PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

RM.01
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURBOLINGGO
Jalan Nusantara Raya No. 4 KecamatanPurbolinggo, KodePos 34192
Email: purbolinggopuskesmas@gmail.com. Telp:081274161382
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITASPASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Kepala Keluarga : …………………………………...................…………………………………………………………………………
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………...……….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir
: ........................................................................................................................................................................
Agama : .......................................................................................................................................................................
.
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….............................
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT/ RW ………………………..
Lingkungan/ Dukuh …………………………….. Kelurahan/ Desa ……….………………………………….
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Purbolinggo untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan
kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan
yang saya jalani di Puskesmas Purbolinggo, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Purbolinggo untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Purbolinggo untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada
yang tersebut berikut ini : .....................……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Purbolinggo melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
 Purbolinggo, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Jenis Kelamin :L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 RM.03a

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sering digunakan : …………………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………....................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
 Ya, BB turun : bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
 1 – 5 kg (skor 1) obyektif data BB di KMS / pernyataan
 6 – 10 kg (skor 2) obyektif orang tua pasien)
 11 – 15 kg (skor 3) Atau
 > 15 kg (skor 4) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
ada nafsu makan? berikut ?
 Tidak (skor 0) - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Ya (skor 1) dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung
kanker/ lainnya ……………………… bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan
anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

6) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .........................................................................................................................................................
b. Thorax : .........................................................................................................................................................
c. Abdomen : .........................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …......................................................................................................................................................
e. Lainnya : …......................................................................................................................................................
 7) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 No Rekam Medik : RM.03b
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN Jenis Kelamin :L/P
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
No Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal kunjungan I : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :

Riw PTM pada diri sendiri Riw PTM pada keluarga

Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / tidak Tahu
Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu Penyakit jantung Ya / Tidak / tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / tidak Tahu Asma Ya / Tidak / tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / tidak Tahu
Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu Kolesterol tinggi Ya / Tidak / tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / tidak Tahu
Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu Thalassemia Ya / Tidak / tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / tidak Tahu

FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak
 RM.08

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURBOLINGGO
Jalan Nusantara Raya No. 4 KecamatanPurbolinggo, KodePos 34192
Email: purbolinggopuskesmas@gmail.com. Telp:081274161382

RM.04

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
 Occlusi : □ normal bite
□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURBOLINGGO
Jalan Nusantara Raya No. 4 KecamatanPurbolinggo, KodePos 34192
Email: purbolinggopuskesmas@gmail.com. Telp:081274161382

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama : RM.05a
Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL
Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat : Alamat : Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal Jam :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : …………………………………
Berapa kali : ………………………………… …………………………………………
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. Keluhan Lain :
- Nafsu Makan : □ baik □ kurang
RIWAYAT MENSTRUASI - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
HPHT : ………………………………………………………..
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPL ………………………………………………………….
- Oedema : □ umum □ pretibia
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit - Riwayat Penyakit Dahulu :
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Jantung □ Malaria
□ selama haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ sesudah haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
Fluor : □ Ya □ Tidak □ Lainnya :
Berapa lama : ……………… …………………………………………………..
Warna : …………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga :
Jumlah : banyak / sedikit □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Bau : ………………………… □ peny. Jantung □ Malaria
STATUS IMUNISASI □ peny. Liver □ Epilepsi
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ peny. Ginjal □ Psikosis
□ Lainnya :
…………………………………………………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 18 28
□kelainan tlg belakang□ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal 48 38
Bising Usus : □ normal □ abnormal 47 37
Pembesaran : □ normal □ abnormal
 Lainnya : …………………………………… 46 36
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Inferior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Kesimpulan :normal / abnormal
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis lanjut oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

…………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

…………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □lainnya :
………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

 Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG
RM.05b
PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
ibu hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat : Alamat : Alamat :
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
3
SUBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL R Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi TFU DJJ Lain2
R normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj.
TGL
Ke- Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT

3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
EDUKASI
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
Kontrol kembali tgl
 Kebersihan
1  Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl
 Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING

4 Kontrol kembali tgl

 Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
5 Kontrol kembali tgl
 Tanda kehamilan resiko tinggi
6 Kontrol kembali tgl
 Persalinan oleh tenaga terlatih
7 Kontrol kembali tgl
 KB setelah melahirkan
8 Kontrol kembali tgl
 …………………………………………….
9 Kontrol kembali tgl
 ……………………………………………..
10 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
LAYANAN
PEMBERI

Tgl Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
………
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURBOLINGGO
Jalan Nusantara Raya No. 4 KecamatanPurbolinggo, KodePos 34192
Email: purbolinggopuskesmas@gmail.com. Telp:081274161382

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
RM.06
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Imunisasi Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
BCG
Ke-3 Ke-7
Pentabio Ke-4 Ke-8
Polio
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar
B Motorik halus
C Gangguan
Bicara
D Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURBOLINGGO
Jalan Nusantara Raya No. 4 KecamatanPurbolinggo, KodePos 34192
Email: purbolinggopuskesmas@gmail.com. Telp:081274161382

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P RM.07
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ………………………………..Jam :………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 No Rekam Medik : RM.08a
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas ……………... %
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi
 RM.08b

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN KLINIS Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
Jenis Pasien : □ Trauma □ Non Trauma
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan : STATUS LOKALIS: (Jika Diperlukan)
Keadaan Umum :………………
Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit,
Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit
Kesadaran : ……………….
GCS : E …..M …..V.....

Kepala : pupil isokor/anisokor. d=………..

RCL…/…, RCTL …/…
Conj:…….., sklera……
Lain-lain:…………………………
Thorax : simetris/asimetis.
- Cor : …………………………..............
……………………………………
……………………………………

- Pulmo : ……………………………………
……………………………………
……………………………………

Abdomen : ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..

Extremitas : …………………………………….
…………………………………….
…………………………………….

STATUS NEUROLOGIS: (Jika Diperlukan)

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS MEDIS
1. CODE ICD X:
2. CODE ICD X:
3. CODE ICD X:

PLANNING:

TINDAK LANJUT
1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Dokter Ruang Tindakan, Perawat Ruang Tindakan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 No Rekam Medik : RM. 02
Nama Pasien :
PENGKAJIAN LANJUTAN/ MENDALAM PASIEN Jenis Kelamin :L/P
DENGAN NYERI Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS

1. Lokasi Nyeri (silahkan beri tanda pada gambar)

left right
left left right right

2. Skala Nyeri (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

Di Mana Nyeri Anda?

Di Mana
0 2 4 6 8 10
Tidak Ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Hebat Nyeri
Nyeri Ringan Ringan- Sedang Sangat
Sedang Hebat

3. Karakteristik Nyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan □ Menyebar

4. Durasi (lamanya waktu jika sering timbul)

□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4” □ >5”

5. Kondisi Bagaimana Nyeri Timbul

□ Bila Bergerak □ Tiba-Tiba □ Hilang Timbul □ Lainnya................

6. Histori/ Riwayat
a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri.....................
b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri? □ Sudah □ Belum
c. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari? □ Ya □ Tidak

Purbolinggo, ...............................

(Tanda Tangan dan Nama Terang)

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURBOLINGGO
Jalan Nusantara Raya No. 4 KecamatanPurbolinggo, KodePos 34192
Email: purbolinggopuskesmas@gmail.com. Telp:081274161382
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :L/P
LEMBAR KONSUL Tanggal Lahir :
Alamat :
Status
SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, TBaK (TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI
RECOMENDATION
TGL : JAM : TGL : JAM :

NAMA : TULIS LENGKAP

RUANG :
KELUHAN SAAT INI :
T ADVIS DOKTER
SITTUATION

DIAGNOSA :
HARI PERAWATAN : BACA ULANG
PEMERIKSAAN FISIK :
LABORATORIUM :
B ADVIS DOKTER
BACKGROUND

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN:

B

TULISKAN ANALISA HASIL

K
PENGKAJIAN: KONFIRMASI
ASSESMENT

SBAR TBaK
TGL : TGL :
JAM : JAM :
RECOMENDATION

RM. 09