RM.

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) NOMOR RM :

“SITTI KHADIJAH 1”
MUHAMMADIYAH CABANG MAKASSAR
NAMA : …………………..…………….L/P
ASESMEN PASIEN RAWAT INAP TGL.LAHIR : ……………………..…………...…
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI RUANG :……………………..…………...…

ASESMEN KEPERAWATAN
Tgl : Jam : Ruangan :
Agama : Pendidikan :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya …………………………………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………………………………………………………………

1. IDENTITAS : SUAMI

Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pangkat : Pangkat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Gol darah : Gol darah :
No. Telp :
Alamat :
2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit …………………………………………………………………..
 Pernah dirawat :  Tidak Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : …..................
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ……………………………..
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ………………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ……………....)
c. Ketergantungan terhadap zat tertentu:
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ……………………..
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………...
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………….
Reaksi : …………………………………………………………………………
f. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
□ Tidak □ Ya, Jenis: …………… Lama pemakaian : ………….. Keluhan : …………………………
g. Riwayat Pernikahan
 Status pernikahan :  Single  Menikah, ……. Kali  Bercerai  Janda / Duda
 Umur waktu , pertama kawin : ……….tahun, Kawin dgn suami 1: ……... tahun, ke 2,3,……. : …….. tahun
h. Riwayat Obstetri
Para (P) :……………………….Abortus (A) :………………………Persalinan terakhir tahun :………………
Jumlah anak hidup : ……………….Orang
 i. Riwayat Menstruasi
 Menarche umur : ……. tahun, Siklus : ……. hari,  Teratur  Tidak teratur, lama : …...… hari
 Volume ……………. cc/24 jam Keluhan saat haid :  Tidak  Ya ……………….………………
Dismhenorea  spotting Menorrhagia Metrorrhagia
 HPHT : ………………………………. Taksiran persalinan: …………………………………………………
j. Riwayat penyakit ginekologi :
 Tidak  Ya, ( Infertilitas,  Infeksi virus,  PMS,  Endometriosis,  Myoma,
 Polyp Cervix,  Kanker ,  Lainnya ………………………………………...............)
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit Sedang  Sakit Berat
b. Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Sopor Coma  Coma
c. GCS : E………………………..…..M………………………………..V……………………………………………………….
d. Tanda Vital : BB : ………….. kg TB :………… cm TD :……….. mmHg Nadi :……….. x/menit
P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
Mata : Anemis: Tidak Ada,Ikterus: Tidak Ada,Pupil : anisokor Isokor, diameter ......../........ mm,
Udem Palpebrae : Tidak Ada
THT : Tonsil:………………, Faring: ………………………, Lidah: ………Bibir:…………......……....................................
Leher : JVP: ………, Pembesaran Kelenjar Limfe: Tidak Ada, ....................Kaku kuduk : Tidak Ada
Payudara : ada benjolan tidak ada benjolan
Thoraks : Simetris Asimetris: ..................................................................................................................
Cor : S1/S2 ……………. Reguler Ireguler, Murmur ........................................................................
Lain-lain :...................................................................................................................... ...................................
Pulmo: Suara Nafas: ............................., Ronchi: Tidak Ada ...........................................................................
Wheezing : Tidak Ada, ........................................................................................................................

Abdomen : Distended : Tidak Ada, Meteorismus: Tidak Ada

Peristaltik : Normal Meningkat menurun Tidak ada, Asites: Tidak Ada
Nyeri Tekan: Tidak Ada, Lokasi: ...................................................................................................
Hepar : ....................................., Lien : ...................................................................... ....................................
Extremitas : Hangat Dingin Udem : Tidak Ada, ..............................................................
Lain-Lain: .................................................................................................................... ................................

5. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Anak Keadaan
Tgl/th Tempat Umur Jenis
No Penolong Penyulit Nifas anak
partus partus kehamilan persalinan
sekarang
JK BB PB

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : ..........................................
 c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan ….................................................................
d. Nilai-Nilai Kepercayaan Pasien/Keluarga :  Tidak Ada  Ada
 Tidak Mau dilakukan transfusi  Tidak mau pulang di hari tertentu
 Tidak Mau imunisasi  Tidak boleh menyusui (ASI)
 Tidak memakan daging/ikan yang bersisik  Lain-lain………………………………………………………………………
Memerlukan Pelayanan Kerohanian  Ya  Tidak
e. Kebutuhan Privasi Pasien : Tidak Ada  Ada
 keiinginan waktu/tempat khusus saat wawancara & Tindakan ……………………………………………………………….
 Kondisi Penyakit/pengobatan
 Tidak menerima kunjungan,sebutkan, jika ada…………………………………………………………………………………..
Tidak mau dirawat oleh petugas laki laki/perempuan ……………………………………………………………………………
 Transportasi  Lain-lain…………………………………………………………………………………………………………
7. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….

8. RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : ………………………………………………………………
9. STATUS FUNGSIONAL
Kognitif :  Orientasi penuh  Pelupa  Bingung
Motorik :
a. Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan sebgaian  Ketergantungan Total
b. Berjalan :  Tidak ada kesulitan  perlu bantuan  Sering jatuh  Kelumpuhan  Paralisis  Deformitas
 Hilang keseimbangan
c. Riwayat Patah tulang :  Tidak  Ya , Sebutkan…………………………………………………………………………………
d. Alat Bantu Jalan :  Walker  Tongkat  Kursi Roda  Tidak Menggunakan
e. Ekstremitas atas :  Tidak ada kesulitan  lemah
f. Eksterimtas Bawah :  TAK  Varises  Edema ………………Tidak Simetris  lain-lain
g. Kemampuan menggenggam :  Tidak Ada kesulitan  Ada,Sejak ……………………… Lain-lain
h. Kemampuan koordinasi :  Tidak ada kelainan  Ada. Masalah………………………………………………………………….
i. Kemampuan Gangguan Fungsi :  Ya (Konsul DPJP) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
 Tidak ( tidak perlu Konsul DPJP)
10. SKALA NYERI
 Tidak ada  ada, dengan skala nyeri  VAS/NRS  FLACSS Wong Baker
1. Provokatif (P), Penyebab Nyeri :  Trauma  Non Trauma  Penyayatan  Lainnya…………………………..
Menjalar :  Tidak  Ya, Ke………………………………………………………………….
2. Quality (Q) Kualitas nyeri :  Tumpul  Tajam  Panas/terbakar
 Faktor Pemicu/memperberat nyeri :……………………………………………………………………………………..
 Faktor Mengurangi Nyeri : …………………………………………………………………………………….

3. Regio ( R )

4. Scale (S) Skala Nyeri

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
unggu 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

5. Timing (T), kapan nyeri mulai dirasakan :  Mendadak  Bertahap

Frekuensi :  Jarang  Hilang Timbul  Terus menerus

Lama Nyeri :…………………………………………………………………………………………………………
6. Tanda lain yang menyertai :  Mual  Muntah  Konstipasi  Gelisah, dll…………
7. Tindak Lanjut :  Edukasi  Intervensi  Konsul Ke,…………………………….

Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

11. NUTRISI
Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang?  Tidak  Ya

Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis,  Tidak  Ya
2
lain-lain (sebutkan) ........................
3. Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan  Tidak  Ya

4. Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT < 30%  Tidak  Ya

Bila jawaban ya ≥ 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Gizi. Tgl: ……………………… Jam : …………………
 Untuk pasien dengan masalah Ginekologi / Onkologi :
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru  Stroke
 Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)

12. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

 nyeri Keselamatan pasien  tumbuh kembang  Nutrisi

 Pola Tidur  Suhu Tubuh  Perfusi jaringan  Eliminasi
 Mobilitas/aktifitas  Pengetahuan/komunikasi  Jalan Nafas  Konflik peran
 Integritas kulit  Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit
 infeksi  Pola Nafas  Lain-lain ……………………………………………………………….
Rencana Asuhan Keperawatan
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. …………………………………………………………………………………………………………………………........................
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal, …………… Jam …………..

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(....................................................)
Tanda Tangan Dan Nama Jelas