ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn N DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF DI RUANG ICU

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Kritis

Disusun oleh :
JULIYANTO
NIM : 2022030122

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2022/2023

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa“ Asuhan Keperawatan

Pada Tn N Dengan Masalah Keperawatan Utama Risiko Perfusi Jaringan Tidak
Efektif di Ruang ICU RS PKU Muhammadiyah Sruweng”

Disusun Oleh
JULIYANTO
2022030122
Telah disetujui pada tanggal 2 April 2023

Pembimbing Akademik Preseptor

(Barkah Waladani, M.Kep) (Heni Kurniawati, S. Kep, Ns)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Pengertian................................................................................................ 1
B. Faktor Risiko........................................................................................... 1
C. Batasan Karakteristik............................................................................... 2
D. Fokus Pengkajian..................................................................................... 5
E. Patofisiologi dan Pathway....................................................................... 6
F. Masalah Keperawatan Yang Muncul…………………………………... 6
G. Intervensi Keperawatan………………………………………………... 7
BAB II TINJAUAN KASUS.......................................................................... 9
BAB III PEMBAHASAN............................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….. 25

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Risiko perfusi serebral tidak efektif merupakan kondisi berisiko
mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah rentan mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menggangu kesehatan.
(NANDA, 2018).

Kesimpulannya, resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif adalah

aliran arteri yang terhambat yang mneyebabkan suplay oksigen dan darah
dalam tubuh tidak adekuat, sehingga menyebakan penurunan sirkulasi darah
ke otak.

B. FAKTOR RISIKO
Pada diagnosis risiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala,
hanya memiliki faktor risiko. Faktor risiko merupakan kondisi atau situasi
yang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah kesehatan
(PPNI, 2016). Adapun beberapa factor risiko perfusi serebral tidak efektif
yaitu

1. Keabnormalan masa protrombin dan / atau masa tromboplastin parsial

2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Disleksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium

4
 9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis inefektif
18. Katup prosteti mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma itak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Batasan karakteristik Risiko perfusi serebral tidak efektif menurut (NANDA,
2016):
1. Gangguan fungsi mental
2. Perubahan perilaku
3. Perubahan respon motorik
4. Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
6. Kelemahan atau paralisis ekstremitas
7. Abnormalitas berbicara

D. FOKUS PENGKAJIAN

5
 a. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, riwayat tak sadar, amnesia,
riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga
b. Pemeriksaanfisik : Keadaanumum
1. System persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indra, penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, danperasa)
2. System persarafan (tingkat kesadaran/nilai GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dantempat)
3. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalannafas)
4. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi, irama, kualitas danfrekuensi)
5. Sistem gastrointestinal (nilai kemampua menelan, nafsu
makan/minum, peristaltik,eliminasi)
6. Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit,luka/lesi
7. Sistemreproduksi
c. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaanobat-obatan)
2. Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan,
dan kelemahanotot)
3. Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual,muntah)
4. Polaeliminasi
5. Pola tidur danistirahat
6. Pola kognitif danperceptual
7. Persepsi diri dan konsepdiri
8. Pola toleransi dan kopingstressPola seksual danreproduksi
9. Pola nilai dan keyakinan

E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak

aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari
pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak yang secara
6
perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk trombus
(Sudoyo, 2007). Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas
dan terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu
menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel
otak akan mengalami kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang
mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu
asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel
otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat.
Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas
sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami
defisit neurologis lalu mati (Esther, 2010).
Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan
emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh
darah, jika hal ini berlanjut terus-menerus maka jaringan tesebut akan
mengalami infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem persyarafan yang
ada di tubuh seperti : penurunan kontrol volunter yang akan menyebabkan
hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan mengalami hambatan
mobilitas, defisit perawatan diri karena tidak bisa menggerakkan tubuh untuk
merawat diri sendiri, pasien tidak mampu untuk makan sehingga nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan menyebabkan
gangguan pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan
saluran pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi. Karena ada
penurunan kontrol volunter maka kemampuan batuk juga akan berkurang dan
mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien akan mengalami
gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu menggerakkan
otot-otot untuk bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi
verbal berupa disfungsi bahasa dan komunikasi.

7
PATHWAY

Risiko perfusi serrebral tidak

efektif

F. Masalah Keperawatan yang muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah sebagai berikut :
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
(D.0017)

8
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Gangguan Neurologis
(D.0005)

9
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

Kode Kode
No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
SLKI SIKI

1 Risiko perfusi serebral tidak a. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Management Tekanan Itrakranial
I.08238 Observasi :
efektif berhubungan dengan L.02014 2x24 jam, diharapkan Perfusi cerebral
Identifikasi penyebab peningkatan TIK
hipertensi (D.0017) membaik : (lesi, gangguan metabolisme, edema
Kriteria Hasil Skala serebral)
1 2 3 4 5 monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
(TD meningkat, tekanan nadi melebar,
Tingkat
bradikardia, pola napas ireguler,
Kesadaran
Kognitif kesadaran menurun)
Monitor MAP (Mean Arterial
Keterangan :
1 : Menurun Pressure)
2 : Cukup menurun Monitor status pernapasan
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat Terapeutik :
5 : meningkat Berikan posisi semi fowler
Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang.
Cegah terjadinya kejang
pertahankan suhu tubuh normal

2 Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan Gangguan
Neurologis. (D.0005)
L.01004 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2
x24 jam, diharapkan Pola nafas
membaik :Kriteria Menurun.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu.
I.01011 Manajemen jalan nafas
Observasi :
Monitor pola nafas (frekuensi,

10
Gejala dan tanda mayor. Kriteria Hasil Skala kedalaman, usaha nafas)
Subyektif : 1 2 3 4 5 Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Penggunaan
Dispnea otot bantu nafas Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Obyektif : kering)
Keterangan :
Penggunaan otot bantu 1 :Meningkat Monitor sputum (jumlah, warna,
penafasan 2 :Cukup meningkat aroma)
3 : Sedang
Fase ekspirasi memanjang 4 : Cukup menurun Terapeutik :
Pola nafas abnormal 5 : Menurun Pertahankan kepatenan jalan nafas
(takipnea, bradipnea, Kriteria Meningkat : dengan head tilt chin lift jaw thrust jika
hiperventilasi, kussmaul, curiga trauma servikal
Kriteria Hasil Skala
cheyne-stokes) 1 2 3 4 5 Posisi semi-Fowler atau Fowler
Gejala dan tanda minor. Frekuensi nafas Berikan minuman hangat
Subyektif : Kedalaman Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
nafas
Ortopnea Lakukam penghisapan lender kurang
Obyektif : Keterangan : dari 15 detik
1 :Menurun
Pernafasan pursed-lip 2 :Cukup menurun Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Pernafasan cuping hidung 3 : Sedang penghisapan endotrakheal
4 : Cukup meningkat
Diameter thorax anterior 5 : Meningkat Berikan oksigen, jika perlu
posterior meningkat
Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan eskpirasi

11
menurun

12
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Universitas Muhammadiyah Gombong

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Juliyanto
NIM : 2022030122

Tgl/ Jam : 30 Maret 2023 Tanggal MRS : 30 Maret 2023

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Obs. Penurunan

Kesadaran, Sepsis dd Stroke

Nama/Inisial : Tn N No.RM : 0618xx

Jenis Kelamin : L Status Perkawinan : Kawin

Umur : 77 th Penanggung jawab : Tn. W

IDENTITAS

Agama : Islam Hubungan : Anak

Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta

Pekerjaan : - Alamat : Sruweng 1/3

Sruweng

Alamat : Sruweng 1/3 Sruweng

13
 RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG

Keluhan utama saat pengkajian: Pasien tidak sadar, sesek

Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian): Saat pasien di ICU terlihat lemah,
kesadaran Sopor, terpasang O2 NRM 8 ltr/mnt, nilai GCS E2,V3,M2,
terpasang DC ukuran 16, Urine 500cc, Vital sign saat di ICU TD: 150/100
mmHg, N:120x/mnt, S:36,5°C, RR:26X/mnt, SPO2 90%.

Riwayat di IGD : Pasien datang dengan ke IGD PKU Sruweng dengan keluhan
DAHULU DAN KELUARGA
RIWAYAT KESEHATAN

penurunan kesadaran.

Riwayat Allergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Pengobatan : pasien tidak memiliki riwayat pengobatan.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: keluarga

mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menurun
ataupun menular.

14
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Nafas : Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak

Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada: Simetris  Asimetris

RR : 26 x/mnt

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur

Jenis :  Normal  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain...............

 Bradypnea  Tachypnea
BREATHING

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: …

Tidak Ada

Emfisema S/C : Ada Tidak Ada

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : 8lt/mnt Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask 

RBT Mask  Tidak ada

Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi : Ada Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

Lain-lain: … …
15
 Masalah Keperawatan:

Pola Nafas Tidak Efektif

Pulse Oxymetri:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 80 x/mnt

SPO2 :  Normal  Tidak Normal Nilai: 90%

Palpitasi :  Ada  Tidak ada

Irama Jantung :

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

MAP: 60 mmHg

Clubbing Finger:  Ya Tidak

Muka (kulit, bibir dan membran mukosa):  pucat sianosis  Tidak

BLOOD

CRT : < 2 detik > 2 detik

Akral : Hangat  Dingin  S: 36,5º C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak

Terpasang CVC:  Ya  Tidak, Lokasi: … …

CVP:……mmHg

JVP: Ya Tidak, nilai: ……cm

Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan:

16
 Kesadaran: Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  sopor
Koma

GCS : Eye 2  Verbal 3  Motorik 2

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Kaku Kuduk (+/-)  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-) 

BRAIN

Lain-lain ... ...

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 6jam Tidur siang : 2 jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

PTIK:  Ada  Tidak ada

CPP: …..mmHg

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Risiko Perfusi cerebral Tidak Efektif

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

Nokturia:  Ada  Tidak Ada

BAK : Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

BLADDER

Frekuensi BAK : … … Warna: kuning Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 10 cc/jam

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

17
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : 155cm BB : 60kg

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Makan : Padat  Cair , Frekuensi 3x/hr Jumlah : ..200. ... cc/porsi

Minum : Frekuensi gls /hr Jumlah : 600 cc/hr

NGT: Ya

BAB :  Teratur  Tidak

BOWEL

Hematemesis :  Ada Tidak Ada

Diare:  Ada  Tidak Ada

Frekuensi BAB : 2x/hr Konsistensi: lembek Warna: htam darah (+)/ lendir(+/-)

Stoma:

Ulkus:  Ada  Tidak Ada

Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

18
 Deformitas :  Ya Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

(Muskuloskletal & Integumen)

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

BONE

Grade : - Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :-

Warna dasar luka: -

Kedalaman : -

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:

Makan/minum :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Mandi :  019  1 2 3 4 1; Alat bantu

2; Dibantu
orang lain

3; Dibantu
 Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

Kepala

Bentuk : mesocepal

Rambut : warna hitam, sedikit beruban, rambut ikal

Kulit kepala : bersih

Penglihatan : baik  penurunan kesadaran

Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis

Sclera :  Ikterik  Tidak Ikterik

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Infeksi sinus :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Mulut :  bersih kurang , kondisi………………

HEAD TO TOE

Stomatitis mukosa bibir :  Ya  Tidak

Pendengaran : baik  penurunan kesadaran

Telinga :  ada perdarahan Tidak  serumen

Dada; Paru

Bentuk :  normal pigeon chest barrel chest flail

chest

Lesi :  Ada  Tidak  Lokasi ... ...

Retraksi otot bantu nafas :  Ada Tidak Ada

Vokal fremitus:  Ada  Tidak

Perkusi : Normal Tidak , dengan bunyi…….

Bunyi Paru :  Vesikuler  Bronchovasikuler  bronchial

Bunyi tambahan Paru:  Ronchi  Wheezing  crachless

Dada; Jantung

20
Denyut :  Terlihat  Tidak  Lokasi ... ...

Denyut :  Teraba  Tidak  Lokasi ... ...

Perkusi :  normal,…….  Tidak normal, ... ...

Bunyi Jantung:  normal  ada suara tambahan

Suara tamabahan:  gallop  murmur friction rub

Abdomen

Inspeksi:

Bentuk:  datar  cembung  cekung

Asites:  Ada  Tidak Ada

Luka Jahit:  Ada  Tidak Ada

Ruam:  Ada  Tidak Ada

Ekimosis:  Ada  Tidak Ada

Dilatasi vena:  Ada  Tidak Ada

Pulsasi aorta:  Ada, lokasi………  Tidak Ada

Lingkar Perut:……..cm

Auskultasi, bising usus: 14x

Palpasi:

Distensi:  Ada  Tidak Ada

Nyeri:  Ada, Lokasi………………. Tidak Ada

Hepar:  Teraba  Tidak Teraba

Perkusi,  Pekak  Timpani

Ekstremitas

Edema:  Ada  Tidak Ada

21
 Lokasi: ………..

Pitting Edema: 2mm

Terpasang IVFD:  perifer  central

Syringe pump:  Ada, jenis obat Vascon  Tidak Ada

Infus pump:  Ada, jenis cairan Asering  Tidak Ada

Kulit

Sianosis:  Ada  Tidak Ada

Pallor:  Ada  Tidak Ada

Eritema:  Ada  Tidak Ada

Jaundice:  Ada  Tidak Ada

Petekie:  Ada  Tidak Ada

Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik Tidak Ada

Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
30-3- Creatinin 1.42 0.8 – 1.4 mg/dl
2023
30-3- Ureua 52.3 10-50 mg/dl
2023
30-3- Leukosit 25.680 3.800 – Mm3
2023 10.500

22
 30-3- Hematokrit 49 40 %
2023
30-3- Eritrosit 5.68 3.8 – 5.2 jt/ mm3
2023

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal -

c. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal 3-1-21
- Corakan Pulmo sesuai gambaran usual interstitiel pneumonia,
- Cardiomegali

d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya) -

Lampiran gambar ekg
Deskripsi -

2. Terapi
No Tanggal Nama therapi Dosis

23
 1 30-3- Manitol 3 x 100 ml
2 2023 Meropenem 3 x 500 mg
3 Kalnex 3 x 500mg
4 Omeprazole 1 x 40 mg
5 Pamol inf 3 x 1gr (kp)

1 31-3- Manitol 3 x 100 ml

2 2023 Meropenem 3 x 500 mg
3 Kalnex 3 x 500mg
4 Omeprazole 1 x 40 mg
5 Pamol inf 3 x 1gr (kp)
6 Lasalkom inha 3 x 1amp
7
8

3. Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

No. Tanggal Settingan Ventilator

24
ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1. 30-03-2023 Ds: - Hipertensi Risiko perfusi serebral tidak

Do: kesadaran Sopor, GCS E2M2V3, efektif (D.00017)
pasien terlihat lemas,
terpasang oksigen NRM 8 ltr/mnt,
TD: 150/100 mmHg, S:36,5°C
RR:26x/mnt N:120x/mnt.

2. Ds :- Gangguan Neurologis Pola Nafas Tidak Efektif

31-03-2023
DO :RR 30 x/ mnt (D.0005)
Cheyne-stoke
Terdapat penggunaan otot bantu nafas
Terpasang oksigen NRM 8 liter/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif b.d Hipertensi (D.0017)

2. Pola nafas tidak efektif b.d Gangguan Neurologis (D.0005)

25
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Tekanan Intrakranial (I.08238)
Tidak efektif b.d 2x24 jam diharapkan masalah risiko perfusi Observasi :
Hipertensi (D.0017) serebral tidak efektif teratasi dengan KH perfusi  monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
serebral (L.02014) (TD meningkat, tekanan nadi melebar,
Indikator Awal Tujuan bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
Tingkat Kesadaran 2 4
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Kognitif 2 4
 Monitor status pernapasan
1. Menurun Terapeutik :
2. cukup menurun  Berikan posisi semi fowler
3. sedang  Minimalkan stimulus dengan
4. cukup meningkat menyediakan lingkungan yang tenang.
5. meningkat  Cegah terjadinya kejang
 pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,

26
 jika perlu
2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen jalan nafas (I.01011)
berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan pola napas (L.01004) Observasi :
Gangguan Neurologis membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
(D.0005) Indikator Awal Tujuan kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas
Pola napas 2 4
Terapeutik :
Frekuensi napas 2 4 1. Posisi semi-Fowler atau Fowler

Ket : 2. Berikan oksigen, jika perlu

3. Lakukan penghisapan lendir
1: Menurun
2 :Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat

27
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal NO Dx Implementasi Respon TTD

30-3- 1,2 - Memonitor tanda – tanda vital pasien

- TD 150/100 mmHg, Nadi 127 x/menit, Juliyanto
2023
RR 26 x/menit, Suhu 36,5C
14.00 1,2 - Memberikan oksigen
- Terpasang O2 NRM 8 liter/ menit

1 - Memonitor tingkat kesadaran pasien

- Kesadaran sopor GCS E2M2V3

2 - Memonitor irama nafas pasien

- Pasien menggunakan oksigen NRM 8
liter/menit, SPO2 90%

- Memonitor bunyi nafas - Terdapat bunyi nafas wheezing

2

- Memberikan posisi elevasi (head up) - Pasien tampak tidak sadar (kesadaran
1,2 30° sopor)

- Memonitor tanda – tanda vital pasien - TD 150/100 mmHg, Nadi 120 x/menit,

28
 RR 28 x/menit, Suhu 37ºC, SPO2 90%

1 - KU lemah, kesadaran sopor E2 M2 V2

31-3-
2023 - Memonitor keadaan umum pasien
dan kesadaran pasien - TD 130/78 mmHg, N:125 x/mnt,
Jam
1,2 S=36,8ºC, RR; 28 x/mnt, SPO2 98 %
15.00
- Memonitor TTV
2 - Terpasang O2 NRM 8 liter/ menit
- Memberikan terapi Oksigen
1
- KU menurun, kesadaran Coma E1M1V1
- Memonitor keadaan umum pasien
1,2 dan kesadaran pasien - TD 98/60 mmHg, Nadi 132 x/menit, RR
29 x/menit, Suhu 36,8°C, SPO2 86%
- Memonitor TTV
- Terpasang Nabulezer
- Kolaborasi pemberian lasalkom
inhalasi

29
EVALUASI

Tanggal Dx. Kep SOAP Ttd

31-3- 1 S:-
2023 O : KU lemah, tidak sadar, GCS : E1M1V1, terpasang NGT, Terpasang O2 NRM 8
Juliyanto
liter/menit.
Jam
17.00 - TD 96/60 mmHg, Nadi 132 x/menit, RR 29 x/menit, Suhu 36,8 C, SPO2 86%
A : Masalah keperawatan risiko perfusi cerebral tidak efektif belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Tingkat Kesadaran 2 4 2

Kognitif 2 4 2

P : Lanjutkan intervsi
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran

30
 - Monitor hemodinamik

S :-
2
O : wheezing (+), Chyne-stoke, terdapat lendir, Terpasang O2 NRM 8 lpm, terdapat
penggunaan otot bantu nafas, RR: 29x/mnt, N: 132x/m, TD: 96/60 mmHg
A : masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir

Pola napas 2 4 2

Frekuensi napas 2 4 2

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Berikan Oksigen

31
 BAB III
PEMBAHASAN

Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif adalah beresiko

mengalami penuruna sirkulasi darah ke otak. (SDKI, 2017).
Kesimpulannya, resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif adalah aliran
arteri yang terhambat yang mneyebabkan suplay oksigen dan darah dalam
tubuh tidak adekuat, sehingga menyebakan penurunan sirkulasi darah ke
otak.
Pada kasus Tn N dengan penurunan kesadaran masalah keperawatan
yang muncul yaitu : risiko perfusi cerebral tidak efektif dan Pola Nafas
tidak efektif. Dari beberapa intervensi yang sudah dibuat belum semua
bisa terimplementasikan semua ke pasien, sehingga masalah keperawatan
Tn N yaitu risiko perfusi cerebral tidak efektif dan pola nafas tidak efektif
belum teratasi.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Moorhead, S. (2013).Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of

Health Outcomes.5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder

Mubarak, Wahit & Chayatin. (2010). Buku Ajar Kebutuhan Dasar manusia Teori
dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC
Nanda. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi
11 editor Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
PPNI ( 2016 ) : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

33
34