Pembayaran Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cipeundeuy

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR BUKTI : 009/STS -CIPEUNDEUY/I/2023
a) Bendahara Penerimaan : Koyah Am.d Keb

Puskesmas Cipeundeuy
Telah menerima uang sebesar : Rp 736,000
b) Dengan Huruf : Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah
c) Dari Nama : Koyah, Amd. Keb
Alamat : Jl.Raya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Maling
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 28-31 JANUARI 2022
Kode Uraian
Rekening Jenis Tindakan Tarif (Rp.)
4.1.04.16.01.0001I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat
1. Jalan 7,500
2. Konsultasi Gizi 5,000

3. Konsultasi Sanitasi 5,000
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN
Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat

1. 10,000
keterangan Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji
a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000
e. EKG 50,000
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000
C. PRA UPAYA KESEHATAN

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. Pelayanan Kesehatan Mata :
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000
2. Pelayanan Kesehatan THT :

a. Ekstraksi Serumen 15,000
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000
c. Penghentian Epistaksis 15,000
3. Pelayanan Keluarga Berencana :

a. Pemasangan IUD 50,000
b. Pelepasan IUD 50,000
c. Pemasangan Implan 50,000
d. Pelepasan Implan 50,000
e. Kontrol IUD/Implan 5,000
f. KB Suntik 10,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000
4. Kesehatan Ibu dan Anak :

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000
5. Pelayanan Kesehatan Anak :

a. Tindik 25,000
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

1. Pemeriksaan IVA 25,000
2. Terapi Cryo 50,000
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

1. Circumsisi 150,000
2. Incisi Abses 15,000
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000
5. Ekstraksi Kuku 30,000
6. Incisi Hordeolum 50,000
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER

1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000
3. Open Boor 20,000
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000
b. Akar Ganda 25,000
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000
20. Penanganan Dry Socket 20,000
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000
22. Curretage Pocket Gingive 30,000
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000
26. Reparasi Prothesa 100,000
27. Relining Prothesa 100,000
28. Rebasing Prothesa 300,000
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT

1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. Perawatan Luka Luar :
a. Rawat Luka 15,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000
2. Perawatan Luka Bakar

a. Luka Bakar Derajat I 15,000
b. Luka Bakar Derajat II 20,000
3. Hecting (Jahit Luka) :

a. 1 - 3 Jahitan 10,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000
5. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
6. Pemasangan Infus :
4 a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000
10.Pemasangan Ransel Verban 20,000
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000
12.Venaseksi 120,000
13.Penanganan Gigitan Ular 150,000
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

1. Pemeriksaan EKG 50,000
2. Pemakaian Nebulizer 25,000
3 Pemerisaan USG 50,000
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP

A. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000


a. Infus Pertama 25,000
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK

2 Pemakaian Nebulizer 25,000
3 Pemeriksaan USG 50,000
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000

PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI

E. DAN ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000
3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di 950,000
Puskesmas PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000
5. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan 125,000
Neonatal
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI

I.5
PUSKESMAS
A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK
1. Hematologi :
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000
b. Golongan Darah 10,000
c. Hemoglobin 5,000
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
d. Bilirubin Total 25,000
e. Bilirubin Direct 25,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000
l. Trigliserida 28,000
m.HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
a. Urin Rutin/lengkap 25,000
b. PP test/Test Kehamilan 7,500
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000
5. Mikrobiologi :
a. Pemeriksaan BTA 20,000
b. Pewarnaan Garam 20,000
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH

1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500
2. Ambulans Luar Daerah 7,500
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500
J U M L A H
e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 31-Jan-23

Bendahara Penerima
Puskesmas Cip
Koyah am.d
NIP.1982031220
INTAH KABUPATEN LEBAK
DA BUKTI PEMBAYARAN
009/STS -CIPEUNDEUY/I/2023
iga Puluh Enam Ribu Rupiah
ping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Uraian
Total (Rp.)
Pasien
325,000
165,000
22 165,000
-
-
-
120,000
12 120,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
4 40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
1 50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
341,000
341,000
100,000
-
5 50,000
10 50,000
-
-
61,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 40,000
-
-
-
1 21,000
-
-
-
-
180,000
-
2 120,000
1 60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
736,000
Bendahara Penerimaan Pembantu

Koyah am.d Keb

NIP.198203122017042001
NOMOR BUKTI : 016/STS -CIPEUNDEUY/II/2023

b) Dengan Huruf : Delapan Ratus Empat Puluh Satu Ribu Rupiah
Alamat : Jl.Raya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 23-28 FEBRUARI 2023
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.04.16.01.0001 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 30

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan 10,000 -

Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

e. EKG 50,000




f. KB Suntik 10,000 -


a. Tindik 25,000



1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 3
3. Open Boor 20,000
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 -

1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 -

a. Rawat Luka 15,000 -


a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
a. Infus Pertama 25,000 -

10. Pemasangan Ransel Verban 20,000
12. Venaseksi 120,000
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000

3 Pemeriksaan USG 50,000 4



b. Luka Bakar Derajat II 2,000 -


E.
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK
3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000

PONED
5. 125,000
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS

1. Hematologi :
b. Golongan Darah 10,000 2
c. Hemoglobin 5,000 3
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000 3
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000 -
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000 3
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000 2
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 2
5. Mikrobiologi :

J U M L A H
e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 28 FEBRUARI 2023

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
NTAH KABUPATEN LEBAK
A BUKTI PEMBAYARAN
16/STS -CIPEUNDEUY/II/2023
us Empat Puluh Satu Ribu Rupiah
Total (Rp.)
225,000
225,000
225,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15,000
15,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
200,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
200,000
-
-
200,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
401,000
401,000
35,000
-
20,000
15,000
-
-
126,000
63,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
63,000
-
-
-
-
240,000
-
120,000
120,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
841,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001

b) Dengan Huruf : Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 28

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan 10,000 4


e. EKG 50,000




f. KB Suntik 10,000 4


a. Tindik 25,000



1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000

3. Open Boor 20,000
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000




a. 1 - 3 Jahitan 10,000


1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000





E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN

ANAK

PONED
5. 125,000

1. Hematologi :
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 2
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 21,000
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000 2
5. Mikrobiologi :
a. Pemeriksaan BTA 20,000 1

J U M L A H

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
RINTAH KABUPATEN LEBAK
NDA BUKTI PEMBAYARAN
pan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Total (Rp.)
290,000
210,000
210,000
-
-
-
40,000
40,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
150,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
150,000
-
-
150,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
400,000
400,000
140,000
80,000
40,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
240,000
-
120,000
120,000
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
840,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001

b) Dengan Huruf : Empat Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 20



e. EKG 50,000






a. Tindik 25,000



1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000

3. Open Boor 20,000

1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 2



a. 1 - 3 Jahitan 10,000


1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000





E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN

ANAK

PONED
5. 125,000

1. Hematologi :
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000 2
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000 1
5. Mikrobiologi :

J U M L A H

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
at Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah
Total (Rp.)
220,000
150,000
150,000
-
-
-
30,000
30,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
70,000
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
170,000
170,000
30,000
-
20,000
10,000
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
460,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
NOMOR BUKTI : 013 /STS -CIPEUNDEUY/II/2023

b) Dengan Huruf : Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 12
2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 -

d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah** -
g. Pemeriksaan Urin** -
h. Pemeriksaan Lainnya** -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan -
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

-
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -
-
C. PRA UPAYA KESEHATAN -
1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -
-
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -
1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -
-
2. Pelayanan Kesehatan THT : -
a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -
-
3. Pelayanan Keluarga Berencana : -
a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -
-
4. Kesehatan Ibu dan Anak : -
a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -
-
5. Pelayanan Kesehatan Anak : -
a. Tindik 25,000 -
-
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -
1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -
1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -
-
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -
1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -
-
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT -
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 1
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -
-
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -
1. Perawatan Luka Luar : -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -
-
2. Perawatan Luka Bakar -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
-
3. Hecting (Jahit Luka) : -
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -
-
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -
-
5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -
-
6. Pemasangan Infus : -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -
-
8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -
-
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -
-
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -
A. PELAYANAN RAWAT INAP -
-
-
-
-
-
-
-
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -
-
-
E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -
5. 125,000 -
-
I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS -
A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK -

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
-
4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -
-
5. Mikrobiologi : -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
ERINTAH KABUPATEN LEBAK
013 /STS -CIPEUNDEUY/II/2023
a Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
ya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Total (Rp.)
160,000
90,000
90,000
-
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25,000
5,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
160,000
160,000
30,000
-
20,000
10,000
-
-
10,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10,000
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
345,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
NOMOR BUKTI : 012 /STS -CIPEUNDEUY/II/2023

Telah menerima uang sebesar : Rp 1,060,000
b) Dengan Huruf : Satu Juta Enam Puluh Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 24

-
Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 10,000 1

e. EKG 50,000 -

-
-
-
-
-
-
-
a. Tindik 25,000 -
-
-
-
-
3. Open Boor 20,000 -
-
-
-
-
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
-
-
-
-
12. Venaseksi 120,000 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 1

PONED
5. 125,000 -
-

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
j. Asam Urat 28,000
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
-
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 2
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
-
5. Mikrobiologi : -
-
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
ERINTAH KABUPATEN LEBAK
012 /STS -CIPEUNDEUY/II/2023
u Juta Enam Puluh Ribu Rupiah
ya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Total (Rp.)
210,000
180,000
180,000
-
-
-
10,000
10,000
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
700,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
700,000
700,000
-
150,000
150,000
30,000
-
20,000
10,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
-
120,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,060,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001

b) Dengan Huruf : Lima Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
4.1.2.01.01 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
1. 7,500 24

-

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 10,000 3

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
e. EKG 50,000 -

-
-
-
-
-
-
-
a. Tindik 25,000 -
-
-
-
-
3. Open Boor 20,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
-
-
a. Rawat Luka 15,000 1
-
-
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
-
-
-
-
12. Venaseksi 120,000 -
-
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

ANAK
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

PONED
5. 125,000 -
-

1. Hematologi : -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -
-
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1
-
5. Mikrobiologi : -
-
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.19760717 200604 2 009
UPATEN LEBAK
EMBAYARAN
NDEUY/II/2023
Enam Ribu Rupiah
Total (Rp.)
250,000
180,000
180,000
17
-
-
-
30,000
30,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10,000
10,000 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
75,000
10,000
10,000 5
- 5
15,000
15,000
15,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 5
-
- 10
-
- 1
-
-
-
-
50,000
-
-
50,000
-
- 1
- 3
-
-
- 5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 8
- 9
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
211,000
211,000
50,000
-
30,000 1
20,000 1
-
-
21,000
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21,000
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
546,000

Koyah Am.d Keb

NIP.19760717 200604 2 009

b) Dengan Huruf : Lima Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 24

-


e. EKG 50,000 -

-
-
-
-
-
-
-
a. Tindik 25,000 -
-
-
-
-
3. Open Boor 20,000 -
-
-
-
-
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
-
-
-
-
12. Venaseksi 120,000 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

ANAK

PONED
5. 125,000 -
-

1. Hematologi : -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
-
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1
-
5. Mikrobiologi : -
-
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.19760717 200604 2 009
Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah
Total (Rp.)
260,000
180,000
180,000
-
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
60,000
-
-
-
-
-
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
15,000
15,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
211,000
211,000
50,000
-
30,000
20,000
-
-
21,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
21,000
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
586,000

Koyah Am.d Keb

NIP.19760717 200604 2 009
NOMOR BUKTI : 001 / STS-CIPEUNDEUY /I/ 2023

Puskesmas : Puskesmas Cipeundeuy
Telah menerima uang sebesar : Rp 4,678,000
b) Dengan Huruf : Empat Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
c) Dari Nama : Koyah Am.d Keb
Alamat : Jl.Raya Malingping-Saketi Km 9,Kp Gintung Cipeundeuy,Malingping Lebak 42391
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 162

-

1. 10,000 15

e. EKG 50,000 -

-
-
-
-
-
-
-
a. Tindik 25,000 -
-

-
-
3. Open Boor 20,000 -
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 1
-
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -
-
a. Rawat Luka 15,000 1
-
-
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
-
-
-
-
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
-
3. Pemeriksaan USG 50,000 11
-
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -
-
-
-
-
-
-
6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -
-
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
-
-

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 1

PONED
5. 125,000 -
-

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 2
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000 3
b. Albumin 21,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
-
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 10
-
5. Mikrobiologi : -
-
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
Total (Rp.)
1,615,000
1,215,000
1,215,000
162
-
-
-
150,000
150,000
15
-
-
-
-
-
-
-
250,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
250,000
-
-
-
-
-
250,000 25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
65,000
45,000 9
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
595,000
30,000
30,000 3
-
15,000
15,000
15,000 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
550,000
-
-
550,000 11
-
-
-
700,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
700,000
700,000
-
1,703,000
1,703,000
365,000
80,000 2
180,000 18
105,000 21
-
-
198,000
63,000 3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30,000 3
-
-
-
105,000 5
-
-
-
-
1,080,000
-
600,000
480,000
-
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4,678,000
Rp 586,000
Rp 546,000
dahara Penerimaan Pembantu Rp 1,060,000
Puskesmas Cipeundeuy Rp 345,000
Rp 460,000
Rp 840,000
Koyah Am.d Keb Rp 841,000
NIP.198203122017042001
Rp 4,678,000
UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
Bulan Februari 2023
NO TANGGAL URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
Saldo s/d Bulan Lalu 4.1.04.16.01.0001 Rp - Rp 68,946,166 Rp -
01/02/2023 Terima Setoran Pasien Umum Rp 60,000 Rp 60,000

Keterangan Sehat Rp 20,000 Rp 80,000
Suntik KB Rp 40,000 Rp 120,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 180,000
Pemeriksaan BTA Rp 20,000 Rp 200,000
USG Rp 50,000 Rp 250,000
Gula Darah Rp 21,000 Rp 331,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 391,000
Pemeriksaan Gigi Umum Rp 15,000 Rp 406,000
USG Rp 50,000 Rp 516,000
Hemoglobin Rp 20,000 Rp 556,000
Golongan Darah Rp 30,000 Rp 586,000
DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS

03/02/2023 CIPEUNDEUY3TANGGAL 01-04 FEBRUARI 2023 Rp 586,000 Rp 586,000

HbsAg Rp 60,000 Rp 125,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 185,000
KB Suntik Rp 20,000 Rp 205,000
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 10,000 Rp 305,000
Rawat Luka Rp 15,000 Rp 320,000
USG Rp 50,000 Rp 370,000
DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS CIPEUNDEUY
07/02/2023 Rp 546,000 Rp 546,000
TANGGAL 05-07 JANUARI 2023
Persalinan Normal Oleh Bidan Rp 700,000 Rp 775,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 835,000
09/02/2023 PENDAPATAN NON KAPITASI/ BLUD Rp 4,166,850 Rp 4,166,850
09/02/2023 JUMLAH PENDAPATAN NON KAPITASI/ BLUD Rp 4,166,850

10/02/2023 Terima Setoran Pasien Umum Rp 45,000 Rp 1,000,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 1,060,000
10/02/2023 Rp 1,060,000 Rp 1,060,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 95,000
Chlorethyl Rp 20,000 Rp 275,000
Kolesterol Rp 10,000 Rp 285,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 345,000
14/02/2023 Rp 345,000 Rp 345,000
15/02/2023 PENDAPATAN KAPITASI/ BLUD Rp 70,723,995 Rp 70,723,995
15/02/2023 JUMLAH PENDAPATAN KAPITASI/ BLUD Rp 70,723,995

USG Rp 50,000 Rp 160,000
Kolesterol Rp 20,000 Rp 255,000
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 20,000 Rp 340,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 400,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 400,000
17/02/2023 Rp 460,000 Rp 460,000
Pemeriksaan USG Rp 100,000 Rp 275,000
Darah Lengkap Rp 80,000 Rp 355,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 415,000
HbsAg Rp 120,000 Rp 760,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 820,000
22/02/2023 TANGGAL 20-24 JANUARI 2023 Rp 840,000 Rp 840,000

Protein Rp 21,000 Rp 112,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 193,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 253,000
Protein Rp 42,000 Rp 420,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 480,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 700,000
28/02/2023 DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS CIPEUNDEUY Rp 841,000 Rp 841,000

28/02/2023 PENDAPATAN BUNGA /BLUD Rp 56,832 Rp 56,832
JUMLAH PENDAPATAN BUNGA /BLUD Rp 56,832
PENERIMAAN PEMBIAYAAN SILPA (2022) Rp -

JUMLAH BULAN FEBRUARI 2023 Rp 79,625,677 -Rp 79,625,677
JUMLAH S/D BULAN INI Rp 79,625,677 Rp 79,625,677 Rp -
Pada hari ini selasa Tanggal 28 Februari 2023 Buku Kas Umum Di Tutup Dengan Keadaan Saldo Rp. Terdiri Dari :
1 Uang Tunai Rp
2 Saldo Bank Rp 79,625,677.00
3 Surat Berharga Rp
Jumlah 79,625,677.00
Cipeundeuy , 28 Februari 2023

Mengetahui, Bendahara Penerimaan Pembantu
Kepala UPTD Puskesmas Cipeundeuy Puskesmas Cipeundeuy
M.Arifudin.S.Sos.M.Kes Koyah Am.d Keb

NIP. 196709191988031007 NIP. 198203122017042001
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Malingping-Saketi Km 09,,Kp gintung,Desa Cipeundeuy,Kec Malingping 42391
REALISASI PENDAPATAN / BLUD

BULAN FEBRUARI 2023
NO PUSKESMAS RETRIBUSI KAPITASI BUNGA NON KAPITASI
CIPEUNDEUY 4,678,000 70,723,995 56,832 4,166,850

1. JAMPERSAL LAYANAN MEDIS
2. JAMPERSAL PERJALANAN DINAS
SALDO BULAN LALU
SD/ BULAN INI
SISA YANG BELUM DISETOR
PAGU ANGGARAN
SISA ANGGARAN YANG BELUM TEREALISASI
Malingping, 28 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Ciprundeuy Puskesmas Cipeundeuy
M.Arifudin.S.Sos.Keb Koyah Am.d Keb

NIP. 196709 NIP. 198203122017042001
MERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Km 09,,Kp gintung,Desa Cipeundeuy,Kec Malingping 42391
LISASI PENDAPATAN / BLUD

BULAN FEBRUARI 2023
TD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
TOTAL
79,625,677
79,625,677
1,052,696,535
(973,070,858)

KABUPATEN LEBAK
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
( SPJ PENERIMAAN - FUNGSIONAL )
PUSKESMAS : CIPEUNDEUY
Kepala Puskesmas : M.ARIFUDIN,S.Sos.M.Kes
Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas : KOYAH, Amd.Keb
BULAN : FEBRUARI 2023
SAMPAI BULAN LALU BULAN INI SAMPAI BULAN INI
KODE SISA ANGGARAN YANG BELUM

U R A I A N JUMLAH ANGGARAN JUMLAH ANGGARAN YANG JUMLAH ANGGARAN YANG SISA YANG BELUM
REKENING PENERIMAAN PENYETORAN SISA PENERIMAAN PENYETORAN SISA TEREALISASI / PELAMPAUAN
TEREALISASI TELAH DISETOR DISETOR
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6=(5-4) 7 8 9=(8-7) 10 = (4+7) 11 = (5+6+8) 12=(11-10) 13 = (10-3)
4.1.2.01.01 A. PUSKESMAS CIPEUNDEUY 1,052,696,535.00
I PELAYANAN RAWAT JALAN 179,775,000.00 2,110,000.00 2,110,000.00 - 1,615,000.00 1,615,000.00 - 3,725,000.00 3,725,000.00 - (176,050,000.00)
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 133,900,000.00 1,260,000.00 1,260,000.00 - 1,215,000.00 1,215,000.00 - 2,475,000.00 2,475,000.00 - (131,425,000.00)
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 6,500,000.00 420,000.00 420,000.00 - 150,000.00 150,000.00 - 570,000.00 570,000.00 - (5,930,000.00)
C. PRA UPAYA KESEHATAN 2,000,000.00 - - - - - - - - - (2,000,000.00)
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 21,375,000.00 430,000.00 430,000.00 - 250,000.00 250,000.00 - 680,000.00 680,000.00 - (20,695,000.00)
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT 1,250,000.00 - - - - - - - - - (1,250,000.00)
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF 14,750,000.00 - - - - - - - - - (14,750,000.00)
PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL
G. - - - - - - - - - -
KOMPLEMENTER
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 4,500,000.00 105,000.00 105,000.00 - 65,000.00 65,000.00 - 170,000.00 170,000.00 - (4,330,000.00)
III PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 16,145,000.00 750,000.00 750,000.00 - 595,000.00 595,000.00 - 1,345,000.00 1,345,000.00 - (14,800,000.00)
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 1,600,000.00 40,000.00 40,000.00 - 30,000.00 30,000.00 - 70,000.00 70,000.00 - (1,530,000.00)
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 9,545,000.00 160,000.00 160,000.00 - 15,000.00 15,000.00 - 175,000.00 175,000.00 - (9,370,000.00)
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT 3,750,000.00 550,000.00 550,000.00 - 550,000.00 550,000.00 - 1,100,000.00 1,100,000.00 - (2,650,000.00)
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN 1,250,000.00 - - - - - - - - (1,250,000.00)
IV PELAYANAN RAWAT INAP 702,000.00 702,000.00 - 700,000.00 700,000.00 - 1,402,000.00 1,402,000.00 - 1,402,000.00
A. PELAYANAN RAWAT INAP - - - - - - - - -
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 2,000.00 2,000.00 - - - - 2,000.00 2,000.00 - 2,000.00
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - - - - - - - - -
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - - - - - - - - -
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN
E. 700,000.00 700,000.00 - 700,000.00 700,000.00 - 1,400,000.00 1,400,000.00 - 1,400,000.00
KESEHATAN BAYI DAN ANAK
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
V 29,005,000.00 1,684,000.00 1,684,000.00 - 1,703,000.00 1,703,000.00 - 3,387,000.00 3,387,000.00 - (25,618,000.00)
DIAGNOSIK DI PUSKESMAS
PEMERIKASAAN LABORATORIUM
A. 29,005,000.00 1,684,000.00 1,684,000.00 - 1,703,000.00 1,703,000.00 - 3,387,000.00 3,387,000.00 - (25,618,000.00)
PENUNJANG MEDIK
PELAYANAN AMBULANS DAN
VI 7,800,000.00 - - - - - - - - - (7,800,000.00)
PENGANTARAN JENAZAH
Jarak Dekat <10 km 7,500,000.00
Jarak Jauh > 10 km 300,000.00
B. PENDAPATAN JKN/BLUD 815,471,535.00 63,595,166.00 63,595,166.00 - 74,947,677.00 74,947,677.00 - 138,542,843.00 138,542,843.00 - (676,928,692.00)
I Pendapatan Kapitasi /BLUD 713,607,600.00 59,362,000.00 59,362,000.00 - 70,723,995.00 70,723,995.00 - 130,085,995.00 130,085,995.00 - (583,521,605.00)
II Pendapatan Bunga /BLUD 7,488,935.00 36,066.00 36,066.00 - 56,832.00 56,832.00 - 92,898.00 92,898.00 - (7,396,037.00)
III Pendapatan Jampersal 7,488,935.00
IV Pendapatan Non Kapitasi /BLUD 94,375,000.00 4,197,100.00 4,197,100.00 - 4,166,850.00 4,166,850.00 - 8,363,950.00 8,363,950.00 - (86,011,050.00)
C. PENERIMAAN PEMBIAYAAN (SILPA 2022) - - - - - - - -
JUMLAH 1,052,696,535.00 68,946,166.00 68,946,166.00 - 79,625,677.00 79,625,677.00 - 148,571,843.00 148,571,843.00 - (904,124,692.00)

Kepala UPTD Puskesmas Cipeundeuy UPTD Puskesmas Cipeundeuy
M. ARIFUDIN, S.Sos., M.Kes KOYAH, Amd.Keb

NIP. 197609191988031007 NIP. 19820312217042001
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Malingping- Saketi Km 9,Kp Gintung Desa Cipeundeuy,Kec Malingping 42391
Kepada :
Nomor : /Pkm-CPDY/II/2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Lebak
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban di
Pendapatan Asli Daerah Rangkasbitung
Bersama ini disampaikan Surat Pertanggung Jawaban ( SPJ ) Bendahara Penerimaan Puskesmas
Cipeundeuy Kabupaten Lebak.
Bulan : JANUARI 2022

Jumlah : Rp 79,625,677
Dengan Huruf : Enam Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Enam Ribu Seratus Enam Puluh Enam Rupiah
Terdiri Atas
U R A I A N JUMLAH
A. UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY Rp. 79,625,677.00
I. PELAYANAN RAWAT JALAN Rp. 1,615,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 1,215,000.00
b. Pengujian/Pemeriksaan Kesehatan Rp. 150,000.00
c. Pra Upaya Kesehatan Rp. -
d. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 250,000.00
e. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. -
f Tindakan Medik Operatif Rp. -
g. Pelayanan Pengobatan Tradisional Komplementer Rp. -
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Rp. 65,000.00
III. PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT Rp. 595,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 30,000.00
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 15,000.00
c. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. 550,000.00
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
IV. PELAYANAN RAWAT INAP Rp. 700,000.00
a. Pelayanan Rawat Inap Rp. -
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. -
c. Pelayanan Pemakaian Elektromedik Rp. -
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
e. Pelayanan Persalinan dan Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Rp. 700,000.00
V. PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS Rp. 1,703,000.00
a. Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Medik Rp. 1,703,000.00
VI. PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH Rp. -
B. PENDAPATAN JKN/BLUD Rp. 74,947,677.00

I Pendapatan Kapitasi /BLUD Rp. 70,723,995.00
II Pendapatan Bunga /BLUD Rp. 56,832.00
III Pendapatan Non Kapitasi /BLUD Rp. 4,166,850.00
C PENERIMAAN PEMBIAYAAN (SILPA 2022) Rp.
Rp. 79,625,677.00
Cipeundeuy, 28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Cipeundeuy
M.Arifudin.S.Sos.M.Kes
NIP. 196709191988031007
SETORAN RETRIBUSI
Tanggal : 3 Januari 2022

NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF JML. KUNJUNGAN
I.1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan
A. PEMERIKSAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksaan kesehatan umum dan pengobatan dasar
1 7,500 19
rawat jalan
1 Keterangan Sehat 10,000 3
2 Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji Tahap I 10,000
Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji Tahap II 20,000
3 Visum hidup/pemeriksaan luar (medico legal) 10,000
C. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1 Pelayanan Kesehatan Mata :
c. Tes Buta Warna 5,000
2 Pelayanan Kesehatan THT
3 Pelayanan Keluarga Berencana :
f. Suntik KB 10,000 2
4 Kesehatan Ibu dan Anak
a. Pemeriksaan ANC sesuai standar (per
50,000
kunjungan)
b. Pemeriksaan PNC sesuai standar (per
5,000
kunjungan)
c. Pasang/lepas vagina tampon 10,000
5 Pelayanan Kesehatan Anak :
a. Tindik 15,000
D TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT
1 Pemeriksaan IVA 10,000
2 Terapi Cryo 25,000
E TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1 Circumsisi 25,000
2 Incisi Abses 10,000
3 Ekstirpasi Mata Ikan 15,000
4 Ekstirpasi Lipoma 15,000
5 Ekstraksi Kuku 10,000
6 Incisi Hordeolum 10,000
I.2. Tarif Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pemeriksaan Gigi Umum 3,000
2 Tambal Gigi 4,000
3 Cabut Gigi 20,000
4 Pembersihan Karang Gigi/Scalling per Regio 5,000
5 Incisi Abses Intra/Ekstra Oral 5,000
6 Open Boor 10,000
7 Pulp Capping 5,000
I.3. Tarif Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat
A. PEMERIKSAN KESEHATAN/KONSULTASI
1 Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 5,000
2 Observasi sampai dengan 6 jam (maksimal) 10,000
1 Perawatan Luka Luar :
a. Rawat Luka Tanpa Jahitan 7,500
b. Rawat Luka Gangren/komplikasi 10,000
2 Perawatan Luka Bakar 10,000
3 Hecting (Jahit Luka) :
a. 1 – 3 jahitan 15,000
b. Selebihnya tiap simpul 5,000
c. Angkat/lepas jahitan 10,000
4 Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 10,000
5 Pelayanan Kateter :
6 Pemasangan Infus :
a. Infus pertama 15,000
b. Selebihnya tiap flacon 7,500
7 Injeksi (im, sc, ic) sudah termasuk spuit 5,000
8 Pemasangan Spalk/Bidai 10,000
9 Pemasangan Ransel Verban 10,000
11 Venaseksi 10,000
C TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT
1 Pemeriksaan EKG 25,000
3. Pemeriksaan USG 50,000
D PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
a. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000
I.4. Tarif Pelayanan Perawatan
1 Perawatan Luka Luar :
a. Rawat Luka 7,500
b. Rawat Luka Gangren/komplikasi 10,000
2 Perawatan Luka Bakar 10,000
3 Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 10,000
4 Pelayanan Kateter :
5 Pemasangan Infus :
a. Infus pertama 15,000
b. Selebihnya tiap flacon 7,500
6 Injeksi (im, sc, ic) sudah termasuk spuit 5,000
C PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK
1 Pemeriksaan EKG 25,000
4 Pelayanan Pemakaian boks inkubator 20,000
D PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
a. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN
E
KESEHATAN BAYI DAN ANAK
1 Pertolongan Persalinan Normal oleh Bidan 500,000
Pertolongan Persalinan Normal oleh Dokter 600,000

Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar di Puskesmas PONED 700,000
I.5. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik di Puskesmas

A PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK
1 Hematologi :
a. Darah rutin 3,000
b. Darah lengkap 10,000
c. Golongan darah 10,000
d. Hemoglobin 5,000
e. Malaria 5,000
f. Filaria 5,000
2 Kimia darah
a. Protein 10,000
b. Albumin 10,000
c. Globulin 10,000
d. Bilirubin total 10,000
e. Bilirubin direct/indirect 10,000
f. SGOT 10,000
g. SGPT 10,000
h. Ureum 10,000
i. Kreatinin 10,000
j. Asam urat 10,000
k. Kolesterol 10,000
m. HDL 10,000
n. LDL 10,000
o. Gula darah 10,000
p. HbA1c 50,000
3 Urinalisa
a. Urin rutin/lengkap 3,000
b. PP test/tes kehamilan 5,000
4 Imunoserologi
a. Widal 15,000
b. HbsAg 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000
5 Mikrobiologi
b. Pewarnaan Gram 10,000
I.6. Tarif Pelayanan Ambulance dan Pengantaran Jenazah
A Jarak terdekat minimal 6 km 50,000
B Per kilo meter (bila > 6 km) 7.500/km
JUMLAH
JUMLAH
142,500
57,000 8
30,000 15,000 2
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000 10000 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
192,500

Pembayaran Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cipeundeuy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembayaran Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cipeundeuy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

a) Bendahara Penerimaan : Koyah Am.d Keb

2. Konsultasi Gizi 5,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000

C. PRA UPAYA KESEHATAN

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Pelayanan Kesehatan THT :

3. Pelayanan Keluarga Berencana :

4. Kesehatan Ibu dan Anak :

5. Pelayanan Kesehatan Anak :

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar

3. Hecting (Jahit Luka) :

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN

PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI

PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI

I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 31-Jan-23

iga Puluh Enam Ribu Rupiah

ping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping

Bendahara Penerimaan Pembantu

Koyah am.d Keb

a) Bendahara Penerimaan : Koyah Am.d Keb

2. Konsultasi Gizi 5,000

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan 10,000 -

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000

C. PRA UPAYA KESEHATAN

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Pelayanan Kesehatan THT :

3. Pelayanan Keluarga Berencana :

4. Kesehatan Ibu dan Anak :

5. Pelayanan Kesehatan Anak :

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar

3. Hecting (Jahit Luka) :

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar