FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency NursingDepartment |STIKesMuhammadiyahGombong

No RM :0220xxxx
Tanggal : 16 April 2020 Jam 08.00WIB
Nama :Tn. H
AlasanDatang: Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 50 tahun
Cara Masuk: Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin: Laki-laki
Status Psikologis: Depresi Takut
Agresif Melukai diri
sendiri
PRE-HOSPITAL(jika ada)

Keadaan Pre Hospital :AVPU :…………………………… TD:110/70 mmHg Nadi : 92 x/menit

Pernafasan: 29 x/menit Suhu :36oC SpO2: 83 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat: Dobutamine,
Dexsa
Lainnya:

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2> 94%
SpO2< 80% SpO280–94%
B RR>30x/m atau<14x/m RR26–30x/m
RR14 –26x/m

C Nadi>130x/m
TD Sistolik<80 mmHg
Nadi121–130x/m
TD Sistolik80–90 mmHg
Nadi60 –120x/m
TD Sistolik>90 mmHg

D GCS ≤8 GCS9 –13 GCS 14–15

Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu36,5 –37,5oC

Suhu> 40oC atau<36oC
E VAS =7–10(berat)
VAS =4–6 (sedang)
EKG:resiko tinggi
VAS =1–3 (ringan)
EKG:resiko rendah-normal
EKG:mengancam nyawa

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM(Meninggal)
PetugasTriase
CATATAN: ………………………………………………………………
EMERGENCYDEPARTMENT|
ProgramProfesiNers
……………………………………………………………… (………………………………………)

EMERGENCYDEPARTMENT|
ProgramProfesiNers
 FORMPENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT(Resume) Emergency NursingDepartment |
STIKesMuhammadiyahGombong

NoRM :0220xxxx
Tanggal :16 April 2020 Jam 08.00WIB
Nama :Tn. H
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Tanggal Lahir :50 tahun
Anamnesa: Satu jam sebelum masuk RS, pasien
mengeluh sakit kepala, sesak nafas, muntah 3 kali Jenis Kelamin :Laki-laki
dengan produksi cairan berwarna kuning. Hasil
pengkajian didapatkan GCS E2M3V1, tidak mampu
bernapas spontan secara adekuat, TD 150/100 mmHg,
N 122 x/menit, RR 30 x/menit, suhu 37oC.

Riwayat Alergi: Tidak ada Ada,

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat pengobatan OAT (TB paru) yang pertama selama 6 bulan
P R IMA R Y S U R V E Y

dinyatakan sembuh dan yang kedua 9 bulan juga dinyatakan sembuh. Pasien memiliki kebiasaan merokok
sebelum sakit
Riwayat Penyakit Keluarga: keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan

Airways
Paten Tidak Paten (Snoring Gargling Stridor Benda Asing) Lain-lain.............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 30 x/menit

Circulation
Akral: Hangat Dingin Pucat: Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2detik >2detik

Tekanan Darah: 70/50mmHg Nadi: Teraba122x/m Tidak Teraba

Perdarahan: Ya ..................cc Lokasi Perdarahan:...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit: Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar :..............% Grade:............... ProduksiUrine: ..................cc
Resiko Dekubitus: Tidak Ya,lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
 Disability
Tingkat Kesadaran: ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS :E2V4M3 Total: 9
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
P R IMA R Y S U R V E Y

Respon Cahaya: + -

Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan

Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset :
Provokatif/Paliatif:… :
……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : ………
Regio/Radiation : ……………………………………………………………………………
Scale/Severity : ………………………………………………………………………………………
Time : ………………………………………………………………………
Apakah ada nyeri: Ya, skor nyeri NRS : ... Tidak Lokasi Nyeri:
VAS :

NRS :

VAS :
Luka : Ya,Lokasi ............dada kanan....... Tidak
Resiko Dekubitus: Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
Fahrenheit
Suhu Axila: 37 oC Suhu Rectal :......................oC Berat
Badan:................kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG :……………………………………………………………………………………………………………………..
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : 20 April 2020.
Laboratorium (tanggal:
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil NilaiNormal Interpretasi

djjtttreah 13-17.3 Tidak normal SGPT 10 u/l 16-63 Tidak normal

Hemat 22aettttttt 40-52 Tidak normal Ureum 13,2 14.98-38.52 Tidak normal
Leukh 17.00 3800-10600 Tidak normal GDS 122 <-200 Normal
Eritrosit 2.6jt/mm2 4.40-5.90 Tidak normal
SGOT 17 u/l 15-37 Normal
SECONDARY SURVE
PEMERIKSAANFISIK
Kepala : Bentuk kepala mesocepal, rambut hitam sedikit beruban ,tidak
ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut kotor dan
berminyak.
Mata : Konjungtiva ananemis, pupil isokor, sklera anikterik
Hidung : Nafas cuping hidung
Leher : JVP 5±2 cm H2O, MAP, tidak nyeri tekan
ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada :Paru-paru
I: secret kental dan banyak berwarna putih di jalan nafas, bentuk
dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan, terpasang ventilator dengan
model SIMV
P:,tidak ada nyeri tekan
P: redup dikedua lapang paru
A: bunyi vesikuler menurun, volume tidal menurun 30%, ronkhi
dikedua paru
Jantung
I: Terlihat ictus cordis ICS V, tidak ada jejas ataupun lesi.
P:Teraba dilinea axilaris anterior sinistra setinggi ICS V Batas atas
pada ICS II linea midclavicularis sinistra, batas kananpada ICS
IV linea parasternal sinistra, batas kiri pada ICS V linea axilaris
anterior sinistra.
P: Suara jantung pekak dari ICS ke2 parasternal dekstra sampai
ICS ke 5 midclavicula sinistra.
A: suara reguler, Tidak ditemukan murmur atau gallop, 63 mmHg,
CVP 10-12 cm H2O,

Perut: I: Tidak ada jejas, perut tidak ascites.

A: Peristaltik usus 18 x / menit.
P: Tidak ada pembesaran hati, tidak terdapat nyeri tekan.
P: Suara timpani dibagian lambung.
Ekstremitas :(atas)kekuatan otot menurun, teraba hangat, tidak ada
edema
(bawah)kekuatan oto menurun, teraba hangat, tidak ada
edema
Genitalia :Tidak terpasang DC

PROGRAMTERAPI
Tanggal/Jam :20 April 2020
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 IVFD NaCl 0.9%+ 500cc/12 jam +240
Aminophilin mg/12 jam

2 Meropenem 3 x 1gr

3 Metilprednisolon 3 x 6.25 mg
ANALISADATA
4 Valsartan 1 x 160 mg

5 Omeprazole 2 x 40 mg
EMERGENCYDEPARTMENT|
6 Millos + NS 30 mgProgramProfesiNers
+ 30cc /12 jam
7 Amlodipin
 NO DATAFOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM
1 Ds: Kebutuhan oksigen Ketidakefektifan
Pasien mengalami penurunan yang meningkat bersihan jalan nafas
kesadaran

Do:
- Tidak mampu bernapas
spontan secara adekuat,
- Secret kental dan banyak
berwarna putih di jalan
nafas
- TD 150/100 mmHg, N 122
x/menit, RR 30 x/menit,
Suhu 37oC.
- Riwayat pengobatan OAT
(TB paru)
- GCS E2M3V1,
- Terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan,
- Terdapat ronkhi pada paru
kanan dan kiri,
- Terpasang ventilator
dengan model SIMV
- SpO2 86%,
- Tidal volume menurun 30%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d kebutuhan oksigen yang meningkat

INTERVENSIKEPERAWATAN
NODX NOC INTERVENSI RASIONAL
1. Setelah dilkukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas a. Untuk melihat adanya
selama 3x24 jam diharapkan jalsn nafas a. Monitor pola nafas (frekuensi, perubahan pada frekuensi,
pasien pten dengan Kriteria Hasil: kedalaman, usaha nafas) kedalaman dan usaha
b. Monitor bunyi nafas tambahan nafas klien
Kepatenan jalan nafas:
c. Posisikan semi fowler b. Untuk melihat adanya
No Indikator A T
d. Lakukan teknik head up bunyi nafas tambahan
1. Dipsnea 2 4
e. Pemberian oksigenasi c. Untuk mengurangi sesak
2. Nafas spontan 2 4
f. Lakukan Suction nafas
3. Penumpukan 2 4 g. Kolaborasi pemberian terapi d. Untuk mempertahankan
secret bronkodilator kepatenan jalan nafas
4. Bersihan jalan 2 4 e. Untuk membantu klien
nafas bernafas atau untuk
Ket: mengurasi sesak nafas
1 : deviasi berat dari kisaran normal f. Untuk mengeluarkan
2 : deviasi cukup berat dari kisaran secret
normal g. Untuk melonggarkan jalan
3 : deviasi sedang dari kisaran normal nafas
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
Tanggal 16-4-2020 Melakukan pengkajian data umum Ds:
Jam 08.00 Do:
- Pasien terlihat mengalami
penurunan kesadaran.
- GCS: E: 2 M: 4 V: 3
- Somnolen
- TD: 70/50 mmHg,
- N:124x/menit,
- RR: 36x/menit,
- S: 34 oC

Jam 08.40 Pengkajian polan afas Ds:

Do:
- Pasien terlihat sesak nafas
- RR:32x/menit.
- Nafas cepat dan dangkal
- Terdapat pernafasan cuping
hidung
- Fase ekspirasi memanjang
- Penggunaan otot bantu
nafas
- Diameter thoraks anterior
posterior meningkat,
Jam 09.00 Melakukantindakan head up Ds:
Do: Pasien dilakukan posisi head
up
Untuk mempertahankan jalan nafas.

Jam 09.10 Pemberian oksigenasi Ds:

Do: Pasien terpasang oksigenasi 5
Liter
EVALUASI

TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

Tanggal 1 S:-
16-04-2020
O : pasien mengalami penurunan kesadaran GCS: E: 2 M: 3 V: 1,
Jam 08.00
masih terlihat otot bantu pernafasan, nafas cuping hidung, ekspirasi
memanjang RR: 30x/menit
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Monitor RR, TD, N
- Monitor penggunaan otot bantu nafas
- Pemberian terapi sesuai advis

RENCANATINDAKLANJUT
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….

Mengetahui, Tan ggal :

…………………………………..
PembimbingJam…….……..WIB
Mahasiswa,

…………………………………………….
…………………………………………….
 ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Anis Noviana
NIM : A32019009
Tanggal : 16 April 2020
Judul Video dan Link Tutorial prosedural pemasangan oksigen
https://youtu.be/8tuwfUgb9W8
Judul artikel dan Link Penerapan pemberian oksigenasi pada pasien CHF dengan Ganguan
kebutuhan oksigenasi di RsuD Wates Kulon Progo
http://eprints.poltekesjogja.ac.id
Tindakan Terapi Oksigenasi
Keperawatan
Pengertian Alatsederhana yang dimasukkan kedalam lubang hidung untuk
memberikan  o2 dan yang
memungkinkan klien untuk bernafas melalui mulut dan hidung

Tujuan Mengatasi hipoksemia /hipoksia

Untuk mempertahankan metabolisme
Sebagai tindakan pengobatan

Prosedur tindakan PERSIAPAN ALAT:

1. Tabung
2. Humidifier
3. Nasal kanule
4. Flow meter
5. Handscoon
6. Plester
7. Gunting
8. Pinset
9. Kasa steril
10. Baki atau trolly yang berisi
PROSEDUR KERJA:
1. Cuci tangan
2. Gunakan handscoon
3. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai
ketentuan
4. Menghubungkan selang dari kanule nasal ke tabung
pelembab
5. Memasang kanule pada hidung klien
6. Menetapkan kadar O2 sesuai dengan program medik
7. Fiksasi selang
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN:
1. Kanule tersumbat atau terlipat
2. Tabung pelembab kurang/cukup terisi air
3. O2 sudah tidak mencukupi
4. Mengkaji kondisi klien secara teratur
5. Mendokumentasikan prosedur

Pembahasan Pemberian oksigen memiliki peranan yang penting dalam

pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF guna
meringankan gejala sesak nafas pada pasien. Rosdahl(2015)
menyatakan bahwa meningkatkan konsentrasi oksigen yang dihirup
pasien penting untuk mengembalikan keadaan hipoksia (konsentrasi
oksigen rendah dalam darah ) menurunkan kerja sistem pernafasan
karena jika menerima tambahan oksigen, otot pernafasan tidak perlu
bekerja keras untuk memompa udara ke dalam dan keluar paru-paru
dan untuk mempertahankan suplai oksigen darah yang mencukupi.