1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN : RESIKO PERFUSI JARINGAN CEREBRAL TIDAK
EFEKTIFPADAMTn. S DI RUANG CEMPAKA
RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN
Untuk Memenuhi Capaian Tugas Pendidikan Profesi Ners Stase KDP

Disusun oleh:

SITI SUBEKTI

A32020251

PROGRAM STUDI PEDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2020/2021
 2

HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN : RESIKO PERFUSI JARINGAN CEREBRAL TIDAK
EFEKTIFPADAMTn. S DI RUANG CEMPAKA
RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Profesi Ners

Stase Keperawatan KDP
Program Pendidikan Profesi Ners B STIKES Muhammadiyah Gombong

Telah disahkan pada

Hari :.........................................................

Tanggal :.........................................................

Mengetahui:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( ...................................................... ) ( ..................................................)
 3

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Definisi
1. Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif adalah penurunan sirkulasi
arah ke otak.( SDKI 2016 - Edisi1, 51)
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah rentan mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menggangu kesehatan.
(NANDA, 2018)
3. Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral yaitu
beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan. Sehingga pada masalah keperawatan risiko
gangguan perfusi jaringan serebral ini dapat berhubungan dengan : aliran
arteri terhambat, reduksi mekanis dari aliran vena/arteri, kerusakan
transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar.
4. Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik atau
satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah
( SDKI 2016 - Edisi1, 124)
B. Etiologi
Faktor penyebabnya
1. Agen farmaseutical, Aterosklerosis, Baru terjadi infak miokardium, Diseksi
arteri, Embolisme, Endokarditis infektif, Fibrilasi atrium,
Hiperkolesterolemia, Hipertensi, Kardiomiopati dilatasi, Katup prostetik
mekanis, Koagulasi intravaskuler diseminata, Koagulopati, Masa
protrombin abnormal, Masa tromboplastin parsial abnormal, Miksoma
atrium, Neoplasma otak, Penyalahgunaan zat, Segmen ventrikel kiri
akinetik, Sindrom sick sinus, Stenosis karotid, Stenosis mitral, Terapi
trombolitik, Tumor otak (misal, gangguan cerebrovaskuler, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
 4

2. Agen farmaseutikal, Ansietas, Depresi, Disuse, Fisik tidak bugar,

Gangguan fungsi kognitif, Gangguan metabolisme, Gangguan
muskuloskeletal, Gangguan neuromuskuler, Gangguan sensori perseptual,
Gaya hidup kurang gerak, Indeks masa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai
usia, Intoleran aktivitas, Kaku sendi, Keengganan memulai pergerakan,
Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat, Kerusakan integritas
struktur tulang, Keterlambatan perkembangan, Kontraktur, Kurang
dukungan lingkungan (misal, fisik atau sosial), Kurang pengetahuan
tentang nilai aktivitas fisik, Malnutrisi, Nyeri, Penurunan kekuatan otot,
Penurunan kendali otot, Penurunan ketahanan tubuh, Penurunan massa
otot, Program pembatasan gerak.
C. Batasan Karakteristik
1. Perubahan status mental, Perubahan perilaku, Perubahan respon motorik,
Perubahan reaksi pupil, Kesulitan menelan
2. Dispnea setelah beraktivitas, Gangguan sikap berjalan, Gerakan lambat,
Gerakan spastik, Gerakan tidak terkoordinasi, Instabilitas postur, Kesulitan
membolak balik posisi, Keterbatasan rentang gerak, Ketidaknyamanan,
Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,
meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, fokus pada aktivitas
sebelum sakit), Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik
halus, Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar,
Penurunan waktu reaksi, Tremor akibat bergerak
D. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan

aterosklerosis dan arteriosklerosis.
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis
dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi
aliran darah.
 5

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi
otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke
otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat
atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya
cardiac arrest. 
 6

E. Masalah Keperawatan Lain yang muncul

1. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
2. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
 7

F. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa
Tujuan Intervensi Keperawatan
o keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
Perfusi keperawatan selama 3 X 24 jam
Manajemen peningkatan
jaringan perfusi cerebral efektif dengan
pemantauan TIK ( I.06198 )
serebral tidak kriteria hasil:
Tindakan :
efektif  b.d
Luaran utama Perfusi cerebral Observasi
aliran darah
(L.02014) - Identifikasi penyebab
ke otak
peningkatan TIK
terhambat. Indikator A T
- Monitor peningkatan TD
1. 1. Tingkat kesadaran 3 5 - Monitor penurunan frekuensi
(kognitif) meningkat jantung
- Monitor penurunan tingkat
2.Tekanan intra kranial
3 5 kesadaran
menurun :
Terapeutik
- sakit kepala - Pertahankan posisi kepala dan
leher
- gelisah
Edukasi
- kecemasan - Jelaskan tujuan dan prosedur

- agitasi pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
- deman Perawatan sirkulasi (I.02079)

3.Nilai rata rata tekanan Oservasi

darah /kesadaran 3 - Periksa sirkulasi perifer

membaik : Terapeutik
- Hindari pemasangan infus di area
- TD sistolik keterbatasan gerak

- TD diatolik - Lakukan pencegahan infeksi

Edukasi
 8

- Refleksi syaraf - Anjrkan melakukan perawatan

kulit

Pemantauan neurovaskuler (I.

0204)
Observasi:
- Onitor perubahan warna kulit
- Monitor keterbatasan gerak
- Monitor TTV
Terapeutik
- Elevasikan ektermitas
Edukasi
- Anjurkan menggerakkan
ekstermitas secara rutin
- Anjarkan latihan gerak pasif/ aktif

Pemberian obat (I. 14532)

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I. 06171)

mobilitas keperawatan selama 3X24 jam, Observasi
fisik b.d diharapkan klien dapat melakukan - Identifikasi adanya keluhan nyeri
kerusakan mobilitas fisik dengan kriteria hasil dan lainnya
neurovas- : - Identifikasi toleransi fisik
kuler melkukan ambulasi
Luaran utama
- Monitor TTV sebelum ambulasi
Mobilitas fisik (L.05042) Terapeutik
meningkat - Libatkan keluarga untuk
mmembantu ambulasi
Indikator A T
Edukasi
1. Pergerakan ekstermitas 3 5 - Anjurkan melakukan ambulasi
 9

Kekuatan otot - Ajarkan ambulasi sederhana

Rentang gerak (ROM) Dukungan perawatan diri
2. Nyeri menurun - BAK/BAB
Kaku sendi 3 5 - Berpakaian
Gerakan tidak - Makan/minum
terkoordinasi - Mandi
Kelemahan fisik Manajemen Energi (I. 05178)
Obsrvasi
3 5
- Monitor ketidaknyamanan saat
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
nyaman
- Lakukan rentang gerak pasif/
aktif
Edukasi
- Anjurkn tirah baring
- Anjrukan melakukan akivitas
secar bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
asupan makanan
 10

BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Pengkaji : Siti Subekti
Tanggal dan jam pengkajian : 28-12-2020 Jam 16.00 WIB
Tanggal dan jam pasien masuk : 24-12-2020 Jam 13.41 WIB
1. Identitas
a)  Identitas Pasien
Nama : Tn. S                                   
Umur     : 30-9-1954 (66th)                               
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin       : Laki-laki            
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SR
Pekerjaan     : Tani             
Suku Bangsa           : Indonesia  
Alamat                      : Karangjambu RT03/ RW03 , Sruweng, Kebumen
No. Register              : 458646
Diagnosa Medis        : SH
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama        : Ny. Suparni
Umur          : 56 Th                          
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan                  : Tani
Alamat                      : Karangjambu RT03/ RW03 , Sruweng, Kebumen
2. Status Kesehatan
a) Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan, mulut merot ke kiri
 11

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan sejak tadi pagi tangan dan kaki kiri tidak dapat
di gerakkan, mulut merot ke kiri, bicara tidak jelas, kepala pusing, batuk, saat
ini merupakan serangan stroke yang ke dua
b)  Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah dirawat 4 tahun yang lalu dan 1 tahun yang lalu dirawat
dengan keluhan yang sama
Alergi; tidak mempunyai pengalaman alergi
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien kebiasaan merokok dan minum kopi kadang-kadang.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan dari keluarga
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a) Pola oksigenasi
1) Sebelum sakit ; pasien bernafas spontan tanpa alat bantu pernafasan, pola
nafas vesikuler.
2)Saat sakit ; Ketidakmampuan menelan, melindungi jalan nafas. Suara nafas
ronchi (-)
b)  Pola nutrisi
1) Sebelum sakit; pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
dengan frekuensi 3 X sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien
makan tidak terlalu banyak. Pasien biasa minum air putih kira-kira 5- 7 gelas
sehari.
2) Saat sakit; pasien mendapat makan dari rumah sakit, tidak dapat habiskan
porsi makanan, minum air putih, mengatakan mual, vomiting, daya sensori
hilang, di lidah, pipi, tenggorokan , sulit menelan
c) Pola Eliminasi
1)Sebelum sakit ; pasien biasa BAB 1 kali dalam 1 atau 2 hari, konsistensi
lembek, warna kuning, dan BAK 4-5 kali sehari, urine kuning jernih, sering
bangun malam untuk buang air kecil 1-2X
 12

2)Saat sakit ; belum BAB, BAK 2 kali selama di RS, saat BAK pasien
menyatakan tidak bisa merasakan (ngompol)
d) Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit ; pasien mampu melakukan aktifitas secara mandiri
2) Saat sakit ;    saat ini pasien beristirahat di tempat tidur, dan tidak banyak
beraktifitas, pasien mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiparese, mudah lelah keterbatasan bergerak
pada tangan dan kaki kiri dan wajah bagian kiri
e) Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit ; pasien biasa tidur kira-kira 7 jam sehari dan tidur dengan
nyenyak. Pasien biasa tidur kira-kira jam 8 atau 9 malam dan terbangun
sekitar jam 05.
2) Saat sakit  ; saat dikaji pasien belum bermalam/tidur di rs.
f) Pola Berpakaian
1) Sebelum sakit : pasien biasa memakai pakaian sendiri
2) Saat dikaji : selama di rumah sakit pasien di bantu oleh keluarga
g) Pola rasa nyaman
1) Sebelum sakit; pasien merasa nyaman hidup bersama keluarga.
2) Saat dikaji ; pasien mengatakan Sakit kepala, perubahan tingkah laku
kelemahan, tegang pada otat/muka, pasien merasa tidak nyaman dengan
kondisi fisik yang dialami saat ini.
h) Pola Aman
1) Sebelum sakit ; pasien merasa aman hidup bersama keluarga.
2) Saat sakit ; pasien mengalami ; Sensorik motorik menurun, perubahan
persepsi dan orientasi, ketidakmampuan menelan, ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi, pasien tidak mampu mengambil keputusan
i) Pola personal Hygiene
1) Sebelum sakit ; dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene, pasien biasa
melakukannya secara mandiri tanpa bantuan orang lain, pasien biasa mandi
2 kali sehari memakai sabun mandi, jarang menyikat gigi.
 13

2) Saat sakit ; personal hygiene pasien belum mandi dan terlihat mengenakan
pempres dewasa.
j) Pola Komunikasi
1) Sebelum sakit; pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah.
2) Saat dikaji ; pasien mengalami gangguan dalam bicara atau apasia,
ketidakmampuan berkomunikasi secara verbal
k) Pola Spiritual/beribadah
1) Sebelum sakit ; selalu melakukan shalat lima waktu
2) Saat sakit; pasien mengatakan perlu bantuan untuk melakukan ibadahnya
l) Pola Produktifitas/Bekerja
1) Sebelum sakit; pasien melakukan pekerjaan sebagai petani
2) Saat sakit ; pasien merasa harus istirahat karena sakit sehingga meminta
bantuan kepada istri, dan keluarganya untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya
m) Pola Rekreasi
1) Sebelum sakit ; pasien tidak tentu dalam berekreasi kadang berlibur ke luar
kota menemui keluarganya
1) Saat sakit ;  pasien berekreasi hanya dengan berkomunikasi dengan
keluarga dan pasien serta keluarga pasien di sebelahnya.          
n) Pola Kebutuhan Belajar
1) Sebelum sakit ; pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
2) Saat dikaji ; Pasien dan keluarga bertanya tentang penyakitnya
4. Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS  : verbal:4 .Motorik: 6 .Eye :4. Total 14
b) Tanda-tanda Vital : Nadi =  80 X/mnt, Suhu = 36,8˚C, TD =140/90 mmHg, RR
= 18X/mnt
 14

c) Keadaan fisik
1)  Kepala  dan leher ; Mesochepal
Kulit kepala : bersih
Mata : reaksi cahaya (+/+), pupil ishokor, sclera anikterik
Hidung : bersih,tidak ada pembesaran polip
Mulut : bersih, mukosa normal, merot ke kiri
Telinga : bersih, tidak ada infeksi, pendengaran berkurang
Leher : tidak ada pembesaran tiroid, ataupun vena
2) Dada :
a) Paru-paru :
-          Inspeksi : Bentuk dan pengembangan simetris
-          Palpasi : Vocal fremitus seimbang kanan-kiri
-          Perkusi : Sonor
-          Auskultasi: ronkhi (+), wheezing (-), suara vesikuler
b) Jantung :
-          Inspeksi : Simetris
-          Palpasi : Tidak ada pembesaran, ictus cordis teraba di IC 4-5
-          Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Irama regular, S1 S2 teratur
3)  Payudara dan ketiak : Tidak di temukan adanya kelainan
4)  Abdomen 
Inspeksi : tidak terlihat adanya lesi
Auskultasi : peristaltik 5x/mnt
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani
5) Genetalia   ; tidak ada lesi
6) Integumen turgor kulit elastic 2 dtk, akral hangat
7) Ekstremitas    tidak ada edema, kekuatan otot
5 1
5 1
Kuku tangan dan kaki pendek, CRT 2 dtk
 15

8) Neuro Sensori
a) Integritas Ego: Emosi labil, respon terhadap rangsang tak tepat, mudah
marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri
b) Neurologis: XII   = Hipoglosus ( Fungsi motorik lidah; pasien
mengalami penyimpangan lidah ke arah kiri, tremor, tidak mampu
menjulurkan dan menggerakkan lidah dari samping kiri ke samping
kanan atau sebaliknya ). IX     = Glosofaringeus ( Fungsi motorik :
pasien mengalami gangguan refleks faringeal, menelan )

9) Pemeriksaan Penunjang
a) Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

26-9-2016
HB L 14,6 g/dl 14,0 – 18,0
LEUKOSIT 7,2 10^3/ul 3,8-10,6
HEMATOKRIT L 40 % 40-52
ERITROSIT L 4,7 10^6/ul 4,40-5,90
TROMBOSIT L 285 10^3/ul 150-400
MCH H 28 Pg 26-34
MCHC 36 g/dl 32-36
MCV H 78 fL 80-100
CT mnt
BT mnt
KIMIA KLINIK
GDS H 93 mg/dl 70-120
SGOT H 18 U/L 0-50
SGPT H 13 U/L 0-50
WIDAL
UREUM 38 Mg/dl 10-50
CREATININ 1,52 Mg/dl 0,40-0,90
 16

SERO HAEMOLOGI
HBsAG Non reaktif
T3 N Mol/L 0,9-2,5
TSH u IU/ml 0,25-5
T4 N Mol/L 60-120

10) Diagnosa Medis dan therapy

Stroke Non Hemorargi
Therapy Tanggal 26-09-2016
Infus Asering 16 tpm
Injeksi; Citicolin2X205mg, Ranitidin 2 X 50 mg, Ambroxol syrup 3XC,
Aspilet 1X100mg
 17

ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI ETIOLOGI MASALAH

DS: Trombus/emboli di 1. Trombus/Emboli RESIKO perfusi

cerebral di cerebral JARINGAN
1) Pasien mengatakan sejak
cerebral TIDAK
tadi pagi tangan dan kaki
EFEKTIF
kiri tidak dapat di
Suplay darah ke (D0017)
gerakkan, mulut merot ke
jaringan cerebral
kiri, mengatakan sulit
tidak adekuat
menelan
bicara tidak jelas, kepala
pusing , mengalami
Perfusi jaringan
gangguan dalam bicara,
cerebral tidak
ketidakmampuan
adekuat
berkomunikasi secara
verbal

Vasospasme arteri
2) Sensorik motorik
cerebral/saraf
menurun, perubahan
cerebral
persepsi dan orientasi,
ketidakmampuan
menelan,
Ishemik/Infark
ketidakmampuan
mengatur kebutuhan
nutrisi, pasien tidak
Defisit Neurologis
mampu mengambil
keputusan pasien
mengatakan Sakit kepala,
 18

perubahan tingkah laku Gangguan

kelemahan, pasien merasa mobilitas fisik
tidak nyaman dengan
kondisi fisik yang dialami
saat ini.Saat BAK pasien
menyatakan tidak bisa
merasakan (ngompol),
DO:
1) Tangan dan kaki kiri tidak
dapat di gerakkan, mulut
merot ke kiri, bicara tidak
jelas, tegang pada
otat/muka,

Kekuatan otot :
5 1
5 1
Pasien ada kesulitan
dalam berkomunikasi
secara verbal,
Ketidakmampuan
menelan, melindungi jalan
nafas.
Pasien belum mandi dan
terlihat mengenakan
pempres dewasa
DO :
 Pasien berbaring di
tempat tidur
 Tingkat kesadaran
 19

compos mentis 1. Hambatan

 Rentang gerak mobilitas fisik
2. Defisit
(ROM) menurun (D0057)
Neurologis(penur
 Perhitungan barthel
unan kekuatan
indeks dengan hasil 0
otot)
 Mengendalikan
rangsangan BAB : 0
kadang-kadang tidak
terkendali
 Mengedalikan
rangsangan BAK : 0 pakai
kateter
 Membersikan diri : 0
butuh pertolongan orang
lain
 Penggunaan jamban,
masuk dan
keluar )melepaskan
memakai celana,
membersikan,
menyiram) : 0
tergantungan dengan
orang lain
 Makan : 0 tidak
mampu
 Berubah sikap dari
berbaring ke duduk : 0
tidak mampu
 Berpindah/Berjalan :
0 tidak mapui
 Memakai baju : 0
 20

tidak mampu
 Naik turun tangga : 0
tidak mampu
 Mandi : 0 tergantung
orang lain

5. DAFTAR  DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN PRIORITAS
1. Resiko perfusi jaringan tiak efektif  b.d aliran darah ke otak terhambat.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler(penurunan kekuratan
otot)
 21

6. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Rencana Perawatan Ttd
Hari/ o
Tujuan dan
Tgl D Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

26-9-16 1 Setelah Monitoring neurologis

Senin dilakukan
1. Monitor ukuran,
tindakan Mengetahui adanya
kesimetrisan, reaksi
keperawatan kerusakan saraf III
dan bentuk  pupil okulomotorius
selama 3X24 jam
2. Monitor tingkat Mengetahui status
diharapkan suplai
kesadaran klien kesadaran
aliran darah
3. Monitr tanda-tanda
keotak lancar
vital Mengawasi perubahan
dengan kriteria hemodinamik
4. Monitor keluhan
hasil:
nyeri kepala, mual,
1. Nyeri kepala / muntah
vertigo 5. Monitor respon
Mengetahui
berkurang klien terhadap
perkembangan terapi
sampai de- pengobatan
ngan hilang 6. Hindari aktivitas Memberikan rasa
2. Berfungsinya jika TIK meningkat aman dari risiko jatuh
saraf dengan 7. Observasi kondisi
baik fisik klien Penilaian status
3. Tanda-tanda kesehatan
Terapi oksigen
vital stabil
1. Bersihkan jalan
nafas dari secret
Mengurangi hambatan
2. Pertahankan jalan
jalan nafas
nafas tetap efektif
Menjaga stabilitas
 22

3. Berikan oksigen kebutuhan oksigenasi

sesuai intruksi
4. Monitor aliran Oksigenasi sesuai
kebutuhan
oksigen, kanul
Kontrol terjadinya
oksigen dan sistem
kesalahan teknis
humidifier
5. Beri penjelasan
2 Setelah kepada klien tentang Klien memahami
dilakukan pentingnya kebutuhan oksigenasi

tindakan pemberian oksigen

keperawatan 6. Observasi tanda-

selama 3X24 tanda hipo-ventilasi

7.  Monitor respon Observasi adanya
jam, diharapkan
klien terhadap tanda kedaruratan
klien dapat
asam basa
melakukan pemberian oksigen

pergerakan fisik 8. Anjurkan klien

dengan kriteria untuk tetap memakai

Memberikan ketepatan
hasil : oksigen selama
dalam memenuhi
aktifitas dan tidur kebutuhan oksigen
1. Tidak terjadi
kontraktur 1. Ajarkan klien untuk
otot dan latihan rentang
footdrop gerak aktif pada sisi Menjaga stabilitas dan
2. Pasien ekstrimitas yang fungsi anggota gerak
berpartisipasi sehat
dalam 2. Ajarkan rentang
program gerak pasif pada sisi
Mengurangi terjadinya
latihan ekstrimitas yang
atropi
3. Pasien parese / plegi dalam
mencapai toleransi nyeri
keseimbangan 3. Topang ekstrimitas
 23

saat duduk dengan bantal untuk

4. Pasien mencegah atau
mampu mangurangi Mencegah atau

menggunakan bengkak mangurangi bengkak

sisi tubuh 4. Ajarkan ambulasi

yang tidak sesuai dengan
sakit untuk tahapan dan
kompensasi kemampuan klien Memberi

hilangnya 5. Motivasi klien untuk kesempatan pasien

fungsi pada melakukan latihan untuk mandiri

sisi yang sendi seperti yang

parese/plegi disarankan Mengurangi

6. Libatkan keluarga kekakuan sendi

untuk membantu
klien latihan sendi
Menumbuhkan
empati, dan
kesinambungan
perawatan
 24

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl No Tindakan Keperawatan Respon Pasien Ttd

Jam Dx

26.9.16 1 Monitorang neurologis Pasien kooperatif

Pupil isokort reflek
15.00 Monitor ukuran,
cahaya positif
kesimetrisan, reaksi dan
s.d
bentuk  pupil
Monitor tingkat kesadaran Compos mentis
klien
Monitor tanda-tanda vital TD 140/90 mmHg, Nadi
66X/mnt, Suhu 37,2C,
RR 18 X/mnt
Monitor keluhan nyeri Pasien masih pusing,
18.00 kepala, mual, muntah mual, muntah

Monitor respon klien Pasien kooperatif

terhadap pengobatan

IVFD Asering 16tpm

Injeksi Citicolin 125mg
Ranitidin 50mg
Aspilet 1 tab
Mengarahkan pasien untuk
menghindari aktivitas
Pasien menyetujui dan
Observasi kondisi fisik
mau melaksanakan
klien

Terapi oksigen KU cukup, ekstrimitas

kiri lemah
Bersihkan jalan nafas dari
 25

secret terutama hidung dan Pasien di bantu keluarga

mulut membersihkan dengan
Pertahankan jalan nafas tisu
tetap efektif Posisi tidur setengah
duduk
Berikan oksigen sesuai Oksigen 3lpm
intruksi
Monitor aliran oksigen, Canul O2 terpasang di
kanul oksigen dan sistem hidung, humidifier
humidifier dengan air
Memberi penjelasan Pasien kooperatif
kepada klien tentang
pentingnya pemberian Tidak ada tanda
oksigen hypoventilasi (penurunan
Observasi tanda-tanda RR, PaO2 tidak terukur)
hipo-ventilasi
Monitor respon klien
terhadap pemberian TD 140/90 mmHg, Nadi
oksigen 66X/mnt, Suhu 37,2C,
Anjurkan klien untuk tetap RR 18 X/mnt
memakai oksigen selama Pasien kooperatif
aktifitas dan tidur

Topang ekstrimitas dengan Pasien kooperatif

bantal untuk mencegah
atau mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan
kemampuan klien
Motivasi klien untuk
melakukan latihan sendi Pasien kooperatif pasien
 26

seperti yang disarankan mulai alih baring

Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan
sendi Pasien kooperatif

Monitorang neurologis Pasien dan keluarga

kooperatif
Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi dan
Pasien kooperatif
bentuk  pupil
Pupil isokort reflek
Monitor tingkat kesadaran
cahaya positif
klien
Monitor tanda-tanda vital

Monitor keluhan nyeri

2 kepala, mual, muntah
Pasien compos mentis
Monitor respon klien
1 terhadap pengobatan TD 136/81 mmHg, Nadi
76X/mnt, Suhu 36,8C,
Mengarahkan pasien untuk RR 18 X/mnt
mengurangi aktivitas Pasien masih pusing,
Observasi kondisi fisik batuk
klien
Pasien kooperatif

IVFD Asering 20 tpm

Terapi oksigen
Injeksi Citicolin 125mg
Bersihkan jalan nafas dari Ranitidin 50mg
secret terutama hidung dan Aspilet 1 tab

mulut
Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
Berikan oksigen sesuai
intruksi
27.9.16
Monitor aliran oksigen,
07.00 kanul oksigen dan sistem
humidifier
Memberi penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
s.d Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
15.00 aktifitas dan tidur
Ajarkan klien untuk latihan
rentang gerak aktif pada
s.d sisi ekstrimitas yang sehat
Ajarkan rentang gerak
pasif pada sisi ekstrimitas
yang parese / plegi dalam
toleransi nyeri
Topang ekstrimitas dengan
bantal untuk mencegah
atau mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi sesuai
27
Pasien menyetujui dan
mau melaksanakan
KU cukup, ektrimitas kiri
masih lemah
Pasien di bantu keluarga
membersihkan dengan
tisu
Posisi tidur setengah
duduk
Oksigen 3lpm
Canul O2 terpasang di
hidung, humidifier
dengan air
Pasien kooperatif
Tidak ada tanda
hypoventilasi (penurunan
RR, PaO2 tidak terukur)
TD 136/81 mmHg, Nadi
76X/mnt, Suhu 36,8C,
RR 18 X/mnt
 28

dengan tahapan dan

kemampuan klien
Motivasi klien untuk Pasien kooperatif dengan
melakukan latihan sendi bantuan keluarga
seperti yang disarankan
18.00
Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan Pasien kooperatif dengan
sendi bantuan keluarga

Monitorang neurologis Tangan dan kaki kiri di

topang dengan bantal
Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi dan
bentuk  pupil
Pasien mulai ekstrimitas
Monitor tingkat kesadaran
untuk menggeser tubuh
klien
secara mandiri
Monitor tanda-tanda vital
Pasien kooperatif
Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, muntah
Monitor respon klien
Pasien dan keluarga
terhadap pengobatan
kooperatif
Observasi kondisi fisik
klien
Pasien kooperatif
Terapi oksigen Pupil isokort reflek
cahaya positif
Bersihkan jalan nafas dari
secret terutama hidung dan
mulut
Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
 29

2 Ajarkan klien untuk latihan

rentang gerak aktif pada
sisi ekstrimitas yang sehat
Ajarkan rentang gerak Pasien compos mentis
pasif pada sisi ekstrimitas
yang parese / plegi dalam TD 96/86 mmHg, Nadi
toleransi nyeri 90X/mnt, Suhu 36C, RR
Topang ekstrimitas dengan 18 X/mnt
1
bantal untuk mencegah Pasien masih pusing,
atau mangurangi bengkak mual, muntah
Ajarkan ambulasi sesuai Pasien kooperatif
dengan tahapan dan
kemampuan klien
IVFD dan Injeksi aff
Motivasi klien untuk
Aspilet 1 tab
melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
KU cukup, ektrimitas kiri
Libatkan keluarga untuk
masih lemah
membantu klien latihan
Pasien di bantu keluarga
sendi
membersihkan dengan
tisu
Posisi tidur setengah
duduk

Pasien kooperatif dengan

bantuan keluarga
Bisa miring bergantian
sisi
 30

Pasien kooperatif dengan

bantuan keluarga

Tangan dan kaki kiri di

8.9.16 topang dengan bantal
Pasien mulai untuk
08.00
menggeser tubuh secara
mandiri
Pasien kooperatif
s.d

010.30 Pasien dan keluarga

kooperatif
 31

8. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
jam Dx
1 27-9-2016 1 S: Pasien masih pusing, lemah, sulit
bicara (pelo)

O:Keadaan umum cukup, CM, TD 136/81

mmHg, Nadi 76X/mnt, Suhu 36,8C,
RR 18 X/mnt, O2-3lpm
A:Ketidakefektifan Perfusi jaringan
serebral  belum teratasi
2 2
P:Lanjutkan monitoring neurologis dan
therapi oksigen

S:Pasien masih lemah

O:Posisi pasien setengan duduk, KU
3 28-9-2016 1
cukup, mampu memiringkan tubuh
bergantian sisi belum maksimal,
ekstrimitas kiri lemah
A:Intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P:Lanjutkan mobilisasi sesuai rencana

4 2
S: Pasien menyatakan sudah tidak pusing,
ingin pulang
O:Keadaan umum cukup, tampak lebih
rileks TD 95/68 mmHg, Nadi 90X/mnt,
Suhu 36 C, RR 18 X/mnt
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing,
boleh pulang
 32

S: Pasien menyatakan sudah tidak pusing,

ingin pulang
O:Keadaan umum cukup, tampak lebih
rileks, bisa miring-miring bergantian
sisi, TD 95/68 mmHg, Nadi 90X/mnt,
Suhu 36 C, RR 18 X/mnt
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing,
boleh pulang
 33

BAB III
PEMBAHASAN

       Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien merupakan
salah satu wujud tanggung jawab perawat terhadap klien. Pada akhirnya, penerapan
proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada klien.
Langkah atau tahapan pada proses keperawatan meliputi
A.   Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian ini harus
dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial,
maupun spiritual klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi
tentang klien, dan membuat perumusan masalah yang di alami klien.
Adapun hasil dari pengkajian pada tanggal 26 September 2016 adalah pada pasien
ditemukan
Data Subyektif:

1) Pasien mengatakan sejak tadi pagi tangan dan kaki kiri tidak dapat di gerakkan,
mulut merot ke kiri, mengatakan sulit menelan bicara tidak jelas, kepala
pusing, batuk
2) Pasien mengalami gangguan dalam bicara, ketidakmampuan berkomunikasi
secara verbal
3) Sensorik motorik menurun, perubahan persepsi dan orientasi, ketidakmampuan
menelan, ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi, pasien tidak mampu
mengambil keputusan, pasien mengatakan Sakit kepala, perubahan tingkah
laku kelemahan, pasien merasa tidak nyaman dengan kondisi fisik yang
dialami saat ini.
4) Saat BAK pasien menyatakan tidak bisa merasakan (ngompol)

Data Obyektif:

1) Tangan dan kaki kiri tidak dapat di gerakkan, mulut merot ke kiri, bicara tidak
jelas, tegang pada otat/muka
 34

2) Kekuatan otot :
5 1
5 1
3) Pasien ada kesulitan dalam berkomunikasi secara verbal, Ketidakmampuan
menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas ronchi
4) Pasien belum mandi dan terlihat mengenakan pempres dewasa

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual, resiko
tinggi ataupun potensial.
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler

Masalah keperawatan yang lain adalah

1. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
2. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Secara praktek di dapatkan diagnosa keperawatan :

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.
Batasan karakteristik:
Perubahan status mental, Perubahan perilaku kelemahan, Perubahan respon
motorik, Kesulitan menelan, Tangan dan kaki kiri tidak dapat di gerakkan,
mulut merot ke kiri, bicara tidak jelas, tegang pada otat/muka
Faktor yang berhubungan:
Hipertensi, Embolisme, gangguan cerebrovaskuler
 35

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler

Batasan karakteristik:
Gangguan sikap berjalan, Gerakan tidak terkoordinasi, Instabilitas postur,
Kesulitan membolak balik posisi, Keterbatasan rentang gerak,
Ketidaknyamanan,
Faktor yang berhubungan:
Gangguan metabolisme, Gangguan muskuloskeletal, Gangguan
neuromuskuler, Gangguan sensori perseptual, Penurunan kekuatan otot,
Program pembatasan gerak, Penurunan kemampuan melakukan keterampilan
motorik kasar
Penulis mengangkat diagnosa keperawatan tersebut karena penulis menemukan
beberapa batasan karakteristik yang dapat di jadikan acuan untuk mengangkat
diagnose keperawatan tersebut. Berdasarkan diagnosa di atas, penulis menemukan
kesenjangan bahwa tidak selamanya diagnosa yang ada dalam teori terdapat pula
dalam praktek.
C.   Intervensi
Dalam tahap ini penulis mendapatkan fakta bahwa tidak semua intervensi yang
ada dalam teori dapat di aplikasikan ke dalam praktek, begitupun sebaliknya
intervensi yang tidak ada dalam teori namun dapat di aplikasikan kedalam
praktek. Seperti yang penulis temukan pada kasus Tn S ini, bahwa antara teori
dengan praktek terdapat kesenjangan. Adapun  kesenjangan dalam perencanaan
tersebut adalah :
adanya kesenjangan antara intervensi pada teori dan intervensi yang terdapat
dalam praktek misalkan dalam banyak tindakan keperawatan mampu
mempengaruhi secara psikologis pada pasien akan tetapi ada tindakan invasif
yang sangat memudahkan dalam asuhan keperawatan seperti tindakan pemberian
obat, demikian juga pada monitoring hiperventilasi, karena keterbatasan alat
sehingga tidak dapat terukur.
 D.    Implementasi
 36

Implementasi atau pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana tindakan yang

telah disesuakan dengan diagnosa keperawatan yang telah di rumuskan. Adapun
implementasi yang dapat di lakukan hanya dapat dilakukan selama 3 hari rawat.
E.     Evaluasi
Evaluasi adalah umpan balik untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan
yang telah di berikan mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah di
tetapkan sebelumnya. Dari hasil evaluasi, di dapatkan bahwa sebagian masalah
teratasi.
Adapun masalah keperawatan yang telah teratasi sebagian adalah :
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak
terhambat.

Evaliasi dengan S O A P menunjukkan bahwa;

S: Pasien menyatakan sudah tidak pusing, ingin pulang
O:Keadaan umum cukup, tampak lebih rileks TD 95/68 mmHg, Nadi
90X/mnt, Suhu 36 C, RR 18 X/mnt
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing, boleh pulang
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler
Evaliasi dengan S O A P menunjukkan bahwa
S: Pasien menyatakan sudah tidak pusing, ingin pulang
O:Keadaan umum cukup, tampak lebih rileks, bisa miring-miring
bergantian sisi, TD 95/68 mmHg, Nadi 90X/mnt, Suhu 36 C, RR 18
X/mnt
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing, boleh pulang
 37

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : EGC.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi

dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.

SDKI edisi 1 Tahun 2016

SIKI edisi 1 cetakan ke II Tahun 2016

SLKI edisi 1 cetakan ke II Tahun 2016