PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN KERINCI II
KECAMATAN PANGKALAN KERINCI
Jln. M. Yunus no. 71 Terusan Baru Kel. Pkl. Kerinci Barat
Kode Pos 28381 Telp : 085263507171 Email : pkmkerinci2@gmail.com

STATUS PASIEN VK
DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Pasien
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :

Tanggal Masuk :
Keluhan :
Diagnosa :

2. Anamnesa Kebidanan
HPHT :
Tafsiran Persalinan :
GPAH :
BB / TB / LILA :

3. Riwayat Pernikahan
Pernikahan Ke :
Usia saat menikah :
Lama Pernikahan :

4. Riwayat Persalinan yang Lalu

No Tgl. Usia Tempat Jenis Penolong JK / BB Penyulit Anak
Partus Kehamilan Persalinan Persalinan lahir Sekarang
1
2
3
4
5

5. Riwayat Kahamilan Sekarang

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada usia :
Masalah Hamil muda :
Masalah Hamil tua :
Pengobatan yang pernah diterima selama hamil ini :

6. Riwayat Penyakit / Operasi yang lalu :

7. Riwayat Masalah Reproduksi :

8. Riwayat Penyakit Keluarga yang Pernah Diderita :

9. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

KB yang pernah dipakai : Lamanya :
Komplikasi :

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Harian

Makan :
Minum :
BAK / BAB :
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Kesadaran :
Sikap Tubuh :
Tanda-tanda Vital : TD : HR: RR: S:

2. Inspeksi

3. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

4. Pemeriksaan Dalam (VT) :

5. Diagnosa :

6. Perencanaan :

Petugas Pengkajian

( )
 Catatan Perkembangan Persalinan Tanda Tangan
Tanggal / Jam
(SOAP) Petugas
Tanggal / Jam ADVICE DOKTER Tanda Tangan