ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN RESIKO KETIDAK EFEKTIFAN

PERFUSI JARINGAN SEREBRAL PADA TN. E DENGAN PASIEN STROKE

HEMORAGIC DI IGD PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:
Singgih Setyo Aji
(A32020210)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah Melakukan Asuhan Keperawatan Kegawat Daruratan Resiko Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Serebral Pada TN. E Dengan Stroke Hemorogic di IGD PKU Muhammadiyah
Gombong

yang dipersiapkan dan disusun oleh:

Disusun oleh :

Singgih Setyo Aji

(A32020210)

Telah dipertahankan di depan Dewan Pembimbing

pada hari/tanggal
Pembimbing :

1. Putra Agina W, M.Kep (.....................................)

2. Aprilia safaroni ,S,Kep, Ns (......................................)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING.......................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................... 1
A. Pengertian......................................................................................... 1
B. Etiologi............................................................................................. 1
C. Batasan Karakteristik ...................................................................... 2
D. Fokus Pengkajian.................................................................... 2
E. Patofisiologi............................................................................ 5
F. Pathway............................................................................................ 6
G. Masalah Keperawatan Lain Yang Mungkin Muncul....................... 7
H. Intervensi Keperawatan.................................................................... 7
BAB II TINJAUAN KASUS................................................................. 10
A. Program terapi................................................................................ 13
B. Analisa Data.................................................................................... 14
C. Diagnosa Keperawatan................................................................... 14
D. Intervensi Keperawatan.................................................................. 15
E. Implementasi keperawatan ............................................................ 17
F. Evaluasi Keperawatan.................................................................... 19
BAB III PEMBAHASAN............................................................................... 21
BAB IV KESIMPULAN........................................................................ 22
DAFTAR PUSTAKA............................................................................. 23

iii
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung (koroner) , yang dapat menganggu kesehatan
(NANDA, 2018).
Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral yaitu beresiko
mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.
Jadi kesimpulan dari definisi resiko gangguan perfusi jaringan serebral ialah jaringan otak
yang disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya suplay darah secara tiba-tiba.
Sehingga aliran darah ke otak terhambat ke otak yang kemudian terjadi gangguan perfusi
serebral.

B. Etiologi
1. Keabnormalan masa protombin dan tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventikel kiri
3. Arterosklerosis
4. Direksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Koagulopati
10. Dilatasi kardiomiopati
11. Embolisme
12. Cedera kepala
13. Hiperkolesteronemia
14. Hipertensi neoplasma otak infark miokard akut
15. Sindrom sick sinus
16. Penyalahgunanaan zat
17. Terapi trombolitik
18. Efek samping tindakan ( tindakan operasi bypass)

1
 2

C. Batasan Karakteristik

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Anterosklerotik aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infekstif
8. Fibrilasi artium
9. Hiperkolesteronemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Miksoma atrium neoplasma otak
14. Segmen ventrikel kiri akinetik
15. Sindrom sick sinus
16. Stenosis carotid
17. Stenosis mitral
18. Hidrosefalus
19. Infeksi otak ( meningitis, emsefalitis, abses serebri)
D. Fokus Pengkajian
Pada kegiatan asuhan keperawatan yang paling penting diperhatikan bagi para pihak
yang terlibat seperti perawat, yakni pengkajian keperawatan. Pengkajian menurut Gartinah,
dkk (2014) adalah mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan
pasien. Pengkajian lanjut Gartinah merupakan langka pertama untuk mengumpulkan semua
informasi yang akurat dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien, Gartinah, dkk
(2014).
1. Identitas
a. Nama : Dikaji untuk mengetahui datademografi klien.
b. Umur : Untuk mengetahui apakah pasien masih dalam masa reproduksi atau sudah
menopause.
c. Agama : Untuk mengetahui pandangan agama klien mengenai gangguan reproduksi.
 3

d. Pendidikan : Dikaji untuk mengetahui sejauh mana tingkat intelektualnya sehingga

perawat dapat memberikan konseling sesuai dengan pendidikanya. Menurut Iyus
(2015), semakin tinggi pendidikan seseorang, semakin mudah menerima informasi
dan pada akhirnya pengetahuan yang dimiliki semakin banyak.
e. Suku/Bangsa : Dikaji untuk mengetahui adat istiadat atau kebiasaan sehari-hari
pasien.
f. Pekerjaan : Dikaji untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial ekonominya.
g. Alamat : Dikaji untuk mempermudah kunjungan rumah bila diperlukan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien datang kefasilitas
kesehatan. Nyeri dapat disebabkan oleh berbagai stimulus seperti mekanik, termal,
kimia, atau elektrik pada ujungujung saraf.Perawat dapat mengetahui adanya nyeri
dari keluhan pasien dan tanda umum atau respon fisiologis tubuh pasien terhadap
nyeri. Sewaktu nyeri biasanya pasien akan tampak meringis, kesakitan, nadi
meningkat, berkeringat, napas lebih cepat, pucat, berteriak, menangis, dan tekanan
darah meningkat.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita saat ini, apakah ada riwayat
kesehatan sekarang juga yang perlu dikaji untuk mengetahui adanya penyakit kronis
(DM atau asma) dan adanya keterbatasan fisik (Wahyuningsih. 2014).
c. Riwayat Kesehatan Yang lalu
Dikaji untuk mengetahui apakah ada hubunganya dengan masalah yang dihadapi oleh
klien pada saat ini.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dikaji untuk mengetahui adanya penyakit menurun dalam keluarga seperti asma,
diabetes melitus, hipertensi, jantung dan riwayat penyakit menular lainya (Jannah.
2011).
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Untuk mengetahui keadaan umum ibu apakah baik, cukup atau
kurang.
2) Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu mulai dari keadaan
composmentis, apatis, sampai dengan koma.
 4

3) Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi atau hipotensi dengan
nilai satuanya mmHg. Keadaan ini sebaiknya antara 90/6 - 130/90 mmHg atau
peningkatan sistolik tidak lebih dari 30 mmHg dan peningkatan diastolik tidak
lebih dari 15 mmHg dari keadaan normal pasien atau paling sedikit pada
pengukuran 2 kali berturut-turut pada selisih 1 jam.
4) Suhu : Untuk mengetahui suhu badan klien kemungkinan demam atau febris
merupakan gejala adanya infeksi.
5) Nadi : Untuk mengetahui denyut nadi pasien yang dihitung dalam satu menit,
denyut nadi normal 60-86 x/menit (Ambarwati dan Wulandari. 2010).
6) Respirasi : Untuk mengetahui prekuensi pernapasan yang dihitung dalam satu
menit, respirasi normal, yaitu 20-30 x/menit (Ambrawati dan Wulandari. 2010).
7) Rambut : Untuk mengetahui apakah rambut rontok atau tidak, menilai warnanya,
kelebatan dan karakteristik rambut.
8) Wajah : Untuk mengetahui apakah oedema atau tidak (Jannah. 2011).
9) Mata : Untuk mengetahui keadaan conjungtiva pucat atau merah mudah, warna
sklera putih atau kuning.
10) Hidung : Untuk mengetahui keadaan hidung dari kebersihan, alergi debu atau tidak
dan ada polip atau tidak (Sulistyawati. 2013).
11) Telinga : Untuk mengetahui keadaan telinga apakah ada gangguan pendengaran
atau tidak, ada serumen atau tidak (Sulistyawati., 2013).
12) Mulut : Untuk mengetahui keadaan mulut apakah karies, bersih atau tidak, keadaan
bibir kering atau tidak, lidah kering dan kotor atau tidak (Sulistyawati. 2013).
13) Leher : Untuk mengetahui apakah ada pembengkakan kelenjar limfe atau kelenjar
tiroid.
14) Payudara : Untuk mengetahui keadaan payudara membesar atau tidak, simestris
atau tidak, puting susu menonjol atau tidak, ada tidaknya benjolan dan nyeri tekan
(Andriyani, A. 2013).
15) Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi
Merupakan proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik yang
dilakukan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran, penciuman
sebagai alat untuk mengumpulkan data (Nursalam. 2014).
b) Palpasi
 5

Merupakan tekhnik pemeriksaan yang menggunakan idera peraba.Untuk

meraba apakah ada nyeri tekan pada bagian perut (Nursalam. 2014).

c) Perkusi
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetuk-ngetukan jari ketubuh
klien yang akan dikaji untuk membandingkan bagian kanan dan kiri yang
bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan (Jannah. 2011).
d) Auskultasi
Merupakan tehnik pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop untuk
membenarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh
(Sulistyawati.2013).pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya
bising usus atau tidak.
16) Ekstremitas
Untuk mengetahui adanya oedema atau tidak, adanya varises atau tidak, adanya
kelainan atau tidak, replek patella positif atau negatif.
17) Data Sosial
Hal yang perlu dikaji, yaitu kondisi ekonomi pasien serta kebudayaan yang dianut
pasien saat ini.
18) Data Spritual
Klien menjalankan kegiatan keagamaanya sesuai dengan
kepercayaanya.
19) Data psikologis
Hal yang perlu dikaji, yaitu perasaan pasien setelah mengetahui penyakit yang
diderita saat ini.
20) Pola kebiasaan sehari-hari
Biasanya klien dengan kista ovarium mengalami gangguan dalam aktivitas, dan
tidur karena merasa nyeri.
 6

E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi dll mengakibatkan darah masuk
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema di sekitar otak. Kepekatan darah meningkat terjadi pembentukan thrombus
dan ateroklorosis(elatisitas pembuluh darah menurun) sehingga penurunan darah ke otak terjadi
hipoksia cerebri dan muncul masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan serebral. Infark
jaringan otak mengakibatkan kerusakan pisat gerak motorik dlobus frontalis hemisphare/
hemiplagia dan muncul masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik. Saat mobilitas fisik
menurun maka pasien hanya melakukan tirah baring sehingga muncul masalah keperawatan
defisit keperawatan diri. Infark jaringan otak juga mengakibatkan kelemahan pada nervus
sehingga penurunan kemampuan otot mengunyah/ menelan dan terjadi gangguan menelan
muncul masalah keperawatan keseimbangan nutrisi kurang dari tubuh.
 7

Pathway

Hipertensi dll
Pembentukan thrombus
Aterokloerosis
(elastisitas pembuluh
darah menurun) Kepekatan darah meningkat

Penurunan darah ke otak

Gangguan perfusi
Hipoksia celebri
jaringan serebral

Infrak jaringan otak

Kerusakan pusat gerakan motorik dlobus kelemahan pada nervus

Frpntalis hemisphare/hemiplagia
Penurunan kemampuan otot
menelan/ mengunyah

Gangguan Mobilitas menurun

mobilitas fisik Keseimbangan nutrisi kurang
dari krbutuhan tubuh
Defisit perawtan
diri

F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul

A. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke oatk terhambat
B. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
 8

C. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting b.d kerusakan neurovesikuer
D. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
E. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovasikuler
F. Pola nafas tidakefektif b.d penurunan kesadaran
G. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NIC Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifa Monitor Neurologis
n perfusi - Monitor tingkat - Untuk mengetahui tingkat
jaringan serebral kesadaran kesadaran pasien
b.d aliran darah - Monitor tanda vital - Untuk mengetahui tanda vital
ke otak pasien pasien
terhambat - Monitor ukuran, - Untuk mengidentifikasi
kesimetrisan, reaksi ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil dan bentuk pupil
- Observasi kondisi fisik - Untuk mengetahui kondisi
pasien pasien
2. Kerusakan - Libatkan keluarga untuk - Upaya agar pasien merasa
komunikasi memahami kondisi pasien nyaman dengan kondisinya
verbal b.d - Dengarkan setiap ucapan - Supaya pasien tidak hilang
penurunan pasien dengan penuh perhatian semangat
sirkulasi ke otak - Dorong pasien untuk - Agar pasien tetap bisa
mengulang kata berinteraksi dengan baik
- Berikan arahan sederhana
setiap berinteraksi dengan
pasien
3. Defisit - Kaji kemampuan pasien dalam - Untuk mengetahui
perawatan diri : merawat diri krmampuan pasien dalam
makan, mandi, - Pantau kebutuhan yang merawat diri
berpakaian diperlukan pasien untuk - Upaya agar semua
perawatan diri kebutuhan pasien dapat
- Berikan dukungan pada pasien terpenuhi dengan baik
agar melakukan perawatan diri - Agar pasien bersemangat
 9

secara normal dan optmis dengan

- Libatkan keluarga untuk keadannnya
mrmbantu pasien melakukan - Agar pasien bisa melakukan
perawatan diri perawatan diri dengan baik
4. Pola nafas tidak Monitor Pernafasan( 3350)
efektif b.d - Pertahankan jalan nafas yang - Untuk mempertahankan
penurunan paten kepatenan jalan nafas
kesadran - Observasi tanda hipoventilasi - Untuk mengobservasi
- Berikan terapi oksigen tanda hipoventilasi
- Observasi adanya suara - Uapaya agar pasien tidak
tambahan sesak nafas
- Monitor tanda vital - Untuk mengetahui tanda
vital pasien
 BAB II
TINJAUAN KASUS

FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 23- 03 – 2021 Jam 13.40 WIB No RM : 41-XX-XX

Nama : TN . E
Tanggal Lahir : 20 - 04 - 1949
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Jenis Kelamin : L/P
Cara Masuk :  Sendiri Rujukan
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : 208/118 mmHg Nadi : 98 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36 oC SpO2 : 92 %
Tindakan Pre Hospital : RJP  Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

 Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B
SpO2 < 80%  SpO2 80 – 94 %
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m  RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Si stolik 80 – 90 mmHg
 Nadi 60 – 120 x/m
 TD Sistolik > 90 mmHg

D  GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E
Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC  Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

10
 11

TRIASE  MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal ) Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (singgih setyo aji.)

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No RM
(Resume)
: 41-XX-XX
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong
Nama : TN. E
Tanggal : 23 maret 2021 Jam 13.40 WIB Tanggal Lahir : 20 – 04 - 1949
Jenis Kelamin : L/P
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Anamnesa : Pasien datang ke IGD PKU
Muhammadiyah Gombong dengan penuran kesadaran
GCS 8 ( E2V1M5)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi :  Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga Pasien mengatakan memiliki riwayat penyak darah tinggi.
Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan keluarga tidak ada memiliki penyakit bawaan dan penyakit
menular.

Airways
 Paten Tidak Paten Snoring Gargling Stridor Benda( Asing ) Lain-lain .............................
PRIMARY SURVE

Breathing
Irama Nafas  Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas  Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea  Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas  Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas  Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas : 28 x/menit
Y

Circulation
Akral :  Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis :  Ya Tidak CRT :  <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : 208.
/118 mmHg Nadi :  Teraba 98 x/m Tidak Teraba
 12

Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ..........................  Tidak

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab  Kering
Turgor :  Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus :  Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis  Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E:2 V:1 M:5 Total : 8
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + - 4 2
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya Tidak kekuatan
Motorik  Ya Tidak otot 4 2
Exposure
PRIMARY SURVE

Pengkajian Nyeri
Onset : penurunan kesadaran
Provokatif/Paliatif :
Qualitas :
Regio/Radiation :
Scale/Severity :
Time :
Apakah ada nyeri :  Ya, skor nyeri VRS : ............ Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............
Y

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi : .......................  Tidak

Resiko Dekubitus : Ya  Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 36 oC Suhu Rectal : ...................... oC
Berat Badan : 60 kg

Pemeriksaan Penunjang
EKG : ST elevasi
GDA : tidak ada
Radiologi : SC-Scan dan rongsen Thorax
 13

Laboratorium (tanggal: 23 Oktober 2020 )

Item Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 10,8 g/dl 12-18

GDS 148 Mg/dl 70-148

Ureum 181 Mg/dl 15-45

Creatinin 8,43 Mg/dl 0-1,3

Natrium 143 Mmol/l 135-145

Kalium 5,9 Mmol/l 3,6-5,5

Ctilonde 1,5 Mmol/l 98-108

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : tidak ada luka atau jejas, tidak ada massa, tidak
ada hematome
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada luka dan
SECONDARY

nyeri tekan
Dada : paru-paru
SURVEY

I : terdapat ekspansi dinding dada, tidak ada jejas

Pa: tidak ada nyeri tekan
Pe: Sonor
A: Vesikuler
Jantung : I : ictus cordus tidak nampak
Pa : ictus cordus teraba di intracosta v sisi midclavikula sinistra
Pe : pekak
A : S1 dan S2 reguler
Perut I : datar
A: bising usus 15x/menit
P : tidak ada pembesaran hepar
P : Timpani
 14

Ekstremitas : (atas) Atas : tidak terdapat luka dibagian kedua tangan dan terpasang IVFD ditangan kiri
(bawah) Bawah : tidak terdapat luka diarea kaki

Genitalia : Terpasang DC no 16
A. PROGRAM TERAPI

Tanggal/Jam : 23 Oktober 2020 / 13.50 WIB

N NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

O
1. O2 NRM 10 L/Mnt Untuk meningkatkan saturasi Oksigen
2. IVFD RL 500ml 20 tpm Mengganti cairan elektrolit
3. Inj. Ceftriaxone 1 gr Untuk anti biotik
4. Inj. Ondansetron 8 mg Analgetik
5. Inj. ranitidin 50 mg Untuk meredakan asam lambung

6. Inj. Asam Tranexamat 500mg Untuk menghentikan pendarahan

7. Inj. Vit K 1 amp Anti perdarahan

8. NTG 6cc/jam Mengurangi TD dan sumbatan

 15

B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : - Hipertensi Gangguan perfusi
DO : jaringan serebral
- kesadaran somnolen
- GCS ( E2V1M5)
- TD : 208/118 mmHg
- N: 98 x/menit
- spO2 : 97%
- NRM : 10 lpm

2.
Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas
DS : -
otot fisik
DO :
- Pasien setelah di
periksa bagian tubuh
sebelah kanan lemes
dan tidak mempunyai
kekuatan otot
- Fisik tampak lemah
- Hasil pemeriksaan
stroke hemoragik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi

2. Ganguuan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
 16

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO NOC INTERVENSI RASIONAL

DX
1. Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Neorologis
keperawatan selama 1x4 (2620) 1. Untuk
jam, diharapkan masalah 1. Monitoring mengetahui
dapat teratasi dengan kriteria tingkat tingkat kesadaran
hasil : kesadaran pasien
Perfusi perifer (02011) 2. Monitor tanda – 2. Untuk
Indicator A T tanda vital mengetahui
Kelemahan otot 2 4 3. Monitor otot
tanda vital
TD sistolik 2 4 gerakan
3. Untuk mrngrtahui
TD diastolik 2 4 4. Monitor
gerakan otot
parentasi ( mati
4. Untuk
Keterangan: rasa)
mengetahui ada
1. Devisiasi berat dari
tidaknya
kisaran normal
parentesi
2. Deviasi yang cukup
berat dari kisaran
normal
3. Devisiasi sedang dari
kisaran normal
4. Devisiasi ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
2. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh
keperawatan selama 1x4 (14540) 1. Untuk
jam, diharapkan masaah 1. Kaji faktor mengetahui
keperawatan dapat teratasi faktor resiko
resiko jatuh
dengan kriteria hasil : jatuh
2. Pasang
Mobilitas Fisik (05042) 2. Upaya agar
handrail
Indicator A T pasien tidak
tempat tidur
Kekuatan otot 2 4 terjatuh
3. Atur trmpat
 17

Gerakan terbatas 2 4 tidur 3. Agar pasien

Kelemahan fisik 2 4 4. Hitung merasa

resiko jatuh aman

Keterangan : nyaman
dengan
1. Berat 4. Untuk
menggunaka
mrngrtahui
2. Besar n skala
skala resiko
3. Sedang
jatuh pada
4. Ringan
pasien
5. Tidak ada
 18

E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

23-03-2021 Badsed monitor S: - singgih
O:
13.45 Wib
TD : 208/118 mmHg
N : 98x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,4 0C
23-03-2021 Memasang O2 NRM 8 lpm S:- singgih

13.45 Wib O : pasien tampak lebih tenang

23-03-2021 Melakukan EKG S: - singgih

O:-
13.50 Wib

23-03-2021 Memasang infus RL 500ml + S:-

singgih
farbion 3mg O : terpasang IVFD RL 500 ml
13.50 Wib
+ farbion 3mg

23-03-2021 Memonitor TTV S: -

O:
13.50 Wib singgih
TD : 210/107 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/ menit
S : 36, 0C
spO2 : 98 %
Memberikan Obat Injeksi S: -
23-03-2021
O: singgih
14.00 Wib - Inj. Ranitidin50mg
- Ondasentron 8mg
- Inj. Asam Tranexamat
500gr
- Inj. Cefriaxone 1mg
- Inj. NTG 6cc/jam
 19

23-03-2021 singgih
Memasang DC no 16
14.00 Wib S: -
O: terpasang DC No.16

23-03-2021 Memonitor TTV singgih

14.05 Wib S: -
O:
TD : 215/112 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
spO2 : 100%
S : 36,0C

Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
208/118 98 22 36,0 92
14.0
5
15.0 187/93 89 24 36,7 94
0
16.0 184/97 90 24 36,8 93
0
17.0 188/93 87 24 36,7 95
0

Keseimbangan Cairan
Jam Input Output
Oral Cairan IV Urine Perdarahan Muntah Lainnya
 20

14.0 - IVFD 500ml 100 - -

5 RL

F. EVALUASI

TGL/JAM NO EVALUASI TTD

DX

23/03/2021 1 S:- Adit

O:
14.10 WIB
- Kesadaran somnolen
GCS (E2V1M5)
- TD : 208/116 mmHg
- N : 98 x/menit
- spO2 : 92%
- S : 36,0C
- NRM 10 lpm
A : Masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor tanda-tanda vital
singgih
 21

23/03/2021 2
S:-
14.10 WIB
O : Setelah diperiksan tubuh bagian kanan lemas dan
tidak bisa digerakan, tidak mempunyai kekuatan otot,
hasil pemeriksaan stroke hemoragik
A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Atur posisi tempat tidur
- Pasang handail tempat tidur

RENCANA TINDAK LANJUT

1. .Konsultan ke Dokter
2. & lanjutkan intervensi
3. Pindah ke ruang keperawatan

Mengetahui, Tanggal: 23 maret 20201

Pembimbing Jam : 17.15 Wib

Aprilia safaroni,S.Kep.Ns Singgih setyo aji

22
 BAB III

PEMBAHASAN

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga
timbul iskemik dan hipoksia. Penyebab stroke hemoragik antra lain :hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melaukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani,2009)

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya
(M. Adib,2009)

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda – tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala – gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lainnya yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008)

Maka dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara
semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

Pasien stroke mengalami kelemahan pada satu sisi anggota tubuh sehingga tidak mampu
menggerakan anggota tubuhnya (imobilisasi). Imobilisasi yang tidak mendapatkan penanganan
dengan tepat, akan menimbulkan komplikasi berupa abnormalitas tonus. Kehilangan kemampuan
bergerak menyebabkan ketergantungan dan membutuhkan tindakan keperawatan. Salah satu
tindakan keperawatan untuk mrningkatkan mobilitas dan mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan
otot yaitu range of motion (ROM). ROM diharapkan dapat di gunakan setiap hari sehingga efektif
untuk meningkatkan kekuatan otot sendi sehingga dapat mengurangi kekakuan dan kelemahan pada
otot dan sendi pasien.

22
 BAB IV

KESIMPULAN

1. Kesimpulan
Stroke terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemik dan
hipoksia. Penyebab stroke hemoragik antra lain :hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat
aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Pasien stroke mengalami kelemahan pada satu sisi anggota tubuh sehingga tidak
mampu menggerakan anggota tubuhnya (imobilisasi). Tindakan keperawatan yang
tepat dilakukan ialah mobilitas fisik melakukan ROM secara rutin untuk meningkatkan
kekuatan otot.
2. Saran
Untuk pembaca bisa sebagai pengembangan ilmu serta menambah wawasan dan dapat
mengembangkan kembali isi dari makalah.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Gloria M. Bulechek, H. K. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC). elservier singapore.

Sue Moorhead, M. J. (2016). Nursing Outcomes Classification(NOC). Elservier singapore.

susana nurtanti, w. n. (1 Januari 2018). EFEKTIFITAS RANGE OF MOTION (ROM) AKTIF TERHADAP
PENINGKATAN KEKUATAN OTOT PADA PENDERITA STROKE. jurnal keperawatan GSH Vol 7 NO 1 .

T. Heather Herdman, P. R. (2018). NANDA-1 Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.
Jakarta: EGC.

24