DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN
MUSYAWARAH WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI BANTEN KE V

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. HP :
Asal Utusan :

Menyatakan bahwa saya berkomitmen hertanggungiawab penuh mensukseskan Musyawarah

Wilayah PPNI Provinsi Banten yang ke 5 (Lima) serta menjaga suasana kondusif dan
ketertiban selama kegiatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Lebak, Maret 2023

Materai Rp 10.000;

(....................................)
Nira
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN
MUSYAWARAH WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI BANTEN KE – V

Saya yang berlanda tangan dibar,ry'ah ini :

Nama :

Alamat :

No.HP :

Asal Utusan :

Menyatakan bahr.va saya bersedia mematuhi protokol kesehatan selarna mengikuti kegiatan

MLINAS X PPNI dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Menuniukkan hasil Swab Antigen/ Swab RT PCR/ Genose dengan hasil negatif

2. Mengikuti ketentuan Sw-ab Antigen selama kegiatan MUSWIL PPNI Banten yang
dijadwalkan oleh panitia

3. Mematuhi protokol kesehatan Covid-l9 dengan ketat (menggunakan masker, cuci tangan dan
physical distancing)

Demikian surat ini saya btut dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Lebak, Maret 2023

Materai Rp 10.000;

(....................................)
Nira
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT MANDAT
Nomor: ......../ DPD.PPNI Kab.Lebak/ M/ K.S X/ III/ 2023

YaYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Ketua DPD PPNI
Nama :
Jabatan : Sekertaris DPD PPNI
Memberikan Mandat Kepada:

Pilihan Sidang Komisi

No Nama Jabatan NIRA
(A, B, C)*
1

Sebagai Peserta UTUSAN MUSWIL PPNI Banten Ke V, yang diselenggarakan pada tanggal
11 Maret 2023 di La -Thansa Mashiro Hall, Jl. Soekarno-Hatta by pass Pasirjati, Cijoro Pasir, Kec.
Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Banten 42317

Demikian Surat Mandat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, Maret 2023

Dewan Pengurus Daerah
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Lebak

Ketua DPD PPNI lebak Sekretaris DPD PPNI Lebak

Endang Komarudin, SKM., S.Kep., M.A Hj. Yopi Yulianti S.Kep, Ners
NIRA. 36020092285 NIRA. 36020272715