FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 18/11/15 Jam : 23:23 WIB No RM : ………………………………………….

Alasan Datang : Penyakit Trauma Nama : An.N

v

Cara Masuk : Sendiri Rujukan Tanggal Lahir : 18/10/13

Status Psikologis : Depresi Takut Jenis Kelamin : L/P

: Agresif Melukai diri sendiri

PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : 130 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit Suhu : 40,8 oC SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

A
Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten
Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E Suhu > 40oC atau < 36oC

VAS = 7 – 10 (berat)
Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC
VAS = 4 – 6 (sedang)
Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
 CATATAN : ……………………………………………………………
(………………………………………)

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 18/11/15 Jam : 23:23 WIB No RM : ………………………………………….

Nama : An. N
Keluhan Utama : Demam Kejang
Tanggal Lahir : 18/10/13
Anamnesa : …………………………………………………………..
PRIMARY SURVEY

Jenis Kelamin : L/P

…………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada,

………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien tidak pernah mengalami penyakit serius ataupun menular, hanya demam saja
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klein tidak pernah mengalami penyakit serius, menular ataupun penyakit turunan

Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-
lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea
Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 28 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
PRIMARY SURVEY
Tekanan Darah : ........./.......... mmHg Nadi : Teraba ............ x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar
Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E ............. V ................ M ................... Total : ……………
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm
4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset :
……………………………………………………………………………………………………………
Provokatif/Paliatif :
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas :
……………………………………………………………………………………………………………
Regio/Radiation :
……………………………………………………………………………………………………………
Scale/Severity :
……………………………………………………………………………………………………………
Time :
……………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... Tidak

 Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : ......................... oC Suhu Rectal : ...................... oC
Berat Badan : ................ kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG :
……………………………………………………………………………………………………………………..
GDA :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium (tanggal: )
SECONDARY SURVEY

Item Hasil Nilai Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi

Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bersih, tidak ada ketombe ...........
………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
Dada : Pergerakan dinding dada simetris
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………

Perut :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas : (atas) .
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………….………………………..............
(bawah)
…………………………………………………………………………………………………………………………….....…………
……………………………………………………………………………………………………………………………….............
Genitalia : .
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : ……………………………………………………………..
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

RL 20 TPM

Pamol 0,5 ml

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

1. Ds : - Kejang -> Ketidakefektifan

terjadi bersihan jalan
Do : wajah tampak kebiruan,
kerusakn sel nafas.
klien tampak gelisah, gerakan
otak -> gerakan
mulut tidak terkontrol, lidah
mulut dan lidah
tergigit.
tidak terkontrol
 ->
ketidakefektifa
n bersihan jalan
nafas

2. Ds : - Kejang -> Pola nafas tidak

terjadi efektif
Do : Hipoksia, RR : 28 x/menit
kerusakan sel
otak ->
kelemahan
muskulo
skeletal -> pola
nafas tidak
efektif

3. Ds : - Infeksi bakteri,
virus dan Hipertermi
Do : Pasien tampak berkeringat,
parasit ->
pasien tampak lemah dan suhu
infeksi
tubuh meningkat T : 40,80c,
inflamasi ->
pasien kejang
memasang
hipotalamus ->
hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan gerakan mulut dan lidah tidak
terkontrol ditandai dengan wajah tampak keniruan, klien tampak gelisah, gerakan mulut tidak
terkontrol dan lidah tergigit.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan degan kelemahan muskulo skletal ditandai dengan
hipoksia dan RR : 28/menit.
3. Hipertensi berhubungan dengan reaksi inflamasi ditandai dengan pasien tampak lemas dan
kepanasan. Suhu tubuh meningkat T: 40,8 0c, pasien kejang

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NOC INTERVENSI RASIONAL
DX

1. Bersihkan jalan nafas tidsk 1. Berikan klien

1.. efektif berhubungan dengan : oksigen 2 lt/menit

- Infeksi disfungsi 2. Anjurkan klien untuk

neuromuskular, istirahat
hiperplasia dinding
3. Memonitor respirasi
bronkus, alergi jalan
dan status oksigen
nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas,

DS :

- Dispneu

DO :

- Penurunan suara nafas

- Ortopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

2. Pola Nafas Tidak Efektif 1. Posisikan pasien

untuk
Bedrhubungan dengan :
memaksimalkan
- Kelemahan otot ventilasi
pernafasan
2. Monitor respirasi
- Hiperventilasi dan status O2

- Penurunan 3. Observasi adanya

energi/kelelahan tanda-tanda
 - Perusakan/pelemahan hipoventilasi
muskulo-skeletal
4. Monitor pola nafas
- Kelemhipoventilasi
sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi
Neuromuskuler

DS :

- Dyspnea

- Nafas pendek

DO :

- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran
uadara /menit

- Menggunakan otot
pernafasan tambahan

- Respirasi : ,11-24
x/menit

3. Hipertemia 1. Monitor suhu

sesering mungin
Berhubungan dengan :
2. Monitor suhu dan
- Penyakit/trauma
warna kulit
- Peningkatan
3. Monitor tekanan
metabolisme
darah dan RR
 - Aktivitas yang berlebih 4. Selimuti pasien

- dehidrasi 5. Berikan cairan

intravena
DS/DO :
6. Kompres pasien
- Kenaikan suhu tubuh
pada lipat paha dan
diatas rentang normal
aksila
- Serangan atau konvulsi
7. Kolaborasi dengan
(kejang)
dokter untuk
- Kulit kemerahan pemberian obat-
obatan
- Pertambahan RR

- Takikardia

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

18/11/15 1. Memberikan terapi o2 S:-

melalui nasal canule
09 : 15 O : klien tampak tidak sesak lagi
sebanyak 2 lt
RR : 20x/menit
2. Memonitor respirasi klien
A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

18/11/15 1. Memonitor pola nafas S : klien mengatakan tidak sesak

lagi
09 : 25 2. Memaksimalkan ventilasi
dengan duduk semi fowler O : RR 20 x/menit, tidak tampak
hiperventilasi

A : masalah teratasi

P : intervemsi dihentikan

18/11/15 1. Memberikan terapi obat S :kien mengatakan tidak panas

pamol supositoria lagi
09 : 30 2. Memberikan terapi indus O : suhu 36,80c, klein tampak
RL 20 TPM tidak rewel lagi

3. Mengompres pada lipatan A : masalah teratasi

paha dan aksila
P : intervemsi dihentikan

EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

18/11/15 1. S:-

O : klien tampak tidaks esak lagi, RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

18/1115 2. S : klien mengatakan tidak sesak lagi

O : RR 20 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

18/11/15 3. S : klien mengatakan tidak panas lagi

O : suhu 36,80c

Klien tampak tidak rewel lagi

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan