
5. Pemasangan Infus :
a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
E.
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000
5. 125,000
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
d. Bilirubin Total 25,000
e. Bilirubin Direct 25,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000
l. Trigliserida 28,000
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
a. Urin Rutin/lengkap 25,000
b. PP test/Test Kehamilan 7,500
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000
5. Mikrobiologi :
a. Pemeriksaan BTA 20,000
b. Pewarnaan Garam 20,000
J U M L A H
Total (Rp.)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.04.16.01.0001 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 28
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN
5. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
6. Pemasangan Infus :
a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
4. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
5. Pemasangan Infus :
a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
5. 125,000
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
d. Bilirubin Total 25,000
e. Bilirubin Direct 25,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 21,000
l. Trigliserida 28,000
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
a. Urin Rutin/lengkap 25,000
b. PP test/Test Kehamilan 7,500
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000
5. Mikrobiologi :
a. Pemeriksaan BTA 20,000
b. Pewarnaan Garam 20,000
J U M L A H
Total (Rp.)
250,000
210,000
210,000
-
-
-
40,000
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10,000
10,000
10,000
-
-
10,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
310,000
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.04.16.01.0001 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 32
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN
5. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
6. Pemasangan Infus :
a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
4. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
5. Pemasangan Infus :
a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
5. 125,000
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
d. Bilirubin Total 25,000
e. Bilirubin Direct 25,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000 2
l. Trigliserida 28,000
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
a. Urin Rutin/lengkap 25,000
b. PP test/Test Kehamilan 7,500
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000 -
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000
5. Mikrobiologi :
a. Pemeriksaan BTA 20,000 1
b. Pewarnaan Garam 20,000
J U M L A H
Total (Rp.)
240,000
240,000
240,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
50,000
10,000
-
-
10,000
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
340,000
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.04.16.01.0001 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 28
5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-
Total (Rp.)
250,000
210,000
210,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
800,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
800,000
-
800,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,050,000
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.04.16.01.0001 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 34
5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-
Total (Rp.)
335,000
255,000
255,000
-
-
-
80,000
80,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25,000
-
-
-
25,000
15,000
15,000
-
-
-
-
10,000
10,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
360,000
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.2.01.01 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 34
5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-
Total (Rp.)
285,000
255,000
255,000
17
-
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
10,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10,000
-
-
-
-
-
10,000
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
- 5
- 5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 5
-
- 10
-
- 1
-
-
-
-
100,000
-
-
100,000
-
- 1
- 3
-
-
- 5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 8
- 9
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
- 1
- 1
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
385,000
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.2.01.01 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 14
5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-
Total (Rp.)
125,000
105,000
105,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
150,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
150,000
-
-
150,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
275,000
Pada hari ini selasa Tanggal 21 Maret 2023 Buku Kas Umum Di Tutup Dengan Keadaan Saldo Rp. Terdiri Dari :
1 Uang Tunai Rp
2 Saldo Bank Rp 222,697,033.00
3 Surat Berharga Rp
Jumlah 222,697,033.00
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.2.01.01 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 170
5. 125,000 -
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
-
1,485,000
1,275,000
1,275,000
170
-
-
-
140,000
140,000
14
-
-
-
-
-
-
-
70,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
70,000
-
-
-
-
-
70,000 7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
375,000
-
- -
-
25,000
15,000
15,000 1
-
-
-
-
10,000
10,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
350,000
-
-
350,000 7
-
-
-
800,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
800,000
-
800,000
60,000
60,000
20,000
- -
- -
20,000 4
-
-
20,000
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000 2
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,720,000
Rp 586,000
Rp 546,000
dahara Penerimaan Pembantu Rp 1,060,000
Puskesmas Cipeundeuy Rp 345,000
Rp 460,000
Rp 840,000
Koyah Am.d Keb Rp 841,000
NIP.198203122017042001
Rp 4,678,000
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jl. Raya Malingping-Saketi Km 09,,Kp gintung,Desa Cipeundeuy,Kec Malingping 42391
TOTAL
74,125,190
74,125,190
1,052,696,535
(978,571,345)
PUSKESMAS : CIPEUNDEUY
Kepala Puskesmas : M.ARIFUDIN,S.Sos.M.Kes
Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas : KOYAH, Amd.Keb
BULAN : Maret 2023
SAMPAI BULAN LALU BULAN INI SAMPAI BULAN INI
I PELAYANAN RAWAT JALAN 179,775,000.00 3,725,000.00 3,725,000.00 - 1,485,000.00 1,485,000.00 - 5,210,000.00 5,210,000.00 - (174,565,000.00)
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 133,900,000.00 2,475,000.00 2,475,000.00 - 1,275,000.00 1,275,000.00 - 3,750,000.00 3,750,000.00 - (130,150,000.00)
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 6,500,000.00 570,000.00 570,000.00 - 140,000.00 140,000.00 - 710,000.00 710,000.00 - (5,790,000.00)
C. PRA UPAYA KESEHATAN 2,000,000.00 - - - - - - - - - (2,000,000.00)
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 21,375,000.00 680,000.00 680,000.00 - 70,000.00 70,000.00 - 750,000.00 750,000.00 - (20,625,000.00)
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT 1,250,000.00 - - - - - - - - - (1,250,000.00)
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF 14,750,000.00 - - - - - - - - - (14,750,000.00)
PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL
G. - - - - - - - - - -
KOMPLEMENTER
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 4,500,000.00 170,000.00 170,000.00 - - - - 170,000.00 170,000.00 - (4,330,000.00)
III PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 16,145,000.00 1,345,000.00 1,345,000.00 - 375,000.00 375,000.00 - 1,720,000.00 1,720,000.00 - (14,425,000.00)
B. PENDAPATAN JKN/BLUD 815,471,535.00 138,542,843.00 138,542,843.00 - 71,405,190.00 71,405,190.00 - 209,948,033.00 209,948,033.00 - (605,523,502.00)
I Pendapatan Kapitasi /BLUD 713,607,600.00 130,085,995.00 130,085,995.00 - 71,405,190.00 71,405,190.00 - 201,491,185.00 201,491,185.00 - (512,116,415.00)
II Pendapatan Bunga /BLUD 7,488,935.00 92,898.00 92,898.00 - - - - 92,898.00 92,898.00 - (7,396,037.00)
III Pendapatan Jampersal 7,488,935.00
IV Pendapatan Non Kapitasi /BLUD 94,375,000.00 8,363,950.00 8,363,950.00 - - - - 8,363,950.00 8,363,950.00 - (86,011,050.00)
C. PENERIMAAN PEMBIAYAAN (SILPA 2022) - - - - - - - - -
Kepada :
Nomor : /Pkm-CPDY/II/2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Lebak
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban di
Pendapatan Asli Daerah Rangkasbitung
Bersama ini disampaikan Surat Pertanggung Jawaban ( SPJ ) Bendahara Penerimaan Puskesmas
Cipeundeuy Kabupaten Lebak.
Terdiri Atas
U R A I A N JUMLAH
A. UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY Rp. 74,125,190.00
I. PELAYANAN RAWAT JALAN Rp. 1,485,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 1,275,000.00
b. Pengujian/Pemeriksaan Kesehatan Rp. 140,000.00
c. Pra Upaya Kesehatan Rp. -
d. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 70,000.00
e. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. -
f Tindakan Medik Operatif Rp. -
g. Pelayanan Pengobatan Tradisional Komplementer Rp. -
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Rp. -
III. PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT Rp. 375,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. -
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 25,000.00
c. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. 350,000.00
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
IV. PELAYANAN RAWAT INAP Rp. 800,000.00
a. Pelayanan Rawat Inap Rp. -
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. -
c. Pelayanan Pemakaian Elektromedik Rp. -
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
e. Pelayanan Persalinan dan Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Rp. 800,000.00
M.Arifudin.S.Sos.M.Kes
NIP. 196709191988031007
SETORAN RETRIBUSI
142,500
57,000 8
30,000 15,000 2
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000 10000 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
192,500