Lembar Rekam Medis Pasien No.

Rekam Medis :

NAMA : NO SIK :
NAMA KK : NO KTP :
TANGGAL LAHIR : L P NO BPJS :
AGAMA : NO BPJS UMUM GRATIS
PEKERJAAN : TELP/HP :
ALAMAT KTP : RIWAYAT ALERGI OBAT :
ALAMAT TINGGAL :
Tanggal Pemeriksaan Subjektif Pemeriksaaan Objektif Diagnosis/Kode Tata Laksana
Diagnosis
Keluhan Utama : KU : /R Asuhan Keperawatan

GCS :

TTV
TD : mmHg RR : x/mnt
RPS :

N : x/mnt T : °C

Rujukan Internal :
 P. Umum
Antropometri ICD X :  P. Gigi
 KIA/KB/Imunisasi
BB : kg TB : cm
 Laboratorium
RPD : Paraf Petugas  Konsultasi Gizi
Pemeriksaan Fisik :  Klinik Sanitasi

Diagnosis
Rujukan External :
Keperawatan :

RPK :

ICD IX
(Kode CA) :
Pemeriksaan Penunjang :
Merokok : Ya/Tidak

Kebutuhan biologis, psikologis,

social, spiritual dan tata nilai

Tanggal Pemeriksaan Subjektif Pemeriksaaan Objektif Diagnosis/Kode Tata Laksana

Diagnosis
Keluhan Utama : KU : /R Asuhan Keperawatan

GCS :

TTV
TD : mmHg RR : x/mnt
RPS :

N : x/mnt T : °C

Rujukan Internal :
 P. Umum
Antropometri ICD X :  P. Gigi
 KIA/KB/Imunisasi
BB : kg TB : cm
 Laboratorium
RPD : Paraf Petugas  Konsultasi Gizi
Pemeriksaan Fisik : Jenis Edukasi  Klinik Sanitasi Paraf

Diagnosis Pasien
 Penjelasan Penyakit Rujukan External :
Keperawatan :
 Tindakan medis dan Komplikasi
 Cara Minum Obat dan ESO
 Anjuran di Rumah dan Tanda Bahaya
RPK :
Pemantauan Anastesi
Sebelum :
ICD IX Selama :
(Kode CA) : Sesudah
 Pemeriksaan Penunjang :
Merokok : Ya/Tidak

Kebutuhan biologis, psikologis,

social, spiritual dan tata nilai
Tanggal Pemeriksaan Subjektif Pemeriksaaan Objektif Diagnosis/Kode Tata Laksana