RS DARURAT Nomor RM :

PENANGANAN COVID-19 Triage Gawat Darurat Tanggal Lahir : ………………………….

WISMA ATLET Jenis Kelamin :L / P
Isi, coret, dan lingkari pernyataan dengan benar RS Rujukan........................................................................(jika pasien rujukan)
Tanggal Masuk : ………………………….. Jam Masuk : ………………………
IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………… NIK : .……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………… No Telp : ..……………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama : …………………………………………………. Hubungan Dengan Pasien : ……………………………………
Alamat : …………………………………………………. No Telp : ………………………………….
KRITERIA TRIAGE COVID-19
Kriteria Hijau Kriteria Kuning Kriteria Merah Death On Arrival
Pemeriksaan
Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala Berat (DOA)
GCS 15 GCS 13-14 GCS 9-12 Tanda Kehidupan (-
Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Apatis )
Nyeri Persendian Denyut Nadi (-)
Normal RR 24-30 x/menit RR <16 atau >30 x/menit Reflex Cahaya
Pernafasan (-) EKG Asystole
RR 16-24 x/menit
Nadi Kuat Nadi Lemah Akral Dingin Sianosis
HR 60-80 x/menit HR 80-100 x/menit HR <60 atau >100 x/menit
Sirkulasi
TDS 100-120 mmHg TDS 120-160 mmHg TDS <100 atau >160 mmHg
TDD 70-80 mmHg TDD 80-90 mmHg TDD <70 atau >90 mmHg
Resiko Kontak Iya / Tidak
Dengan Iya / Tidak Iya / Tidak
Penderita
Usia > 60
Iya / Tidak Iya / Tidak Iya / Tidak
Tahun
Diabetus Mellitus Diabetus Mellitus Diabetus Mellitus
Hypertensi Hypertensi Hypertensi
Penyakit Lain Penyakit Jantung Penyakit Jantung Penyakit Jantung JAM DOA
(Komorbid) Paru Kronik Paru Kronik Paru Kronik ……………… WIB
Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis
Lainnya …………………. Lainnya …………………. Lainnya ………………….
Hidup Sendiri Iya / Tidak Iya / Tidak Iya / Tidak
Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
(DL, Ureum
Creatinin,
GDS, SGOT,
SPGT)
Hasil Rapid Positif / Negatif Positif / Negatif Positif / Negatif
Test Tgl Test: Tgl Test: Tgl Test:
Positif / Negatif Positif / Negatif Positif / Negatif
Hasil PCR Test
Tgl Test: Tgl Test: Tgl Test:
Thorax Photo Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
Kesimpulan PULANG RAWAT RUJUK MENINGGAL
Tanggal : ……………………………………… Petugas
Jam : ……………….
………………………………
RSDC/IGD/V/2020/001/00
 RS DARURAT Nomor RM :
PENANGANAN COVID-19 Pengkajian Gawat Darurat Tanggal Lahir : ………………………….
WISMA ATLET Jenis Kelamin :L / P
Isi, coret, dan lingkari Status masuk : OTG / ODP / PDP / Positif RS Rujukan : ……………………………..
pernyataan dengan Rapid test : Positif / Negatif Tgl: ……………. SWAB test : Positif / Negatif
benar Tgl: …………….
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : …………………………………………….
Umur......................................................Tahun
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………….
2. REKONSILIASI OBAT
Membawa Obat Sendiri Ya Tidak Waktu Kedatangan di Gawat Darurat
Obat-obatan yang dibawa:

3. PEMERIKSAAN
Keluhan Utama :

4. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini :

B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga :

C. Riwayat Alergi :

5. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

A. Tanda-tanda vital :
TD : …………………mmHg Suhu.....................................C
Nadi : ………………….x/mnt RR........................................x/mnt
BB : ………………….kg TB........................................cm
B. Kesadaran : a. CM b. Apatis c. Somnolent d. Soporus e. Coma
f. GCS g. ……………
6. DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL
A. Sosiologi : a. TAK b. Komunikasi c. Menarik Diri
B. Psikologi : a. TAK b. Gelisah d. Takut d. Sedih e. Rendah diri
f. Acuh g. Hyperaktif h. Marah i. Mudah Tersinggung
7. DIAGNOSA
A. ………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ………………………………………………………………………………………………………………………………
C. ………………………………………………………………………………………………………………………………
8. DATA PENUNJANG ( EKG, EEG, LAB, RAD, DAN LAIN-LAIN)
A. ………………………………………………….. D. …………………………………………………………
B. ………………………………………………….. F. ………………………………………………………….
C. ………………………………………………….. E. ………………………………………………………….
9. INSTRUKSI
A. ………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ………………………………………………………………………………………………………………………………
C. ………………………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, ……………………………..
Dokter,Penanggung Jawab Pelayanan Perawat,

……………………………………… …………………………
Jam: Jam

RSDC/IGD/V/2020/002/00
 RS DARURAT Nomor RM :
PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET Nama Pasien : ……………………………………..
Tgl. Lahir : …………………… L / P
Persetujuan Umum Tower Perawatan : ….… Lantai / Kamar : …………………..

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI,

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. Telp : …………………………………………………………………………………
Selaku pasien/wali hukum RS Darurat Penanganan Covid-19 Wisma Atlet dengan menyatakan persetujuan:
1. Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan
A. Saya menyetujui untuk perawatan di RS Darurat Penanganan Covid-19 Wisma Atlet sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray/radiologi, test darah, perawatan rutin, dan prosedur seperti cairan infus atau
suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
B. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur atau tindakan invasive
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
C. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa RS Darurat Penanganan Covid-19 Wisma Atlet atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
2. Hak dan Tanggung Jawab Pasien
A. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
B. Saya telah mendapat informasi tentang “Peraturan di RS Darurat Penanganan Covid-19 Wisma
Atlet” di RS Darurat Penanganan Covid-19 Wisma Atlet, antara lain:
1) Bersedia melaksanakan isolasi mandiri (antara lain: mandi, ganti baju, dan makan).
2) Komunikasi dengan dokter dan paramedis dilakukan melalui HP, termasuk melaporkan kondisi
kesehatan.
3) Memberikan informasi dengan jujur.
4) Dihubungi dan menghubungi petugas setiap saat jika diperlukan.
5) Dirujuk sesuai kebutuhan medis.
3. Informasi Rawat Inap
A. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Jika ada
angota keluarga atau teman, harus diminta untuk membawa pulang.
B. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS Darurat Penanganan
Covid-19 Wisma Atlet dan saya bersedia untuk mematuhinya.
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami poin-poin di
lembar Persetujuan Umum ini.

Jakarta, …………………..20…….

Saksi dari RS Darurat Penanganan Pasien/Keluarga Pasien,

Covid-19 Wisma Atlet,

………………………………… …………………………

RSDC/FO/V/2020/001/00
 RS DARURAT Nomor RM :
PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET Nama Pasien : ……………………………………..
Tgl. Lahir : …………………… L / P
Tower Perawatan : ….… Lantai / Kamar : …………………..
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
DPJP :

Tgl & Pukul SOAP Paraf

RSDC/KEP/V/2020/001/00
RS DARURAT PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET
Nomor RM:
Nama Pasien : ……………………………………..
Tgl. Lahir: ……………………L/P
Tower Perawatan: ….…Lantai / Kamar : …………………..
Surveilans

FORMULIR SURVEILANS CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

RUMAH SAKIT DARURAT PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : …………………………………………………..
Umur..........................................................Tahun
No. HP : ……………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Tanggal Onset : Tanggal ……………… Bulan ……………………. Tahun …………………….

3. Keluhan Utama :

4. Kriteria :
Orang Tanpa Gejala (OTG) Kasus Probabel
Orang Dalam Pemantauan (ODP) Kasus Konfirmasi
Pasien Dalam Pemantauan (PDP)

5. Informasi Pemeriksaan Penunjang yang sudah Dilakukan Sebelumnya

Tgl : Hasil : Negatif / Positif
Rapid Test
Tgl : Hasil : Negatif / Positif
Tgl : Hasil : Negatif / Positif
RT-PCR Tgl : Hasil : Negatif / Positif
Tgl : Hasil : Negatif / Positif

Jakarta, ………………………….
Dokter

…………………………………..

RSDC/SUR/V/2020/001/00
 RUMAH SAKIT DARURAT PENANGGULANGAN COVID-
19 WISMA ATLET
DAFTAR PEMBERIAN OBAT
Nama Pasien : Dokter :
No. RM : Diagnosa :
Tgl Lahir : Ruangan :
Jenis kelamin : L / P Riwayat Alergi obat : Tidak/Ya,Nama Obat =
NAMA OBAT Lama Paraf Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
No ORAL/TOPIKAL/SUPP/INHALASI Rute Dosis Dokter Jam Jam Jam Jam Jam
Pemberian
No.ID
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
No NAMA OBAT IV/IM/SC/IVFD
1
2
4
5
No OBAT HIGH ALERT
1
2

Nama/No.id Perawat 1

Nama/No.id Perawat 2

RAPID TEST :
RSDC/KEP/VII/2020/004/01 HASIL PCR :
 RS DARURAT Nomor RM :
PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET Nama Pasien : ……………………………………..
Tgl. Lahir : …………………… L / P
Resume Medis Tower Perawatan : ….… Lantai / Kamar : …………………..
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Alergi Obat :

Diagnosa Masuk : ……………………………………………………………………………….. ICD 10 : ……………………….

Diagnosa Keluar : 1. Diagnosa Utama : …………………………………………………. ICD 10 : ……………………….
2. Diagnosa Sekunder : …………………………………………………. ICD 10 : ……………………….
…………………………………………………. ICD 10 : ……………………….
Tindakan Medis :
1. ………………………………………………………………………………………….ICD 9 CM : ……………………
2. ………………………………………………………………………………………….ICD 9 CM : ……………………
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Dan Lain-Lain)
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………
Kondisi Pulang/Rujuk
Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kesadaran : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tanda Vital : Tekanan Darah ………………….. Suhu …………….Nadi……………..Frekuensi Napas……………………

Cara Keluar Pasien : Pulang Atas Persetujuan Dokter Atas Permintaan

Pasien Dirujuk Ke ………………………………….
Meninggal, pada …………………………… Lain-lain, misal……………………………..
Obat yang diberikan:
Keterangan
Nama Obat Jumlah Dosis dan Frekuensi Cara Pemberian
Selama Perawatan Saat Pulang

Edukasi dan Rencana Tindak Lanjut (bila diperlukan)

Jakarta, ………………………………….
Pasien / Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

………………………………………… …………………………………………

RSDC/RM/V/2020/001/00
 RUMAH SAKIT DARURAT
PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET
RT. 001 RW. 009 Kebon Kosong Kecamatan Kemayoran, Jakarta Pusat, DKI Jakarta 1630

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Dengan ini menerangkan bahwa pasien :

Nama : …………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………...
Tower Perawatan : ……………. Lantai / Nomor Kamar : …………………………………..
Terhitung sejak tanggal ………./…………./………….. sampai ………./…………./…………..
dilakukan perawatan dan isolasi di Rumah Sakit Darurat Penanganan Covid-19 Wisma Atlet
dengan keterangan :

Demikian agar surat ini dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Jakarta, …………………………….
Dokter

………………………………………

RSDC/KEP/V/2020/002/00
 RUMAH SAKIT DARURAT
PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET
RT. 001 RW. 009 Kebon Kosong Kecamatan Kemayoran, Jakarta Pusat, DKI Jakarta 10630

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Yth. dr. Sp. Rad

Di tempat

Dengan Hormat,
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan radiologi pada pasien berikut
Nama : ……………………………………………
Nomor RM : ……………………………………………
Tanggal Lahir / Usia : …………………………/.......................tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Asal Ruangan : ……………………………………………
Diagnosis : ……………………………………………
Dokter Pengirim : ……………………………………………
Permintaan Radiologi yang diminta : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Jakarta, …………………………..
Hormat kami,

……………………………………

RSDC/RAD/VII/2020/001/01
RUMAH SAKIT DARURAT WISMA ATLET RUMAH SAKIT DARURAT WISMA ATLET RUMAH SAKIT DARURAT WISMA ATLET

NO. RM : NO. RM: NO. RM:

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN: NAMA PASIEN:
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN: JENIS KELAMIN:
UMUR : UMUR: UMUR:
DOKTER PENGIRIM: DOKTER PENGIRIM:
DOKTER PENGIRIM :
R/ R/
R/

JAKARTA, 2020 JAKARTA, 2020 JAKARTA, 2020

RSDC/FARM/V/2020/001/00 RSDC/FARM/V/2020/001/00 RSDC/FARM/V/2020/001/00

RSDC/LAB/V/2020/001/00

RSDC/LAB/V/2020/001/00
 FORMULIR SUSPEK 2019-nCoV
PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI
DASAR
KESEHATAN BADAN LITBANG KESEHATAN
FORM 2019-nCoV hal 1 dari 2 hal *coret yang tidak perlu

A. IDENTITAS PENGIRIM SPESIMEN

Pengirim spesimen : Rumah sakit / Dinas Kesehatan*

Dinas Kesehatan :Kota Kab Prop

Rumah Sakit : Kota Kab Prop

Nama dokter penanggungjawab pasien:

No.Telepon/HP :

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No Rekam Medis :

Tanggal lahir / Usia : / / atau Usia: th Bulan

Jenis Kelamin : Pria / Wanita* | No Identitas (NIK KTP/SIM/PASSPORT):

Lama Perawatan: hari | Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca melahirkan? Ya / Tidak*

Alamat : Telepon :

Nama Kepala keluarga :

C. RIWAYAT PERAWATAN SUSPEK

Tanggal dirawat
Kunjungan pertama / / Rumah Sakit :

Kunjungan kedua / / Rumah Sakit :

Kunjungan ketiga / / Rumah Sakit :

D. TANDA & GEJALA E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal
Tanggal onset gejala ( Panas ) : / / X Ray Paru Ya / Tidak*

Gejala Klinis saat spesimen diambil Hasil :

Panas atau Riwayat
Panas > = 38C Ya / Tidak* Hitung lekosit Ya / Tidak*

Batuk Ya / Tidak* Jika Ya, lekosit /ul

Sakit Tengorokan Ya / Tidak* Limposit %

Sesak Napas Ya / Tidak* Trombosit /ul

Pilek Ya / Tidak* Menggunakan ventilator Ya / Tidak*

Lesu Ya / Tidak* Status kesehatan suspek saat

pengambilan spesimen
Sakit kepala Ya / Tidak*
Pulang / dirawat / meninggal*
Tanda pneumonia Ya / Tidak*
Swab Ke Berapa :
Diare Ya / Tidak*
Hasil Swab Terakhir :
Mual/Muntah Ya / Tidak* Tanggal Swab terakhir :

LANTAI PERAWATAN (diisi perawat) LAB RUJUKAN (diisi petugas) KODE VTM (diisi petugas)

Page 1 of 2
FORM 2019-nCoV hal 2 dari 2 hal
F. PENGAMBILAN SAMPEL Tanggal Jam
Serum / serologis Ya / Tidak* Tanggal diambil / /

Usap nasofaring Ya / Tidak* Tanggal diambil / /

Usap orofaring Ya / Tidak* Tanggal diambil / /

Sputum Ya / Tidak* Tanggal diambil / /

Lainnya (sebutkan) Tanggal diambil / /

G. RIWAYAT KONTAK / PAPARAN

1. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien melakukan perjalanan ke luar negeri? Ya / Tidak*
Jika Ya, sebutkan
No. Negara Kota
1.
2.

2. Dalam 14 hari sebelum sakit apakah pasien kontak dengan orang yang Ya / Tidak*
sakit saluran pernapasan seperti (demam, batuk atau pneumonia)
Jika Ya
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak terakhir

3. Apa orang tsb tersangka / terinfeksi 2019-nCoV Ya / Tidak*

(pneumonia berat) ?

4. Apa ada anggota keluarga suspek yg sakitnya sama ? Ya / Tidak*

5. Dalam 14 hari sebelum sakitapakah suspek Ya / Tidak*

mengunjungi pasar hewan hidup?

Penyakit Komorbid
Penyakit kardiovaskular / Hypertensi Ya / Tidak*
Diabetes Mellitus Ya / Tidak*
Liver Ya / Tidak*
Kronik Neurologi atau Neuromuskular Ya / Tidak*
Immunodefisiensi / HIV Ya / Tidak*
Penyakit Paru Kronik Ya / Tidak*
Penyakit Ginjal Ya / Tidak*

Menyetujui, Menyetujui,

Koordinator Swab* DPJP/ Dokter Jaga*

No ID: No ID:

*pilih salah satu saja

Page 2 of 2