ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN STROKE INFARK,

HIPERTENSI EMERGENSI DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF
DI RUANG INTENSIF CARDIOLOGY CARE UNIT
RSUD DR SOEDIRMAN
KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Stase Keperawatan

Gadar Kritis Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh :

Heni Oktantri
2022030120

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE INFARK,

HIPERTENSI EMERGENSI DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF
DI RUANG INTENSIF CARDIOLOGY CARE UNIT
RSUD DR SOEDIRMAN
KEBUMEN

Disusun oleh:

Heni Oktantri
2022030120

Yang telah disetujui pada tanggal: April 2023

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Indah Ziadatun NS, S.Kep,Ns) (Putra Agina WS, M.Kep)

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul................................................................................................ i
Lembar Pengesahan....................................................................................... ii
Daftar Isi........................................................................................................iii
BAB I Laporan Pendahuluan..........................................................................1
A. Pengertian...........................................................................................1
B. Etiologi.............................................................................................. 1
C. Batasan Karakteristik......................................................................... 2
D. Fokus Pengkajian............................................................................... 3
E. Patofisiologi dan Pathway................................................................. 8
F. Masalah Keperawatan........................................................................ 9
G. Intervensi Keperawatan..................................................................... 9
BAB II Tinjauan Kasus............................................................................... 10
A. Pengkajian....................................................................................... 10
B. Analisa Data..................................................................................... 23
C. Intervensi Keperawatan................................................................... 24
D. Implementasi.................................................................................... 25
E. Evaluasi........................................................................................... 35
BAB III Pembahasan................................................................................... 38
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Risiko perfusi serebral tidak efektif adalah kondisi berisiko

mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017). Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral
yaitu beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan. Sehingga pada masalah keperawatan risiko gangguan
perfusi jaringan serebral ini dapat berhubungan dengan : aliran arteri
terhambat, reduksi mekanis dari aliran vena/arteri, kerusakan transportasi
oksigen melewati kapiler/alveolar.
Stroke non hemoragik atau infark adalah cidera otak yang berkaitan de
ngan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak yang disebabkan oleh suatu gan
gguan peredaran darah otak berupa obstruksi atau sumbatan yang menyebabk
an hipoksia pada otak. Stroke non-hemoragik merupakan stroke yang disebab
kan karena terdapat sumbatan yang disebabkan oleh trombus yang terbentuk
di dalam pembuluh otak (Latifa, 2016).

B. Etiologi
Beberapa faktor risiko yang berhubungan pada terjadinya risiko perfusi serebra
l tidak efektif adalah sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017):
1. Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Arterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis

1
 8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala.
15. Hiperkolesterolemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan opeasi bypass).

C. Batasan Karakteristik
Beberapa kondisi klinis yang dapat menyebabkan timbulnya risiko
perfusi serebral tidak efektif adalah sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017):
1. Stroke
2. Cedera kepala.
3. Aterosklerotik aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium.

2
 9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskular diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis carotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)

D. Fokus Pengkajian
1. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua 40 -70 tahun
(Smeltzer & Bare,2013). Jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis
medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan
atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam
intrakranial. Kekeliruan, perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.

3
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu
6. Pengkajian psikospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
statusemosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
7. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-
B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang
terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

a. B1 (Breathing)

4
 Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan
tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos
metris, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan
b. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg).
c. B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementarakarena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol
sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas

e. B5 (Bowel)
5
 Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas
f. B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak
yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuhh,
adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu, perlu juga dikaji xiv tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise / hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat
g. Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.
Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa
sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran
klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS

6
 sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan
evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan
h. Pengkajian fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
i. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah,
dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya
status mental klien mengalami perubahan.
j. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan
kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu
kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu
nyata.
k. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang
dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area
Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan
disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat
menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan
berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

7
E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan
1. Patofisiologi
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak
aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari
pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak. Saat
terbentuknya plak fibrosis (ateroma) dilokasi yang terbatas seperti di
tempat percabangan arteri. Trombosit selanjutnya melekat pada
permukaan plak bersama dengan fibrin, perlekatan trombosit secara
perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk thrombus.
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa
hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan
pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan
mengalami kekurangan nutrisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami
kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis atau
tingginya kadar asam di dalam tubuh lalu asidosis akan mengakibatkan
natrium klorida, dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium
meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalium
akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi
perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit
neurologis lalu mati (Esther, 2010).

8
 2. Pathway

F. Masalah Keperawata Yang Muncul

1. Risiko perfusi cerebral tidak efektif b.d stroke
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler
3. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neuromuskuler
4. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler
5. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

G. Intervensi Keperawatan

Standar Luaran Standar Intervensi Rasional

Keperawatan Keperawatan
Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

Setelah dilakukan Manajemen Manajemen

tindakan keperawatan Peningkatan Tekanan Peningkatan Tekanan
selama 3x24 jam Intrakranial (I.06194) Intrakranial (I.06194)

9
 diharapkan masalah Observasi: Observasi:
keperawatan resiko - Identifikasi - Untuk
perfusi serebral tidak penyebab mengidentifikasi
efektif teratasi dengan peningkatan penyebab
kriteria hasil: Tekanan Intra peningkatan
Perfusi serebral Kranial Tekanan Intra
meningkat (L.02014) - Monitor MAP Kranial
- Tingkat - Monitor CVP, jika - Untuk memonitor
kesadaran perlu MAP
meningkat - Monitor status - Untuk memonitor
- Kognitif cukup pernafasan CVP, jika perlu
meningkat - Monitor intake dan - Untuk memonitor
- Tekanan intra kranial output cairan status pernafasan
cukup menurun - Monitor cairan - Untuk memonitor
- Sakit kepala cukup serebro- spinalis intake dan output
menurun (mis. Warna, cairan
- Gelisah menurun konsistensi) - Untuk memonitor
- Nilai rata-rata Terapeutik: cairan serebro-
tekanan darah cukup - Berikan posisi semi spinalis (mis.
membaik fowler Warna, konsistensi)
- Tekanan darah cukup - Atur setingan Terapeutik:
membaik ventilator - Untuk
- Pertahankan suhu memberikan posisi
tubuh semi fowler yang
Kolaborasi: nyaman
Kolaborasi pemberian - Untuk
diuretic osmosis, jika mengatur
perlu setingan ventilator
- Untuk
mempertahankan
suhu tubuh agar
stabil
Kolaborasi:
Untuk mengkolaborasi
pemberian diuretic
osmosis, jika perlu.

Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi Observasi:

tindakan keperawatan (I.05173) - Untuk
dalam 2x8 jam Observasi: mengidentifikasi
diharapkan masalah - Identifikasi adanya adanya nyeri atau
keperawatan gangguan nyeri atau keluhan keluhan fisik
mobilitas fisik teratasi fisik lainnya - Untuk memastikan
dengan kriteria hasil: - Monitor frekuensi dalam kondisi yang
Mobilitas fisik jantung dan tekanan baik sebelum
meningkat (L.05042) darah sebelum ambulasi
- Pergerakan memulai ambulasi - Untuk memonitor
ekstremitas cukup - Monitor kondisi kondisi umum
meningkat umum selama selama ambulasi
10
 - Kekuatan otot cukup melakukan ambulasi Terapeutik:
meningkat Terapeutik: - Untuk memudahkan
- Nyeri cukup menurun - Fasilitasi aktivitas aktivitas ambulasi
- Gerakan terbatas ambulasi dengan alat - Untuk memfasilitasi
cukup menurun bantu (mis. tongkat, melakukan
kruk) mobilisasi fisik
- Fasilitasi melakukan - Untuk mensupport
mobilisasi fisik, jika ambulasi
perlu Edukasi
- Libatkan keluarga - Agar mengetahui
untuk membantu tujuan dan prosedur
pasien dalam ambulasi
meningkatkan - Untuk melatih
ambulasi ambulasi dini
Edukasi - Agar dapat
- Jelaskan tujuan dan melakukan ambulasi
prosedur ambulasi sederhana secara
- Anjurkan melakukan bertahap
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi

Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas Observasi

keperawatan selama 3x 24 (I.01011) - Mengetahui
jam diharapkan masalah Observasi frekuensi, kedalaman
keperawatan pola nafas - Monitor pola nafas dan usaha napas pada
tidak efektif teratasi - Monitor bunyi nafas pasien
dengan kriteria hasil tambahan - Mengetahui adanya
Pola nafas membaik - Monitor sputum suara napas tambahan
( L.01004) dengan kriteria - Mengetahui obstruksi
hasil : Terapetik jalan nafas
- Dispnea menurun - Pertahankan
- Penggunaan otot kepatenan jalan nafas Terapetik
bantu nafas - Posisikan semifowler - Agar jalan napas tetap
menurun atau fowler paten dan dapat
- Pemanjangan fase - Berikan oksigen terbuka
ekspirasi menurun - Mengurangi tekanan
ekspansi paru serta
- Frekuensi nafas Kolaborasi
Kolaborasi pemberian memberikan rasa
membaik
bronkodiator, nyaman.
- Kedalaman nafas
ekspekktoran, mukolitik - Memenuhi kebutuha
11
membaik jika perlu oksigenasi untuk
mencegah hipoksia
dan mengurangi sesak
nafas.

Kolaborasi
- Mengencerkan sputum
dan membantu
mengeluarkan sputum

12
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Universitas Muhammadiyah Gombong

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong,
54412

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Heni Oktantri

NIM : 2022030120

Tgl/ Jam : 11/04/2023/ 13.00 WIB Tanggal MRS : 10/04/2023

Ruangan : ICCU Bed 13 Diagnosis Medis : Stroke infark, Ht
emergensi, HHD
Nama/Inisial : Tn. S No.RM : 508xxx
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 57 Tahun Penanggung jawab : Ny. R

Agama : Islam Hubungan : Anak
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Swasta Alamat : Surotunan Alian
Alamat : Surotunan Alian

13
 Keluhan utama saat MRS:
Pusing
Keluhan utama saat pengkajian:
Pasien penurunan kesadaran, gelisah

Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):

Pasien datang ke IGD pada tanggal 10 April 2023 pukul 07.00 dengan keluhan lemes,
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

pusing dan cegukan sejak 1 hari yang lalu setelah terapi bekam. Kesadaran composmentis
E4V5M6, TD : 186/120 mmHg, nadi : 120x/menit, suhu : 36,5 C, RR : 20x/menit. Terapi
yang diberikan di IGD IVFD Asering 20 tpm, injeksi ranitidin 50 mg, injeksi ondansentron
4 mg, captopril 12,5 mg, ISDN 5mg sublingual, CPG 75 mg, O2 3lpm NK, dilakukan
rekam jantung dengan gambaran EKG sinus takikardi.
Pada tanggal 10 April 2023 pukul 08.30 pasien dipindahkan ke ruang arumbinang 2 dan
pada pukul 09.10 pasien kejang dan penurunan kesadaran E4M5V2, TD; 164/123 mmHg,
nadi : 100x/menit, RR: 20x/menit, SpO2 98% dengan O2 4 lpm NK, kemudian pukul
09.30 pasien dipindahkan ke ruang ICCU, kesadaran somnolen E4M5V2, TD: 204/121
mmHg, nadi :130x/menit, Suhu : 36.5 C, RR: 20x/menit, terpasang O2 4 lpm NK.

Saat pengkajian pada tanggal 11 April 2023 pukul 12.30 kesadaran pasien somnolen
E3V3M4, pasien gelisah, TD : 172/118 mmHg, nadi : 101x/menit, suhu : 36.7 C, RR :
26x/menit, SpO2 100% terpasang O2 NRM 10 lpm, terpasang Syringpump ISDN 0,5
mg/jam, terpasang NGT, DC, kekuatan otot ektremitas kanan dan kiri 4

14
 Riwayat di IGD :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 10 April 2023 pukul 07.00 dengan keluhan lemes,
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU DAN

pusing dan cegukan sejak 1 hari yang lalu setelah terapi bekam. Kesadaran composmentis
E4V5M6, TD : 186/120 mmHg, nadi : 120x/menit, suhu : 36,5 C, RR : 20x/menit. Terapi
yang diberikan di IGD IVFD Asering 20 tpm, injeksi ranitidin 50 mg, injeksi ondansentron
4 mg, captopril 12,5 mg, ISDN 5mg sublingual, CPG 75 mg, O2 3lpm NK, dilakukan
rekam jantung dengan gambaran EKG sinus takikardi.
Riwayat Allergi : tidak ada
Riwayat Pengobatan : rutin minum obat amlodipin 5 mg
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mempunyai riwayat hipertensi
Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti klien, tidak ada riwayat penyakit menurun
dan menular.

15
 Jalan Nafas : √Paten Tidak Paten
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada
Nafas : √Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : 26 x/mnt
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Normal  Kusmaul  Cyene Stoke 
Lain...............
 Bradypnea  √Tachypnea
BREATHING

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  √Ya √ Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... Volume: ... … Bau: …
: √Tidak Ada
Emfisema S/C : √ Ada : Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
Ventilator, Keterangan:
Oksigenasi : Nasal kanul  Simpel mask √ Non RBT mask  RBT Mask Tidak
ada
Penggunaan selang dada :  Ada √Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi: -
Lain-lain: -

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif

16
 Pulse Oxymetri:
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba √ N: 101 x/mnt
SaO2 : √ Normal  Tidak Normal  Nilai: 100%
Palpitasi : √ Ada  Tidak ada
Irama Jantung : Takikardi
Tekanan Darah : 172/118 mmHg
MAP: 133 mmHg
Clubbing Finger:  Ya √ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa):  pucat  sianosis √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  2 detik
BLOOD

Akral : √Hangat  Dingin  S: 36.7oC

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya √ Tidak
Terpasang CVC:  Ya √ Tidak, Lokasi: … …
CVP:-
JVP:  Ya √ Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: -

Masalah Keperawatan:

17
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium √ Somnolen  Apatis  Koma
GCS : √ Eye 3 √ Verbal 3 √ Motorik 4
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah: √ Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (-)  Lain-lain : kaki sebelah kiri
Refleks patologis : Kaku Kuduk (-)  Babinzky (- ) Kernig (-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat √ Lambat, tidak jelas

Tidur malam : 5 jam Tidur siang : 1 jam
Ansietas :  Ada √ Tidak ada
PTIK:  Ada √ Tidak ada
CPP: -
Lain-lain: -

Masalah Keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak
Nokturia:  Ada √ Tidak Ada
BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada √Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : terpasang DC Warna: kuning Darah :  Ada √ Tidak ada

Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 500 cc/7jam
Lain-lain: -

Masalah Keperawatan: -

18
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 165 cm BB : 70kg
Nafsu makan :  Baik √ Menurun
Makan :  Padat √ Cair , Frekuensi : 6x/hr Jumlah : 200 cc/porsi
Minum : Frekuensi gls /hr Jumlah : cc/hr
NGT: Ya
BAB :  Teratur √ Tidak
BOWEL

Hematemesis :  Ada √ Tidak Ada

Diare:  Ada √ Tidak Ada
Frekuensi BAB : - Konsistensi:- Warna: darah : - Lendir : -
Stoma: -
Ulkus:  Ada √ Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering
Lain-lain:-
Masalah Keperawatan: -

19
 Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %
BONE

Jika ada luka/ vulnus, kaji: -

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 √4

Keterangan:
Makan/minum :0 1 2 3 √4 0; Mandiri
Mandi :0 1 2 3 √4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 2 3 √4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 √4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 √4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :0 1 2 3 √4
Ambulasi :0 1 2 3 √4
Lain-lain: -

Masalah Keperawatan:

20
 Kepala
Bentuk : Mechocepal
Rambut : Hitam beruban
Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
Penglihatan : √ baik  penurunan kesadaran
Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
Sclera :  Ikterik √Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Mulut : √ bersih  kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir :  Ya √ Tidak
Pendengaran :  baik √ penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan √ Tidak  serumen
HEAD TO TOE

Dada; Paru
Bentuk : √ normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest
Lesi : Ada √Tidak  Lokasi
Retraksi otot bantu nafas :  √ Ada Tidak Ada
Vokal fremitus: √ Ada  Tidak
Perkusi : √ Normal  Tidak , dengan bunyi…….
Bunyi Paru : √ Vesikuler  Bronchovasikuler  bronchial
Bunyi tambahan Paru: -  Ronchi  Wheezing  crachless

Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat √ Tidak  Lokasi ... ...
Denyut : √ Teraba  Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi : √ normal, Pekak  Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung: √ normal  ada suara tambahan
Suara tamabahan: -  gallop  murmur  friction rub

Abdomen
21
Inspeksi: Tampak simetris
Bentuk: √ datar  cembung  cekung
Asites:  Ada √ Tidak Ada
Luka Jahit:  Ada √ Tidak Ada
Ruam:  Ada √ Tidak Ada
Ekimosis:  Ada √ Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada √ Tidak Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi……… √ Tidak Ada
Lingkar Perut: .cm
Auskultasi, bising usus: 10 x
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Distensi:  Ada √ Tidak Ada
Nyeri:  Ada, Lokasi………………. √Tidak Ada
Hepar:  Teraba √ Tidak Teraba
Perkusi,  Pekak √ Timpani

Ekstremitas
Edema:  Ada √ Tidak Ada
Lokasi: -
Pitting Edema: -
Terpasang IVFD: √ perifer  central
Syringe pump: √Ada, jenis obat ISDN 0.5 mg/jam  Tidak Ada
Infus pump: √ Ada, jenis cairan Asering 1000cc/24jam  Tidak Ada

Kulit
Sianosis:  Ada √ Tidak Ada
Pallor:  Ada √ Tidak Ada
Eritema:  Ada √ Tidak Ada
Jaundice:  Ada √ Tidak Ada

22
 Petekie:  Ada √ Tidak Ada
Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik √ Tidak Ada

Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
10/04/2023 Haemoglobin 13.0 13.2-17.3 g/dL
08.22 WIB
Leukosit 6.4 3,8-10.6 rb/uL

Hematokrit 40 40-50 %

Eritrosit 4.2 L 4.40-5.90 jt/uL

Trombosit 178 150-440 rb/uL

MCH 31 26-34 pg

MCHC 33 32-36 g/dL

MCV 93 80-100 fL
Eosinophil 0.50 L 2-4 %

Basophil 0.30 0-1 %

Netrofil 75.70 H 50-70 %

Limfosit 15.60 L 22-40 %

Monosit 7.90 2- 8 %

Troponin < 0.10 0.0-0.3 ng/ml

GDS 139 H 80-110 mg/dL

Ureum 58 10-50 mg/dl

Creatinine 3.59 H 0.9-1.1 mg/dL

SGOT 18 < 37 u/L

SGPT 17 < 42 u/L

Natrium 140 135-147 mEq/L

23
 Kalium 3.9 3,5-5,0 mEq/L

Chloride 104 98.0-107.0 mmol/L

b. Pemeriksaan Thorax
Tanggal 10/04/2023
- Cardiomegaly
- Aortosclerosis
- Pulmo tampak normal
c. Pemeriksaan CT Scan kepala
Tanggal 10/04/2023
- Lacunar infarc cerebri di thalamus bilateral
- Tak tampak gambaran perdarahan maupun SOL
d. Pemeriksaan EKG
Deskripsi : Sinus Takikardi

2. Terapi
No Tanggal Nama terapi Dosis
1 11/04/2023 IVFD Asering 500cc/24 jam
Injeksi pantoprazol 1x40 mg

24
 Injeksi ondansentron 2x4 mg
Injeksi diazepam Jika kejang
Injeksi citicolin 2x500 mg
Injeksi midazolam 4 mg Ekstra
Injeksi ISDN SP 0.5 mg/jam
Irbesartan 150-0-0
Amlodipine 0-0-5 mg
Sucralfat syr 3x2 cth
Bisoprolol 0-2.5 mg-0
Phenytoin 2x1
CPG 1x75 mg

B. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 11/4/2023 DS : - Stroke Risiko perfusi
Pk.13.00 DO : cerebral tidak
- Pasien penurunan kesadaran, GCS efektif (D.0004)
E3V3M4
- Pasien tampak gelisah
- Kekuatan otot ekstremitas kanan
dan kiri 4
- TD : 172/118 mmHg, nadi :
101x/menit, suhu : 36.7 C, RR :
26x/menit,

2 11/4/2023 DS : - Gangguan Pola nafas tidak

Pk.13.00 DO : neuromuskuler efektif (D.0005)
 Pasien tampak sesak nafas, RR: 26
x/menit
 Adanya penggunaan otot bantu
nafas
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas takipnea

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi cerebral tidak efektif berhubungan dengan stroke

25
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
dibuktikan dengan pasien tampak sesak nafas, RR: 26 x/menit, adanya
penggunaan otot bantu nafas, fase ekspirasi memanjang, pola nafas takipnea

26
C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Rasional
Keperawatan Indonesia (SLKI)
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Observasi:
cerebral tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam (I.06194) - Untuk mengidentifikasi
berhubungan dengan diharapkan masalah Observasi: penyebab peningkatan tekanan
stroke keperawatan resiko perfusi - Identifikasi penyebab peningkatan tekanan Intra Kranial
serebral tidak efektif teratasi Intra Kranial - Untuk memonitor MAP
dengan kriteria hasil: - Monitor MAP - Untuk memonitor status
Perfusi serebral meningkat - Monitor status pernafasan pernafasan
(L.02014) - Monitor intake dan output cairan - Untuk memonitor intake dan
- Tingkat kesadaran Terapeutik: output cairan
meningkat - Minimalkan stimulus dengan menyediakan Terapeutik:
- Kognitif cukup meningkat lingkungan yang tenang - Memberikan rasa nyaman pada
- Tekanan intra kranial cukup - Berikan posisi semi fowler pasien
menurun - Pertahankan suhu tubuh - Mengurangi tekanan ekspansi
- Sakit kepala cukup menurun Kolaborasi: paru serta memberikan rasa
- Gelisah menurun Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika nyaman.
- Nilai rata-rata tekanan darah perlu - Untuk mempertahankan suhu
cukup membaik tubuh agar stabil
- Tekanan darah cukup Kolaborasi:
membaik Untuk mengkolaborasi pemberian
diuretic osmosis
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I.01011) Observasi
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 jam Observasi - Mengetahui frekuensi, kedalaman
dengan gangguan diharapkan masalah keperawatan - Monitor pola nafas dan usaha napas pada pasien
neuromuskuler pola nafas tidak efektif teratasi - Monitor bunyi nafas tambahan - Mengetahui adanya suara napas
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil - Monitor sputum tambahan
pasien tampak sesak Pola nafas membaik ( L.01004) Terapetik

24
 nafas, RR: 26 dengan kriteria hasil : - Pertahankan kepatenan jalan nafas - Mengetahui obstruksi jalan nafas
x/menit, adanya - Dispnea menurun - Posisikan semifowler atau fowler
penggunaan otot - Penggunaan otot bantu - Berikan oksigen Terapetik
bantu nafas, fase nafas menurun - Agar jalan napas tetap paten dan
ekspirasi dapat terbuka
- Pemanjangan fase Kolaborasi
memanjang, pola Kolaborasi pemberian bronkodiator, ekspekktoran, - Mengurangi tekanan ekspansi paru
ekspirasi menurun
nafas takipnea serta memberikan rasa nyaman.
- Frekuensi nafas membaik mukolitik jika perlu - Memenuhi kebutuha oksigenasi
- Kedalaman nafas untuk mencegah hipoksi
membaik
Kolaborasi
Membantu mengeluarkan dahak

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Tanggal/Jam Implementasi Respon TTD

1 11/04/2023 Memonitor TTV dan kesadaran pasien S:-

13.00 WIB O: Heni
- Kesadaran somnolen E3V3M4, pasien gelisah
- TD : 172/118 mmHg, nadi : 101x/menit, suhu : 36.7 C, RR :
26x/menit, SpO2 100% terpasang O2 NRM 10 lpm,
-

1,2 14.00 WIB Memonitor pernafasan S:-

O: Heni
- Pasien tampak sesak nafas, RR : 26x/menit
- Terpasang O2 NRM 10 lpm

1 15.00 WIB Memposisikan pasien semifowler S:-

25
 O: Heni
- Pasien posisi semifowler

1,2 Memberikan terapi injeksi pantoprazole 40 mg, sucralfat S:-

16.00 WIB syr 2 cth, bisoprolol 2.5 mg, CPG 75 mg O : terapi injeksi masuk per bolus, terapi oral masuk via NGT Heni

1,2 17.00 WIB Memberikan diit sonde S:-

O : diit sonde masuk 200 cc Heni

1 17.30 WIB Memonitor MAP S:-

O : MAP 122 mmHg Heni

2 18.00 WIB Memonitor pemberian oksigen S:-

O : pasien masih sesak nafas, terpasang O2 NRM 10 lpm Heni

1 19.00 WIB Menjaga lingkungan tenang S:-

O : ruangan pasien tenang, pengunjung dibatasi Heni

1 20.00 WIB Memberikan terapi injeksi ondansentron 4 mg, injeksi S:-

citicolin 500 mg, phenytoin 100 mg, O : terapi injeksi masuk perbolus, terapi oral masuk via NGT Heni

1 20.30 WIB Memantau intake dan output cairan S :-

O : total intake : 550 cc Heni
Total output :703 cc
Balance cairan : -133 cc

1 21.00 Memonitor TTV dan kesadaran S:-

O: Heni
- Kesadaran somnolent E3V3M4
- Pasien gelisah

26
 - MAP 86 mmHg
- TD : 177/121 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu : 36.5 C, RR :
20x/menit

1,2 12/04/2023 Memonitor TTV dan kesadaran S:-

07.30 WIB O : kesadaran pasien somnolen E3V3M5, pasien sudah tidak Heni
gelisah, TD : 209/145 mmHg, nadi : 95x/menit, suhu : 36,5 C,
RR: 24x/menit

1,2 08.00 WIB Memberikan terapi injeksi ondansentron 4 mg, citicolin S:-
500 mg, irbesartan 150 mg, sucralfat syr 2 cth, phenytoin O : terapi injeksi masuk perbolus, terapi oral masuk via NGT Heni
100 mg

2 09.00 WIB Memonitor status pernafasan pasien S:- Heni

O : sesak nafas berkurang, RR : 18x/menit, terpasang O2 NK 4
lpm

2 Memonitor adanya bunyi nafas tambahan S:-

10.00 WIB O: Heni
- Tidak ada bunyi nafas tambahan

1 11.00 WIB Memonitor MAP S:

O : MAP 97 mmHg Heni

1,2 12.00 WIB Memposisikan pasien semifowler S:-

O : pasien dalam posisi semifowler Heni

27
1 12.30 WIB Memberikan diit sonde S:-
O : diit sonde 200 cc masuk via NGT Heni

1 13.00 WIB Menjaga lingkungan pasien tenang S :-

O : pengunjung dibatasi, lingkungan pasien tenang Heni

2 14.00 WIB Memonitor adanya sekret/dahak S:-

O : tidak ada secret Heni

1,2 16.00 WIB Memberikan terapi injeksi pantoprazole 40 mg, sucralfat S: Heni
syr 2 cth, bisoprolol 2.5 mg, CPG 75 mg O ; terapi injeksi masuk perbolus, terapi oral masuk via NGT

2 17.00 WIB Memonitor pola nafas dan memonitor pemberian O2 S:-

O: Heni
- Sesak nafas berkurang, RR : 18x/menit, terpasang O2
4lpm NK

1 20.00 WIB Memberikan terapi injeksi ondansentron 4 mg, injeksi S:-

citicolin 500 mg, phenytoin 100 mg, O : terapi injeksi masuk perbolus, terapi oral masuk via NGT Heni

1 Memantau intake dan output S:-

20.30 WIB O: Heni
Total intake : 720 cc
Total output : 503 cc
Balance cairan : +217 cc/ 7 jam
1 21.00 WIB Memonitor TTV dan kesadaran S:-
O: Heni
- Kesadaran somnolent, E3V4M5
- TD : 167/123 mmHg, nadi : 88 x/menit, suhu : 36 C,

28
 RR :24x/menit
- MAP 153 mmHg

1 13/4/2023 Memonitor kesadaran dan tanda-tanda vital S:-

08.00 WIB O : kesadaran somnolen, E3V4M5, pasien tidak gelisah Heni

1 04/04/2023 Memonitor MAP S:-

08.00 WIB O : MAP 132 mmHg Heni

1,2 08.10 WIB Memberikan terapi injeksi ondansentron 4 mg, citicolin S:-
500 mg, irbesartan 150 mg, sucralfat syr 2 cth, phenytoin O : terapi injeksi masuk perbolus, terapi oral masuk via NGT Heni
100 mg

2 09.00WIB Memonitor pola nafas S:

O : RR : 21 x/menit, terpasang NRM 8 lpm Heni

1,2 10.00 WIB Memposisikan pasien semifowler S:-

O: Heni
- Pasien dalam posisi semifowler

2 12.00 WIB Memonitor adanya bunyi nafas tambahan S:-

O : tidak ada bunyi nafas tambahan Heni

1,2 13.00 WIB Memantau intake dan output S:

O: Heni
- Total intake 715 cc
- Total output 703 cc
- Balance cairan 7 jam : + 12 cc/ 7jam

29
1 14.00 WIB Memonitor TTV dan kesadaran S:-
O : kesadaran somnolent, E3V4M5, TD : 154/108 mmHg, nadi : Heni
67x/menit, suhu : 37 C

1 14.30 WIB Memonitor MAP S:-

O : MAP 121 mmHg Heni
-
1,2 15.00 WIB Memposisikan pasien semifowler S:-
O : pasien dalam posisi semifowler Heni

1,2 16.00 WIB Memberikan terapi injeksi pantoprazole 40 mg, sucralfat S:-
syr 2 cth, bisoprolol 2.5 mg, CPG 75 mg O : terapi injeksi masuk perbolus, terapi oral masuk via NGT Heni

2 17.00 WIB Memonitor adanya bunyi nafas tambahan dan adanya S;

dahak O: Heni
- Tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada dahak

1,2 20.00 WIB Memberikan terapi injeksi ondansentron 4 mg, injeksi S:-
citicolin 500 mg, phenytoin 100 mg, O : terapi injeksi masuk perbolus, terapi oral masuk via NGT Heni

1 20.30 WIB Memonitor TTV dan kesadaran S:-

O: Heni
- Kesadaran somnolent, E3V4M5
- TD : 162/104 mmHg, nadi : 60x/menit, suhu : 36.7 C,
RR: 22x/menit, SpO2 100 %

30
31
E. EVALUASI
Evaluasi hari 1

Tanggal No SOAP TTD

Dx

11/04/2023 1 S:-
20.00 WIB O: Heni

- Kesadaran somnolent E3V3M4

- Pasien gelisah
- MAP 86 mmHg
- TD : 177/121 mmHg, nadi 86 x/menit,
suhu : 36.5 C, RR : 20x/menit
A : MK risiko perfusi cerebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan kesadaran

11/04/2023 2 S:
20.00 O: Heni
- Pasien masih sesak nafas
- RR : 19x/menit
- terpasang O2 NRM 10 lpm
- Penggunaan otot bantu nafas
- Fase ekspirasi memanjang

A : MK pola nafas tidak efektif belum teratasi

P:
- Monitor pola nafas
- Posisikan semifowler

Evaluasi hari ke 2

Tanggal No SOAP TTD

Dx

12/04/2023 1 S:-
20.00 WIB O: Heni
- Kesadaran somnolent, E3V4M5
- TD : 167/123 mmHg, nadi : 88 x/menit,
suhu : 36 C, RR :24x/menit
- MAP 153 mmHg
- Pasien tidak gelisah
A : MK risiko perfusi jaringan serebral tidak
efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pantau TTV dan kesadaran

12/04/2023 2 S:-
20.00 WIB O: Heni

31
 - Sesak nafas berkurang, RR : 24 x/menit,
terpasang O2 4lpm NK
- Pemanjangan fase ekspirasi menurun
- Kedalaman nafas membaik

A : MK pola nafas tidak efektif belum teratasi

P:
- Monitor pola nafas
- Posisikan pasien semifowler

Evaluasi hari ke 3

Tanggal No SOAP TTD

Dx

13/04/2023 1 S:-
20.00 WIB O: Heni
- Kesadaran somnolent, E3V4M5
- TD : 162/104 mmHg, nadi : 60x/menit,
suhu : 36.7 C, RR: 22x/menit, SpO2 100
%
- MAP 125 mmHg
- Pasien tidak gelisah

A : MK risiko perfusi serebral tidak efektif

belum teratasi
P : monitor TTV dan kesadaran

13/04/2023 2 S:-
20.00 WIB O: Heni
- Pasien sesak nafas, RR : 22x/menit,
SpO2 100%
- Terpasang O2 NRM 8 lpm
- Fase ekspirasi memanjang
- Adanya penggunaan otot bantu nafas

A : MK pola nafas tidak efektif belum teratasi

P:
- Pantau pola nafas
- Posisikan semifowler

32
 BAB III
PEMBAHASAN

Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien Tn. S dengan penurunan

kesadaran, SNH, HHD didapatkan data kesadaran somnolent, E3V3M5, pasien
gelisah, TD : 172/118 mmHg, nadi : 101x/menit, suhu : 36.7 C, RR : 26x/menit.
Berdasarkan data tersebut diagnosa yang muncul pada pasien Tn. S yaitu risiko
perfusi cerebral tidak efektif berhubungan dengan stroke.
Stroke merupakan defisit neurologis yang mempunyai awitan tiba–
tiba, berlangsung lebih dari 24 jam dan disebabkan oleh penyakit
serebrovaskuler. Stroke atau cidera cerebrovaskuler merupakan hilangnya
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke
menyebabkan terjadinya gangguan fungsi syaraf lokal atau global,
munculnya mendadak, progresif dan cepat. Gangguan fungsi syaraf pada
stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.
Aliran darah yang tidak lancar pada pasien stroke mengakibatkan
gangguan hemodinamik termasuk saturasi oksigen. Saturasi oksigen adalah
presentase oksigen yang telah bergabung dengan molekul hemoglobin dimana
oksigen bergabung dengan hemoglobin dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh, pada saat yang sama oksigen dilepas untuk
memenuhi kebutuhan jaringan. Oleh karena itu diperlukan pemantauan dan
penanganan yang tepat karena kondisi hemodinamik sangat mempengaruhi fungsi
pengantaran oksigen dalam tubuh yang pada akhirnya akan mempengaruhi
fungsi jantung.
Pemberian posisi head up 30 derajad pada pasien stroke mempunyai
manfaat yang besar yaitu dapat memperbaiki kondisi hemodinamik dengan
memfasilitasi peningkatan aliran darah ke serebral dan memaksimalkan
oksigenasi jaringan serebral. Berdasarka penelitian yang dilakukan oleh
Ekacahyaningtyas, dkk (2017), didapatkan data adanya peningkatan nilai rata-rata
saturasi oksigen setelah intervensi (sebelum pemberian posisi 97.07% dan setelah
pemberian posisi 98.33%). Hasil uji statistic wilcoxon didapatkan p value = 0.009

33
(< 0.05) yang artinya ada pengaruh pada saturasi oksigen setelah dilakukan
pemberian posisi head 30 derajat. Secara teoritis, posisi telentang dengan di sertai
head up menunjukkan aliran balik darah dari bagian inferior menuju ke atrium
kanan cukup baik karena resistensi pembuluh darah dan tekanan atrium kanan
tidak terlalu tinggi, sehingga
volume darah yang masuk (venous return) ke atrium kanan cukup baik dan
tekanan
pengisian ventrikel kanan (preload) meningkat, yang dapat mengarah ke
peningkatan stroke volume dan cardiacoutput. Pasien diposisikan head up 300
akan
meningkatkan aliran darah diotak dan memaksimalkan oksigenasi jaringan
serebral.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Ekacahyaningtyas. M. Seryarini.D.(2017). Posisi Head Up 30 derajad sebagai

Upaya Untuk Meningkatkan Saturasi Oksigen Pada Pasien Stroke
Hemorargik Dan Non Hemorargik. Adi Husada Nursing Jurnal.Vol.3 No.2
Herman, T. H. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC
Nurarif, A. H. (2015). Apikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc. Ed. Revisi Jilid 3. Jogjakarta: MediAction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus. Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Sunarto. (2015). Peningkatan Nilai Saturasi Oksigen Pada Pasien Stroke Menggunakan
Model Elevasi Kepala.Jurnal Terpadu Ilmu Kesehatan, Volume 4, Nomor1.
Kementrian Kesehatan Politeknik Kesehatan Surakarta Jurusan Keperawatan.
.