FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 02 Agustus 2022 Jam 22.30 WIB No RM :00299XXX

Nama : Ny. S
Alasan Datang : √ Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 06-10-1981
Cara Masuk : √ Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit
Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas

A
Obstruksi Jalan Nafas √√ Jalan Nafas Paten
Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B
√ SpO2 80 – 94 %
√ SpO2 < 80%
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m √ RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
√ Nadi 60 – 120 x/m
√ TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 √ GCS 14 – 15

E
Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC √ Suhu 36,5 – 37,5oC
√ VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi √ EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN :
(Wiji Astuti)

Beri Tanda Centang (√) pada kotak

EMERGENCY Program Profesi Ners
yang tersedia DEPARTEMENT
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 02 Agustus 2022 Jam : 22.30 WIB No RM : 00299xxx

Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan pasien Nama : Ny. S

mengalami sesak nafas Tanggal Lahir : 06-10-1981
Anamnesa : Pasien datang pada tanggal 02 Jenis Kelamin :L/P
Agustus 2022 pukul 22.30 WIB,
keluarga pasien mengatakan pasien
sesak nafas, terdapat edema
ekstremitas bawah. Pasien tidak
dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan dan tampak gelisah. Pasien
terpasang IVFD RL dan Oksigen NRM
10 L.
Riwayat Alergi : √ Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengalami gagal ginjal HD rutin
hari Rabu dan Sabtu pagi.
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit serupa
atau penyakit menurun lainnya.
P R I M A R YS U R V E Y

Airways
√ Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur √ Tidak Teratur
Suara Nafas √ Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu √ Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas √ Retraksi Dada √ Cuping hidung
Jenis Nafas √ Pernafasan Dada Pernafasan
Perut Frekuensi Nafas : 30 x/menit

Circulation
Akral : Hangat √ Dingin Pucat : √ Ya Tidak
Sianosis : √ Ya Tidak CRT : <2 detik √ >2 detik
Tekanan Darah : 138/94 mmHg Nadi : √ Teraba 88 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... √ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab √ Kering
Turgor : Baik √ Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine.....................cc
Resiko Dekubitus : √ Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Beri Tanda Centang (√) pada kotak
EMERGENCY Program Profesi Ners
yang tersedia DEPARTEMENT
 Disability
Tingkat Kesadaran : √ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma Nilai GCS : E:
4 V:5 M:6 Total : 15…………
Pupil : √ Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm √ 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : √+ -
Penilaian Sensorik √ Ya Tidak Kekuatan 5 5
Ekstremitas :
Motorik √ Ya Tidak Otot 5 5

Exposure
P R I M A R YS U R V E Y

Pengkajian Nyeri
Onset : tidak terkaji
Provokatif/Paliatif : tidak terkaji

Qualitas : tidak terkaji

Regio/Radiation : tidak terkaji
Scale/Severity : tidak terkaji
Time : tidak terkaji
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. √ Tidak Lokasi Nyeri
WBS :

VRS :

WBS :

Luka :
Ya, √ Tidak
Resiko Dekubitus Lokasi ..........................................
: √ Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)
Ya

Fahrenheit
Suhu Axila : 36,5 oC Suhu Rectal..........................oC
Berat Badan : tidak terkaji

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 02 agustus 2022(Abnormal)
Laboratorium : Item Hasil Satuan Normal
Neutrofil 95,8 % 50-70
Ureum 150 mg/dl 15-39
Kreatinin 7,15 mg/dl 0,9-1,3
Albumin 3,3 g/dl 3,5-5

Beri Tanda Centang (√) pada kotak

EMERGENCY Program Profesi Ners
yang tersedia DEPARTEMENT
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : mesochepal, tidak ada jejas, rambut beruban

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada :

Paru-paru : I: simetris, terdapat retraksi dinding dada;

P:pengembangan dada teraba simetris; P: sonor; A:
vesikuler

Jantung : I: ictus cordis tidak nampak; P: ictus cordis teraba di IC

ke 5 midclavikula sinistra; P: redup; A: S1 S2 reguler

Terpasang oksigen menggunakan NRM 10 liter/menit

Beri Tanda Centang (√) pada kotak

EMERGENCY Program Profesi Ners
yang tersedia DEPARTEMENT
 Perut : I : t a m p a k c e m b u n g , ti d a k a d a j e j a s ; A : b i s i n g u s u s 2 0 x / m e n i t ; P : ti d a k
a d a n y e r i t e k a n , ti d a k t e r a b a m a s s a ; P : ti m p a n i
Ekstremitas : (atas) tidak ada edema, terpasang infus RL 8 tpm pada tangan kanan
SECONDARY SURVEY

(bawah) terdapat edema

Genitalia : tidak terpasang dc kateter

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 02 AGUSTUS 2022 / 22.50 WIB
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Ca Gluconate 1 gr Menjaga kadar kalsium dengan kondisi gangguan
fungsi ginjal
2 Ranitidin 50 mg Menangani gejala atau penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam berlebih didalam lambung.
3 Ondansetron 4 mg Mencegah dan mengobati mual dan muntah
4 Furosemide 40 mg Mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh
melalui urin

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
sesak nafas (volume cairan berlebih)
DO :
- Terdapat retraksi dinding dada dan
cuping hidung
- SpO2 : 92%
- Pasien terpasang NRM 10 L/menit
- TTV : TD 138/94 mmHg; Nadi
88x/m; RR 30x/m; Suhu 36,6°C
- Terdapat edema di ekstremitas bawah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (volume cairan berlebih)

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SLKI SDKI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
keperawatan selama 1x6 jam (01011) : 1. Mengetahui status
diharapkan sesak nafas 1. Monitor pola nafas pernafasan pasien
berkurang dengan kriteria (frekuensi, kedalaman,
hasil : usaha nafas) 2. Mengetahui adanya bunyi
Pola Nafas (01004) 2. Monitor bunyi nafas nafas tambahan
Indikator Awal Akhi tambahan 3. Untuk peningkatan
Beri Tanda Centang (√) pada kotak
EMERGENCY Program Profesi Ners
yang tersedia DEPARTEMENT
 r 3. Posisikan semi fowler atau inspirasi dan ekspirasi
Dispnea 1 4 fowler 4. Membantu proses
Frekuensi 1 4 4. Berikan oksigen jika perlu pernafasan
nafas 5. Monitor tanda-tanda vital 5. Mengetahui kondisi umum
Pernafasan 2 4 (tiap 30 menit) pasien secara berkala
cuping
hidung
Keterangan :
1 = Meningkat
2 = Cukup meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup menurun
5 = Menurun

IMPLEMENTASI

TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

02/08/2022 Melakukan TRIASE S: Pasien mengatakan sesak nafas
22.30 O: Tampak retraksi dinding dada,
pasien gelisah, TRIASE P2

22.30 Memposisikan pasien semi fowler S:-

O: Pasien tampak sesak nafas,
retraksi dinding dada

22.35 Memberikan oksigen melalui S:-

NRM 10 liter/menit O : RR: 30 x/m, SpO2: 92 %
Diberikan oksigen NRM 10 l/m

22.35 Memonitor tanda-tanda vital S:-

O : TD 138/94 mmHg ; Nadi
88x/m; RR 30x/m; Suhu 36,6°C

22.50 Memberikan injeksi obat Ranidinin S:-

40mg, Ondansetron 4mg, O : Obat gluconate 100mg/ml
Furosemid 50mg @10ml, Ranidinin 40mg,
Ondansetron 4mg, Furosemid
50mg masuk.
00.35 Memberikan obat Ca Gluconate
100mg/ml @10ml sesuai resep S:-
dokter O : obat Ca Gluconate 100mg/ml
@10ml
04.00
Memonitor tanda-tanda vital S:-
O : TD 128/93; Nadi 97x/m; RR
21x/m; Suhu 36,5°C
05.00
Memonitor tanda-tanda vital S:-
O : TD 122/91; Nadi 92x/m; RR
19x/m; Suhu 36,5°C
05.05
Memberikan obat ondansetron S:-
4mg sesuai resep dokter O : Obat odansetron 4mg
Beri Tanda Centang (√) pada kotak
EMERGENCY Program Profesi Ners
yang tersedia DEPARTEMENT
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
02/08/2022 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
06.50 O:
- Sesak nafas tampak berkurang
- Retraksi dinding dada sudah berkurang
- RR: 19 x/menit
- SpO2: 99 %
- TD: 122/91 mmHg
- Nadi: 92x/menit
- Suhu : 36,5°C
- Terpasang oksigen Nasal Kanul 4 L/menit
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan oksigen, jika perlu

RENCANA TINDAK LANJUT

Pasien akan dimonitor lebih lanjut di ruang IGD, jika kondisi pasien tidak mengalami perbaikan maka akan
dipindahkan ke ruang perawatan Salma untuk penanganan lebih lanjut.

Mengetahui, Tanggal : 02 Agustus 2022

Pembimbing Jam 07.00 WIB
Mahasiswa,

Podo Yuwono,M.Kep Wiji Astuti

Beri Tanda Centang (√) pada kotak

EMERGENCY Program Profesi Ners
yang tersedia DEPARTEMENT