Kehamilan ektopik terganggu

Pembimbing : dr. John Abbas Kaput Sp.OG

Oleh : Ery Prayudi

 PENDAHULUAN
• Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
merupakan kehamilan ektopik yang disertai
dengan gejala akut abdomen
• Kehamilan ektopik terganggu merupakan
salah satu penyebab utama mortalitas ibu,
khususnya pada trimester pertama.
 TINJAUAN PUSTAKA
• DEFINISI  kehamilan di mana sel telur yang
dibuahi berimplantasi dan tumbuh tidak di
tempat yang normal, yakni dalam
endometrium kavum uteri.
• KET adalah keadaan di mana timbul gangguan
pada kehamilan tersebut sehingga terjadi
abortus maupun ruptur yang menyebabkan
penurunan keadaan umum pasien
 EPIDEMIOLOGI
 Di Indonesia, berdasarkan laporan dari Biro
Pusat Statistik Kesehatan diketahui bahwa
pada tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap
1.000 kehamilan menderita kehamilan
ektopik atau 0,02%.
 Di RSCM pada tahun 2007 terdapat 153
kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan,
atau 1 diantara 26 persalinan.
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
• Faktor-faktor mekanis yang mencegah atau
menghambat perjalanan ovum yang telah
dibuahi ke kavum uteri.
• Faktor-faktor fungsional yang memperlambat
perjalanan ovum yang telah dibuahi ke dalam
kavum uteri.
• Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba
terhadap ovum yang telah dibuahi
 PATOGENESIS
• Proses implantasi ovum yang dibuahi yang
terjadi di tuba pada dasarnya sama
dengan di kavum uteri
• Perkembangan telur selanjutnya
dipengaruhi oleh kurangnya vaskularisasi
dan biasanya telur mati secara dini dan
dengan mudah dapat diresorbsi total
• Karena pembentukan desidua di tuba
tidak sempurna, dengan mudah villi
korialis menembus endosalping dan
masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba
dengan merusak jaringan dan pembuluh
darah.
 KLASIFIKASI
 Kehamilan tuba, meliputi >95% yang terdiri atas :
pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars
fimbriae (17%) dan pars interstitialis (2%)
 Kehamilan ektopik lain (<5%) antara lain terjadi
di serviks uterus, ovarium, atau abdominal.
 Kehamilan intraligamenter
 Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan
ganda di mana satu janin berada di kavum uteri
sedangkan yang lain merupakan kehamilan
ektopik.
 Kehamilan ektopik bilateral.
 MANIFESTASI KLINIS
•Keluhan gastrointestinal
•Nyeri tekan abdomen dan pelvis
•Amenore
•Spotting atau perdarahan vaginal
•Perubahan Uterus
•Tekanan darah dan denyut nadi
•Hipovolemi
•Suhu tubuh
•Masa pelvis
•Hematokel pelvik
 DIAGNOSIS
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
• Haid biasanya terlambat untuk beberapa
waktu dan kadang-kadang terdapat gejala
subjektif kehamilan muda.
• Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu,
tenesmus, dapat dinyatakan.
• Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri
perut bagian bawah
• Pada perdarahan dalam rongga perut aktif
dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien
 DIAGNOSIS
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
• Haid biasanya terlambat untuk beberapa
waktu dan kadang-kadang terdapat gejala
subjektif kehamilan muda.
• Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu,
tenesmus, dapat dinyatakan.
• Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri
perut bagian bawah
• Pada perdarahan dalam rongga perut aktif
dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Ginekologi
• Tanda-tanda kehamilan muda.
• Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri
• Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan
adanya hematokel retrouterina
Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan β-hCG
• Pemeriksaan Hb dan jumlah sel darah merah
• Perhitungan leukosit
• Tes kehamilan
Pemeriksaan USG
• KET = sebuah struktur seperti cincin tebal, echogenik terletak diluar
uterus, dengan gestational sac yang mengandung fetal pole, yolk sac atau
keduanya.
 DIAGNOSIS
Kuldosintesis
• Pemeriksaan ini dilakukan dengan menusukkan jarum dengan lumen yang agak
besar di kavum Douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, serviks ditarik
ke atas dan keluar. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biarpun
sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglas
Kadar Progesteron
• Kadar progesterone serum yang kurang dari 5 ng/mL mempunyai sensivitas yang
tinggi adanya kehamilan yang abnormal, tetapi tidak sampai 100%
Laparoskopi
• menggunakan sonde transabdominal intraperitoneal yang dilengkapi dengan
cahaya untuk melihat organ-organ dalam panggul
Laparotomi
• diagnosis sering dipermudah dengan inspeksi langsung dan palpasi organ pelvis
yang dimungkinkan lewat laparotomi.
• Laparotomi dikerjakan bila penderita secara hemodinamik tidak stabil, dan
membutuhkan terapi definitif secepatnya
 DIAGNOSIS BANDING
 Infeksi Pelvis
 Abortus imminens atau insipiens
 Ruptur korpus luteum
 Torsi kista ovarium
 Appendisitis
 PENATALAKSANAAN
• Segera dibawa ke rumah sakit
• Transfusi darah dan pemberian cairan untuk
mengoreksi anemia dan hipovolemia.
• Operasi segera dilakukan setelah diagnosis
ditegakkan
Secara bedah;
• Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik
yang kita kenal sebagai salpingostomi dan
salpingotomi.
 PEMBEDAHAN RADIKAL
Dimana salpingektomi dilakukan, Salpingektomi
diindikasikan pada keadaan keadaan berikut ini.
 Kehamilan ektopik mengalami ruptur
(terganggu).
 Pasien tidak menginginkan fertilitas
pascaoperatif.
 Terjadi kegagalan sterilisasi
 Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi
tuba sebelumnya
 Pasien meminta dilakukan sterilisasi
 Perdarahan berlanjut pascasalpingotomi
 Kehamilan tuba berulang
 Kehamilan heterotopik
 Massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm
 Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi,
sebab salpingostomi dapat menyebabkan
jaringan parut dan penyempitan lumen pars
ismika yang sebenarnya sudah sempit.
 Komplikasi
• Angka kematian ibu yang disebabkan oleh
kehamilan ektopik terganggu turun sejalan
dengan ditegakkannya diagnosis dini dan
persediaan darah yang cukup.
• Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik
terganggu, mempunyai resiko 10% untuk
terjadinya KET berulang.
• Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu
terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari
sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih
10% mengalami kehamilan ektopik berulang
 STATUS PASIEN
Identitas Pasien
• Nama : Ny. L
• Umur : 22 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Kota Raya
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status perkawinan : Menikah
• Tanggal dirawat : 14 Maret 2019
• Keluhan Utama :
• Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut tembus belakang
yang dirasakan tiba-tiba sejak 3 hari yang lalu dan memberat
beberapa saat sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang
dirasakan terus menerus dan terasa sangat nyeri meskipun
perut hanya di disentuh. Pasien juga mengaku perutnya terasa
kembung disertai keluarnya darah (+) dari jalan lahir berupa
bercak berwarna merah kecoklatan.
• Pasien mengaku sudah tidak haid sejak 3 bulan terakhir, hari
pertama haid terakhir pasien tanggal 14 Desember 2018.
Mual (+), muntah (+) 6 kali, nyeri ulu hati (+), lemas (+), pusing
(+), dan sakit kepala (-). Buang air besar biasa dan buang air
kecil lancar.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian
bawah sebelah kiri. Nyeri sudah dirasakan ±
sejak 4 jam SMRS. Pasien mengatakan haid
terakhir tanggal 25 juni 2015. Keluhan nyeri
perut disertai dengan keluarnya flek putih
kecoklatan, dan tidak didapatkan adanya
gumpalan darah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Penyakit asma, hipertensi dan DM disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat penyakit asma, hipertensi dan DM disangkal.
Riwayat Pengobatan :
 Os tidak mengkonsumsi obat-obatan.
Riwayat Perkawinan :
 OS telah menikah 1x, dengan usia pernikahan terakhir
2 tahun.
Riwayat Haid :
• Menarche = usia 13 tahun
• Siklus menstruasi = teratur dengan siklus 28
hari
• Lama menstruasi = 4 hari
• HPHT : 14 Desember 2018
Riwayat Obstetri :
• G2P0A1
• Abortus pada tahun 2015 pada usia kehamilan
12 minggu, dan dilakukan tindakan kuretase di
Rumah Sakit Anuntaloko
Riwayat Kontrasepsi:
• Tidak pernah menggunakan KB
Riwayat Alergi :
• Alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Trauma :
• Tidak terdapat riwayat trauma atau jatuh
sebelumnya.
 Resume
• RESUME
Pasien G2P0A1 usia 23 tahun datang ke IGD RS Anuntaloko
dengan keluhan nyeri abdomen tembus belakang yang
dirasakan tiba-tiba sejak 3 hari yang lalu dan memberat
beberapa saat sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan
terus menerus dan terasa sangat nyeri meskipun perut hanya
disentuh. Pasien juga mengaku perutnya terasa kembung disertai
pelepasan darah (+) dari jalan lahir berupa bercak berwarna
merah kecoklatan. Pasien mengaku sudah tidak haid sejak 3
bulan terakhir, hari pertama haid terakhir pasien tanggal 14
Desember 2018. Nausea (+), vomiting (+) 6 kali, nyeri
epigastrium (+), lemas (+), vertigo (+). Defekasi biasa dan miksi
lancar.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum : lemah,
kesadaran compos mentis, GCS : E4V5M6, Tanda vital TD : 90/50
mmHg, nadi : 114x/menit, pernafasan : 32x/menit, suhu : 36,2oC
axilla, VAS 8, konjungtiva anemis (+/+), abdomen tampak
distensi (+), didapatkan nyeri tekan seluruh kuadran abdomen
(+), akral dingin pada ekstremitas atas dan bawah (+/+). Pada
pemeriksaan obstetrik didapatkan nyeri goyang portio (+).
Pemeriksaan laboratorium didapatkan RBC 2,77 x 106/mm3,
hemoglobin 7,8 g/dl, hematokrit 24,6%, PLT 320 x 103/mm3,
leukosit 12,79 mm3, HCG Test : (+), USG : USG kesan sugestif
kehamilan ektopik terganggu.
Diagnosa Kerja
• G2P0A1 gravid 10-11 minggu + Kehamilan
Ektopik Terganggu
• PENATALAKSANAAN
• Pemasangan O2 4 liter/menit
• IVFD RL guyur
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
• Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/iv
• Inj. Ceftriaxone 1gr/iv
• Drips metronidazole 500mg/iv
• Transfusi PRC 1 labu
 Laporan Operasi (15-3-2019)
• Laporan operasi :
• Pasien baring dengan posisi supine dimeja operasi dibawah pengaruh
general anesthesia
• Desinfeksi dan draphing procedure dengan kasa steril dan betadine, pasang
dook steril
• Insisi abdomen dengan metode pfannenstiel, lapisan demi lapisan
• Buka peritoneum tampak darah segar bercampur stosel, tampak
perdarahan berasal dari lumen organ fimbriae dextra, curiga abortus tuba
• Dilakukan salphingektomi dextra
• Identifikasi tuba sinistra, tampak normal
• Cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9%
• Jahit peritoneum dengan benang Demersorb 1, kontrol perdarahan
• Jahit fascia dengan chromic 2/0 otot, kontrol perdarahan
• Jahit subkutis dengan chromic 2/0 otot, kontrol perdarahan
• Jahit kutis secara subcutikuler chromic 2/0 kulit, kontrol perdarahan
• Bersihkan lapangan operasi, tutup luka dengan kasa betadine
• Operasi selesai
 Dokumentasi operasi

Instruksi post operasi :

• IVFD RL 28 tpm
• Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/iv
• Drips metronidazole 500 mg/8 jam/iv
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
• Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
• Inj. Asam Traknesamat 500 mg/8 jam/iv
• Cek HB 2 jam post OP
• transfusi PRC 2 labu
 Follow up
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT PENATALAKSANAAN
15/3/2019 S : Nyeri pada daerah bekas operasi (+), nyeri ulu hati P:
(PH+2, (+) pusing (+) sakit kepala (+) demam (-), mual (-), IVFD RL 28 tpm
POH+1) muntah (-), Flatus (+), PPV (+) BAK perkateter, BAB (-) Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/iv
O : Keadaan Umum : Lemah Drips metronidazole 500 mg/8
TD 100/70 mmHg S : 36,6 C jam/iv
N 82x/menit P : 24x/menit Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
Lab post OP Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
RBC : 3.45 x 106/mm3 Inj. Asam Traknesamat 500
HGB : 9.4 g/dl mg/8 jam/iv
HCT : 30,1 % transfusi PRC 1 labu
PLT : 334 x 103/mm3
WBC : 13,28 x 103/mm3
A : P0A2 Post salpingektomi dextra H1 a/i KET
16/3/2019 S : Nyeri pada daerah bekas operasi(+), demam (-), P:
(PH+3, mual (-), muntah (-), pusing (+) sedikit, sakit kepala (-), IVFD RL 28 tpm
POH+2) PPV (+), BAK (+), BAB (-) Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/iv
O : Keadaan Umum : Lemah Drips metronidazole 500 mg/8
TD 100/60 mmHg S : 36,7 C jam/iv
N 78x/menit P : 28x/menit Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
A : P0A2 post salpingektomi dextra H2 a/i KET Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
Inj. Asam Traknesamat 500
mg/8 jam/iv
transfusi PRC 1 labu
 Follow up
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT PENATALAKSANAAN
17/3/2019 S : Nyeri pada daerah bekas operasi P:
(PH+4, POH+3) (+), demam(-), mual (-), muntah (-), IVFD RL 28 tpm
PPV (+), pusing (+) sedikit, BAK (+), BAB Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
(-) Drips metronidazole 500mg/8
O : Keadaan Umum : Baik jam/iv
TD 110/60 mmHg S : 36,6 C Inj.ranitidin 50mg/12 jam
N 80x/menit P : 24 x/menit Asam Mefenamat tab 3 x 500mg
A : P0A2 post salpingektomi dextra H3 SF tab 1 x 1
a/i KET Aff kateter
18/3/201 S : Nyeri pada daerah bekas operasi P:
(PH+5, POH+4) (+), demam(-), mual (-), muntah (-), Cefadroxil 3 x 500mg
PPV (+), pusing (-), BAK (+), BAB (+) Asam mefenamat 3 x 500mg
O : Keadaan Umum : Baik Tablet besi 1x1
TD 90/60 mmHg S : 36,8 C Aff infus
N 94x/menit P : 22 x/menit Boleh pulang
A : P1A1 post salpingektomi dextra H4
a/i KET
 Pembahasan
• Pasien ini didiagnosis dengan G2P0A1 gravid 10-11 minggu + kehamilan
ektopik terganggu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
• Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien masuk rumah sakit dengan
keluhan nyeri abdomen tembus belakang yang dirasakan tiba-tiba sejak 3
hari yang lalu dan memberat beberapa saat sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai pelepasan darah (+) dari jalan lahir berupa bercak
berwarna merah kehitaman. Pasien sudah tidak haid sejak 3 bulan
terakhir, Pasien juga mengaku keluhan tersebut disertai nausea, vommitus
sebanyak 6 kali, lemas, dan vertigo.
• Gejala yang dirasakan pasien sesuai dengan kepustakaan yaitu manifestasi
klinis kehamilan ektopik ditemukannya gejalan klasik trias gejala klinis
yaitu amenorea, nyeri abdomen dan perdarahan pervaginam.
 Pembahasan
• Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien lemah
dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah rendah yaitu 80/50
mmHg (hipotensi), nadi 114x/menit (takikardi), pernafasan : 32x/menit
(takipneu), suhu : 36,2oC axilla (hipotermi), VAS 8. Pada pemeriksaan
didapatkan konjungtiva anemis (+/+), bibir pucat (+), abdomen didapatkan
nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, abdomen distensi (+), akral dingin
pada ekstremitas atas dan bawah (+/+), pada pemeriksaan obstetrik
didapatkan nyeri goyang portio (+).
• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dikaitkan dengan teori, nyeri
hebat abdomen yang dirasakan tiba-tiba oleh pasien disebabkan karena
rupturnya kehamilan tuba. Ruptur kehamilan tuba menimbulkan
perdarahan ke dalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi.
Perdarahan kavum abdomen dalam jumlah yang banyak dapat
menyebabkan gangguan dalam sirkulasi dimana pada pasien tampak
lemah, pucat, konjungtiva anemis, hipotensi, takikardi, takipneu, dan
ekstremitas dingin yang menunjukkan tanda-tanda syok hipovolemik pada
pasien
 Pembahasan
• Pemeriksaan laboratorium didapatkan RBC 2,77 x 106/mm3,
hemoglobin 7,8 g/dl, hematokrit 24,6%, PLT 320 x 103/mm3,
leukosit 12,79 mm3, HCG Test : (+), USG : USG kesan sugestif
kehamilan ektopik terganggu.
• Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap menunjukkan
penurunan kadar hemoglobin darah yaitu 7,8 g/dl. Sesuai
dengan teori, terjadinya abortus atau ruptur kehamilan tuba
menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdomen yang
menyebabkan hilangnya darah dari peredaran darah
mengakibatkan penderita tampak anemis dan pada abdomen
terdapat timbunan darah. Pemeriksaan hemoglobin dan
hematokrit serial tiap satu jam menunjukkan penurunan
kadar hemoglobin akibat perdarahan. Derajat leukositosis
sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami
 Pembahasan
• Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikan bantuan O2 4 liter/menit,
IVFD RL diguyur, injeksi ketorolac 30 mg/8 jam/IV, injeksi ranitidin 50
mg/8jam/iv, injeksi cefotaxime 1 gr/iv, drips metronidazole 500 mg/iv,
transfusi PRC 1 labu, dan direncanakan laparatomi cito. Transfusi PRC
diberikan untuk mengganti kehilangan darah pada pasien.
• Diagnosis pasti pada pasien ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, dan diagnostik intraoperatif. Pada pasien
ditemukan ruptur tuba dextra saat dilakukan pembedahan laparotomi.
Saat itu diputuskan untuk mengambil tindakan salpingektomi dextra.
Berdasarkan teori, salpingektomi merupakan pilihan terutama bila terjadi
ruptur tuba dan mengurangi perdarahan. Laparotomi harus dilakukan
pada pasien yang mengalami ruptur dan dalam keadaan syok hipovolemik.
Jika tuba kontralateral sehat, maka tindakan yang dipilih adalah
salpingektomi, dimana seluruh tuba Fallopii, atau segmen yang
mengandung kehamilan ektopik diangkat.
Terima kasih