TARIF RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

SESUAI DENGAN PERDA KOTA MATARAM

(TANGGAL 8 DESEMBER 2011, NOMOR 14 TAHUN 2011)

Bahan Medis
Jasa
No Jenis Pelayanan Habis Pakai Investasi Jumlah
Pelayanan
(BMHP)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
I RAWAT JALAN
Klinik umum (Paket)
a. Puskesmas 2.250 1.250 1.500 5.000
b. UGD Puskesmas 6.750 3.750 4.500 15.000
c. Puskesmas Pembantu 1.350 750 900 3.000
d. Puskesmas Keliling 1.350 750 900 3.000
e. Poskesdes 1.350 750 900 3.000
II PEMERIKSAAN
PENUNJANG/DIAGNOSTIK
A. Laboratorium Puskesmas
1. Pemeriksaan Darah lengkap 5.400 3.000 3.600 12.000
2. Hb 1.800 1.000 1.200 4.000
3. Trombosit 1.800 1.000 1.200 4.000
4. PCV (hematokrit) 1.800 1.000 1.200 4.000
5. Malaria 1.350 750 900 3.000
6. Feces lengkap 2.250 1.250 1.500 5.000
7. Urine lengkap 3.375 1.875 1.500 7.500
8. Tes Kehamilan 2.250 1.250 1.500 5.000
9. Microbiologi
-Sputum (1 kali) 2.250 1.250 1.500 5.000
-Duh tubuh 2.250 1.250 1.500 5.000
10. Imunologi
-Widal test 6.750 3.750 4.500 15.000
-HBs Ag 6.750 3.750 4.500 15.000
-HIV 6.750 3.750 4.500 15.000
-Gol. Darah 2.250 1.250 1.500 5.000
-VDRL 2.700 1.500 1.800 6.000
11. Kimia Klinik
-Gula Darah 6.750 3.750 4.500 15.000
-Colesterol total 9.000 5.000 6.000 20.000
-Uric acid 11.250 6.250 7.500 25.000
III TINDAKAN MEDIK DAN
TERAPI
Tindakan Medik Kecil
1. Rawat Luka 2.250 1.250 1.500 5.000
2. Insis Abses 4.500 2.500 3.000 10.000
3. Sirkumsisi/Khitan laki-laki 22.500 12.500 15.000 50.000
4. Tindakan Bedah Minor 22.500 12.500 15.000 50.000
(Lipoma,dll)
5. Tindik Telinga 4.500 2.500 3.000 10.000
 6. Tindakan Pemasangan Alat 22.500 12.500 15.000 50.000
Kontrasepsi Implant
7. Tindakan Pemasangan Alat 22.500 12.500 15.000 50.000
Kontrasepsi IUD
8. Tindakan Pencabutan Alat 22.500 12.500 15.000 50.000
Kontrasepsi
9. KB Suntik 6.750 3.750 4.500 15.000
10. Pembersihan Serumen 4.500 2.500 3.000 10.000
11. Pengeluaran benda asing 4.500 2.500 3.000 10.000
dari telinga, hidung, dan
mata
12. Penggunaan Oksigen 11.250 6.250 7.500 25.000/
hari
13. Penggunaan Kateter 4.500 2.500 3.000 10.000
Perawatan /Penambalan Gigi
1. Tumpatan gigi 2.250 1.250 1.500 5.000
sementara
2. Tumpatan permanen 4.500 2.500 3.000 10.000
ART
3. Pembersihan karang gigi 4.500 2.500 3.000 10.000
(per/rahang)
4. Insisi abses mukosa 6.750 3.750 4.500 15.000
5. Pencabutan gigi sulung 2.250 1.250 1.500 5.000
dengan kloretil
6. Pencabutan gigi sulung 4.500 2.500 3.000 10.000
dengan injeksi
7. Pencabutan gigi 6.750 3.750 4.500 15.000
permanen 1 akar dengan
injeksi
8. Pencabutan gigi 9.000 5.000 6.000 20.000
permanen lebih dari 1
akar dengan injeksi
IV PELAYANAN KESEHATAN
LAIN-LAIN
1. Pemeriksaan/pengujian 2.250 1.250 1.500 5.000
kesehatan
2. Pelayanan rujukan dengan 22.500 12.500 15.000 50.000
kendaraan Puskesmas
Keliling
3. Visum et repertum 11.250 6.250 7.500 25.000
(Sumber: perda kota mataram, tangga l 8 des 2011, nomor 14 tahun 2011)