ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU
RSDS KEBUMEN

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners Keperawatan Stase
Keperawatan Gadar Kritis

Disusun Oleh :
Christian Arius A
NIM : A32020155

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU
RSDS KEBUMEN

Disusun Oleh :
Christian Arius A
NIM : A32020155

Yang telah disahkan pada:

Hari :...........................
Tanggal :.....................................

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Podo Yuwono, S.Kep. Ns. M.Kep, CWCS Kurniawan,S.kep.Ners

Mahasiswa

Christian Arius A

i
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I.........................................................................................................................................1
LAPORAN PENDAHULUAN..................................................................................................1
A. Pengertian........................................................................................................................1
B. Etiologi............................................................................................................................1
C. Batasan Karakteristik......................................................................................................2
D. Fokus Pengkajian............................................................................................................2
E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan........................................................................4
G. Intervensi Keperawatan...............................................................................................7
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS..............................................................................9

ii
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret
atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napa paten (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017). Bersihan jalan napas tidak efektif adalah suatu keadaan
ketika seseorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada
status pernapasan sehubung dengan ketidamampuan untuk batu secara efektif.
(Lyanda Juall & Carpenito, 2010). Menurut Herdman (2012) bersihan jalan napas
tidak efektif adalah ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernapasan untuk menjaga bersihan jalan napas.
Jadi dapat disimpulkan, bersihan jalan napas tidak efektif adalah keadaan
dimana seseorang tidak mampu dalam membersihkan sekret atau obstruksi jalan
napas dengan ketidakmampuan melakukan batuk efektif yang dapat mengancam
kesehatan individu tersebut pada saluran pernapasan.

B. Etiologi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) etiologi bersihan jalan napas tidak
efektif sebagai berikut:
1. Fisiologis
a. Spasme jalan napas i. Respon alergi.
b. Hipersekresi jalan napas. j. Efek afen farmakologis
c. Disfungsi neuromuskuler. (mis. anastesi)
d. Benda asing dalam jalan
napas.
e. Adanya jalan napas buatan.
f. Sekresi yang tertahan.
g. Hiperplasia dinding jalan
napas.
h. Proses infeksi

1
 2. Situasional
a. Merokok aktif
b. Merokok pasif
c. Terpajan polutan

C. Batasan Karakteristik
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) etiologi bersihan jalan napas tidak efektif
sebagai berikut:
1. Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif (belum tersedia).
b. Objektif
1) Batuk tidak efektif
2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berlebih
4) Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering.
5) Mekonium di jalan napas (pada neonatus).
2. Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif
1) Dispnea
2) Sulit bicara
3) Ortopnea
b. Objektif
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi napas menurun
4) Frekuensi napas berubah
5) Pola napas berubah

D. Fokus Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Masalah keperawatan yang pernah dialami
1) Pernah mengalami perubahan pola pernapasan?
2) Pernah mengalami batuk dengan sputum?
3) Pernah mengalami nyeri dada?
2
 4) Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas?
b. Riwayat penyakit pernapasan
1) apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain?
2) bagaimana frekuensi setiap kejadian?
c. Riwayat kardiovaskuler
Pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan,dll)
atau peredaran darah?
d. Gaya hidup
Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
1) konjungtiva pucat (karena anemia).
2) konjungtiva sianosis (karena hipoksemia).
3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis).
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger.
e. Mulut dan bibir
1) membrane mukosa sianosis
2) bernapas dengan mengerutkan mulut.
f. Hidung
pernapasan dengan cuping hidung.
g. Vena leher
Adanya distensi / bendungan.
h. Dada
1) retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan,
dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
2) pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.

3
 3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati
saluran/rongga pernapasan)
4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction
rub/pleural friction)
6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
i. Pola pernapasan
1) pernapasan normal(eupnea)
2) pernapasan cepat (tacypnea)
3) pernapasan lambat (bradypnea)

E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan

1. Patofisiologi dari gagal jantung dibagi menjadi beberapa bagian yaitu :
a. Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan (failure)
1) Gagal jantung kiri (Left-Sided Heart Failure)
Bagian ventrikel kiri jantung kiri tidak dapat memompa dengan baik sehingga
keadaan tersebut dapat menurunkan aliran dari jantung sebelah kiri keseluruh
tubuh. Akibatnya, darah akan mengalir balik ke dalam vaskulator pulmonal
(Berkowitz, 2013). Pada saat terjadinya aliran balik darah kembali menuju
ventrikular pulmonaris, tekanan kapiler paru akan meningkat (>10 mmHg)
melebihi tekanan kapiler osmotik (>25 mmHg). Keadaan ini akan menyebabkan
perpindahan cairan intravaskular ke dalam interstitium paru dan menginisiasi
edema (Porth, 2007).
2) Gagal jantung kanan (Right-Sided Heart Failure)
Disfungsi ventrikel kanan dapat dikatakan saling berkaitan dengan disfungsi
ventrikel kiri pada gagal jantung apabila dilihat dari kerusakan yang diderita
oleh kedua sisi jantung, misalnya setelah terjadinya infark miokard atau
tertundanya komplikasi yang ditimbulkan akibat adanya progresifitas pada
bagian jantung sebelah kiri. Pada gagal jantung kanan dapat terjadi
penumpukan cairan di hati dan seluruh tubuh terutama di ekstermitas bawah
(Acton,2013).

4
b. Mekanisme neurohormonal
Istilah neurohormon memiliki arti yang sangat luas, dimana neurohormon pada
gagal jantung diproduksi dari banyak molekul yang diuraikan oleh neuroendokrin
(Mann, 2012). Renin merupakan salah satu neurohormonal yang diproduksi atau
dihasilkan sebagai respon dari penurunan curah jantung dan peningkatan aktivasi
sistem syaraf simpatik.
c. Aktivasi sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAAS)
Pelepasan renin sebagai neurohormonal oleh ginjal akan mengaktivasi RAAS.
Angiotensinogen yang diproduksi oleh hati dirubah menjadi angiotensin I dan
angiotensinogen II. Angiotensin II berikatan dengan dinding pembuluh darah
ventrikel dan menstimulasi pelepasan endotelin sebagai agen vasokontriktor.Selain
itu, angiotensin II juga dapat menstimulasi kelenjar adrenal untuk mensekresi
hormon aldosteron. Hormon inilah yang dapat meningkatkan retensi garam dan air
diginjal, akibatnya cairan didalam tubuh ikut meningkat. Hal inilah yang mendasari
timbulnya edema cairan pada gagal jantung kongestif (Mann, 2012).
d. Cardiac remodeling
Cardiac remodeling merupakan suatu perubahan yang nyata secara klinis sebagai
perubahan pada ukuran, bentuk dan fungsi jantung setelah adanya stimulasi stress
ataupun cedera yang melibatkan molekuler, seluler serta interstitial(Kehat dan
Molkentin, 2010).

5
2. Pathway

Gagal Jantung

Gagal pompa
ventrikel kiri

Foward failure Backward Failure

Suplai darah jaringan LVED naik

menurun

Tekanan vena
Metabolisme pulmonalis meningkat
anaerob

Tekanan kapiler paru

Asidosis meningkat
Metabolik
Edema paru
Alveolus tidak kembali
Penimbunan asam
saat ekspirasi
laktat dan ATP
Ronkhi basah
menurun
Gas tidak dapat
Iritasi mukosa berdifusi dengan baik
Fatigue paru

Gangguan
Intoleransi Reflek batuk Pertukaran Gas
Aktivitas menurun

Penumpukan sekret

Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif

6
F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Intoleransi aktivitas

G. Intervensi Keperawatan
No SLKI INTERVENSI / SIKI RASIONAL
1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan 1. Mengetahui
tindakan keperawatan Napas (I.01011) kepatenan jalan
selama 3x24 jam. 1. Monitor pola napas. napas klien.
diharapkan masalah 2. Posisikan semi fowler 2. Membantu
bersihan jalan napas atau fowler. pengembangan paru
meningkat dengan 3. Monitor sputum. dan mengurangi
kriteria hasil: 4. Ajarkan batuk efektif. tekanan dari
Bersihan jalan napas 5. Berikan oksigen. abdomen pada
(L.01001) 6. Kolaborasi pemberian diafragma.
1. Batuk efektif cukup bronkodilator 3. Membebaskan jalan
membaik. 7. Lakukan suction, jika napas pasien.
2. Wheezing menurun perlu. 4. Mencegah adanya
3. Dispnea menurun. penumpukan lendir
4. Sianosis menurun serta penyumbatan
5. Gelisah menurun jalan napas.
6. Frekuensi napas cukup 5. Memaksimalkan
membaik kebutuhan oksigen
7. Pola napas cukup pada pasien.
membaik 6. Memaksimalkan
jalan napas, serta
mencegah
penyempitan pada
jalan napas.
7. Membebaskan jalan
napas pasien.
2 Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
tindakan keperawatan (I.01014)
selama 2 x 24 jam. 1. Monitor frekuensi, 1. Mengetahui
diharapkan pertukaran irama, kedalaman kepatenan jalan
gas meningkat dengan napas. napas.
kriteria hasil: 2. Monitor pola napas. 2. Mengetahui adanya
Pertukaran Gas 3. Monitor adanya gangguan pola napas.
(L.01003) sumbatan jalan napas. 3. Mencegah adanya
8. Tingkat kesadaran 4. Palpasi kesimetrisan hipoksia
meningkat. ekspansi paru. 4. Mengetahui kondisi
1. Dispnea cukup 5. Auskultasi bunyi napas. paru-paru klien.
menurun. 6. Monitor saturasi 5. Mengetahui ada
2. Bunyi napas tambahan oksigen. tidaknya sumbatan

7
 cukup menurun. jalan napas.
3. Gelisah cukup 6. Mengetahui adanya
menurun. perubahan
4. Napas cuping hidung kandungan oksigen
cukup menurun. dalam darah.
5. Sianosis cukup
membaik.
6. Pola napas cukup
membaik
3 Setelah dilakukan Manajemen Energi 1. Mengetahui tanda
tindakan keperawatan (I.05178) dan kelelahan.
selama 3x24 jam. 1. Monitor kelelahan 2. Mencegah faktor-
diharapkan toleransi fisik dan emosional. faktor yang
aktivitas meningkat 2. Monitor lokasi dan menyebabkan
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan kelelahan.
Toleransi Aktivitas selama melakukan 3. Mengatur pola tidur
(L.05047) aktivitas. untuk mengurangi
1. Saturasi oksigen 3. Monitor pola dan jam kelelahan.
cukup meingkat. tidur. 4. Memfasilitasi dalam
2. Keluhan lelah cukup 4. Berikan aktivitas pemenuhan aktivitas
menurun. distraksi yang yang terapeutik.
3. Dispnea setelah menenangkan. 5. Mencegah kelelahan
aktivitas cukup 5. Sediakan lingkungan saat beraktivitas.
menurun. yang nyaman dan 6. Melatih aktivitas
4. Sianosis cukup rendah stimulasi. secara bertahap.
menurun. 6. Fasilitasi duduk di sisi
5. Frekuensi napas tempat tidur.
cukup membaik.
6. Warna kulit cukup
membaik.

8
 Sekolah Tinggi IlmuKesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi PendidikanProfesiNers
Jl. YosSudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: www.stikesmuhgombong.ac.id E-mail: stikesmuhgombong@yahoo.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Christian Arius
NIM : A32020155
Tgl/ Jam : 13 April 2021/ 13.00 WIB Tanggal MRS : 11 April 2021
Ruangan : ICU Diagnosis Medis: AF rapid,Anemia,hematemisis
Nama/Inisial : Tn. S No.RM : 463863
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Sudah menikah
IDENTITAS

Umur : 85 tahun Penanggung jawab : Ny. A

Agama : Islam Hubungan : Anak
Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan : Petani Alamat : Kesren rt 2/ rw 6 Kebumen
Alamat : Kesren rt 2/ rw 6 Kebumen
Keluhan utama saat MRS:
Muntah darah
RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian:

Sesak nafas
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):
Pasien datang dari igd RSDS Kebumen pada tanggal 11 Februari 2021 pukul 12.00 WIB
dengan keluhan muntah darah. Saat dilakukan pengkajian tanggal 13 Februari 2021 pasien
tampak sesak, kesadaran somnolen (E2M4V1). Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data
TD: 120/78 mmHg, HR: 85x/m, RR: 26x/m, SpO2: 99%. Pola napas takipnea, terpasang NRM 12
lpm, S: 36,4°C.
SEKARANG

9
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU DAN KELUARGA
Riwayat di igd :
Pasien dengan keluhan muntah darah dari pagi sebanyak +/- 1000 cc,BAB berwarna hitam dan
sesak. Saat di igd kesadaran pasien composmentis, TD: 106/68 mmHg, N: 100x/m, RR: 24x/m,
SpO2 : 98%, S: 36,6 °C, reflek cahaya +/+, pupil 3/3. Pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan.
Riwayat Allergi :
Tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Riwayat Pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah melakukan pengobatan dan pernah dirawat di RS
dengan keluhan yang serupa beberapa tahun yang lalu.
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada pnyakit keturunan atau menahun seperti
DM, Hipertensi maupun Asma.

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

BREATHING

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 26 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis : Normal  Kusmaul  Cyene Stoke Lain...............
10
  Bradypnea Tachypnea
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: Kecoklatan Konsistensi: lendir Volume: 50cc Bau: Ya 
Tidak Ada
Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 12 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan :
Pulse Oxymetri:
BLOOD

Nadi : Teraba Tidak teraba  N: 85 x/mnt

SaO2 :  Normal Tidak Normal Nilai: 99 %
Palpitasi : Ada Tidak ada
Irama Jantung : Normal
Tekanan Darah : 120/78 mmHg
MAP: 92 mmHg
Clubbing Finger:  Ya Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa):  pucat  sianosis  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36,4 °C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Terpasang CVC:  Ya Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP: Ya Tidak, nilai: ……cm

11
 Lain-lain: ……
Masalah Keperawatan:
Kesadaran: Composmentis  Delirium Somnolen Apatis  Koma
GCS : Eye 2  Verbal 1 Motorik 4
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: (+) Patela (+/-) Lain-lain … …
BRAIN

Refleks patologis : (-) Kaku Kuduk (+/-) (-) Babinzky (+/-) (-)Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : 7 jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
PTIK:  Ada  Tidak ada
CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
Nokturia: Ada TidakAda
BAK :  Lancar  Inkontinensia Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : > 5 kali Warna: kuning kecoklatan Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 100 cc/ 6 jam
Lain-lain: Terpasang DC no 16.
Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
BOWEL

TB : 158 cm BB : 50 kg
Nafsu makan :  Baik Menurun
Makan :  Padat  Cair , Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... cc/porsi
Minum : Frekuensi ............ gelas /hr Jumlah : 100 cc/hr
NGT: (+)
BAB :  Teratur  Tidak
Hematemesis : Ada Tidak Ada
Diare: Ada Tidak Ada
Frekuensi BAB : belum BAB dari 1 hari yang lalu. Konsistensi: ... Warna: .... darah (-)/ lendir (-)

12
 Stoma: (-)
Ulkus: Ada Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:
BONE
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:

0; Mandiri
Makan/minum :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Mandi :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Toileting :0 1 2 3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4

13
 Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan:
Kepala
HEAD TO TOE

Bentuk : Mesochepal
Rambut : Bersih, beruban
Kulit kepala : Bersih, tidak ada luka atau jejas
Penglihatan :  baik  penurunan kesadaran
Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis
Sclera :  Ikterik  Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Mulut :  bersih  kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir : Ya  Tidak
Pendengaran :  baik  penurunan kesadaran
Telinga : ada perdarahan  Tidak serumen

Dada; Paru
Bentuk :  normal pigeon chest barrel chest  flail chest
Lesi :  Ada  Tidak  Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Vokal fremitus:  Ada  Tidak
Perkusi :  Normal  Tidak , dengan bunyi sonor
Bunyi Paru :  Vesikuler  Bronchovasikuler bronchial
Bunyi tambahan Paru :  Ronchi  Wheezing Crachless
Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat  Tidak  Lokasi ... ...
Denyut :  Teraba  Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi :  normal, terdapat bunyi pekak  Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung:  normal ada suara tambahan
Suara tamabahan: gallop murmur friction rub
Abdomen
Inspeksi Simetris, tidak ada luka dan jejas.:
Bentuk: datar cembung cekung

14
Asites: Ada Tidak Ada
Luka Jahit: Ada Tidak Ada
Ruam: Ada Tidak Ada
Ekimosis: Ada Tidak Ada
Dilatasi vena: Ada Tidak Ada
Pulsasi aorta: Ada, lokasi……… Tidak Ada
Lingkar Perut:……..cm
Auskultasi, bising usus: 9 x
Palpasi:
Distensi: Ada Tidak Ada
Nyeri: Ada, Lokasi………………. Tidak Ada
Hepar: Teraba Tidak Teraba
Perkusi, Pekak Timpani
Ekstremitas
Edema: Ada Tidak Ada
Lokasi: ………..
Pitting Edema:…..mm
Terpasang IVFD: perifer central
Syringe pump: Ada, jenis obat nicardipine 0,05 mcq/kgBB Tidak Ada
Infus pump: Ada, jenis cairan RL 20 tpm Tidak Ada

Kulit
Sianosis: Ada Tidak Ada
Pallor: Ada Tidak Ada
Eritema: Ada Tidak Ada
Jaundice: Ada Tidak Ada
Petekie: Ada Tidak Ada
Lesi: Bula pustula vesikel sisik Tidak Ada

15
Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
11 april hemoglobin 7.1 L 13.2 -17.3 g/dl
2021 leukosit 13.2 3.8 – 10.6 10 ^3/ul
gula darah sewaktu 126 80 - 110 mg/dl
rapid test negatif negatif

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal..........
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal..........
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)
Deskripsi

2. Terapi
Nama Nama
No Tanggal Dosis No Tanggal Dosis
therapi therapi
1 11 April RL 500 ml 2 14 April RL 500 ml
2021 Ceftriaxone 2 x 2 gr 2021 Ceftriaxone 2 x 2 gr
Gentamicyn 2 x 80mg Gentamicyn 2 x 80mg
Metronidazol 3 x 500mg Metronidazole 3 x 500mg
e 2 x 500mg Citicolin 2 x 500mg
Citicolin 2 x 50mg Ranitidine 2 x 50mg
Ranitidine 0,05 Nicardipine 0,05
Nicardipine mcq/kgBB mcq/kgBB
2x1 Asam folat 2x1
Asam folat 3 x 2 cth Akita 3 x 2 cth
Sucralfat 3 x 2 cth Sucralfat 3 x 2 cth
Lansoprazole 1-0-1 Lansoprazole 1-0-1

16
 Nama Nama
No Tanggal Dosis No Tanggal Dosis
therapi therapi
Bicnat 2x1 Bicnat 2x1
Prorenal 2 x1 Prorenal 2 x1
3 13April RL 500 ml
2021 Ranitidine 2 x 50mg
Nicardipine 0,05
mcq/kgBB
MPS 2 x 62,5
Ciprofloxaci 2 x 500
m mg
3 x 500mg
Kalnex 3x1
Vit K 2x1
Asam folat 3 x 2 cth
Akita 3 x 2 cth
Sucralfat 1-0-1
Lansoprazole 2x1
Bicnat 2 x1
Prorenal

Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

No Tanggal Settingan Ventilator
.

ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1 13 April - Ds : - Spasme jalan napas Bersihan Jalan
2021 - Do : Napas Tidak
Pasien tampak sesak, tidak Efektif
dapat batuk, sputum berlebih,
tampak gelisah, pola napas
cepat, RR: 26x/m.
2 - Ds : - Ketidakseimbangan Gangguan
- Do : ventilasi-perfusi pertukaran gas
Pasien tampak sesak,
menggunakan pernapasan
cuping hidung, kesadaran
menurun.

3 - Ds : - Ketidakseimbangan Intoleransi
- Do : antara suplai dan aktivitas
Pasien tampak lemas, lelah, kebutuhan oksigen
tampak lemas saat sesak
muncul, TD: 120/78 mmHg.

17
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d adanya sputum dan tidak
mampu batuk.
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d. sesak
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigend.d
pasien tampak lelah saat sesak muncul.

18
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No SLKI SIKI Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011) 1. Mengetahui kepatenan
tidak efektif b.d spasme selama 3x24 jam. diharapkan masalah 1. Monitor pola napas. jalan napas klien.
jalan napas d.d adanya bersihan jalan napas meningkat dengan 2. Posisikan semi fowler atau 2. Membantu
sputum dan tidak kriteria hasil: fowler. pengembangan paru
mampu batuk. Bersihan jalan napas (L.01001) 3. Monitor sputum. dan mengurangi
1. Batuk efektif cukup membaik. 4. Ajarkan batuk efektif. tekanan dari abdomen
2. Wheezing menurun 5. Berikan oksigen. pada diafragma.
3. Dispnea menurun. 6. Kolaborasi pemberian 3. Membebaskan jalan
4. Sianosis menurun bronkodilator napas pasien.
5. Gelisah menurun 7. Lakukan suction, jika perlu. 4. Mencegah adanya
6. Frekuensi napas cukup membaik penumpukan lendir
7. Pola napas cukup membaik serta penyumbatan
jalan napas.
5. Memaksimalkan
kebutuhan oksigen
pada pasien.

6. Memaksimalkan jalan
napas, serta mencegah
penyempitan pada
jalan napas.
7. Membebaskan jalan
napas pasien.
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014) 1. Mengetahui kepatenan
gas b.d selama 3 x 24 jam. diharapkan 1. Monitor frekuensi, irama, jalan napas.
ketidakseimbangan pertukaran gas meningkat dengan kriteria kedalaman napas. 2. Mengetahui adanya
ventilasi-perfusi d.d. hasil: 2. Monitor pola napas. gangguan pola napas.
sesak Pertukaran Gas (L.01003) 3. Monitor adanya sumbatan jalan 3. Mencegah adanya
1. Tingkat kesadaran meningkat. napas. hipoksia
19
 Diagnosa
No SLKI SIKI Rasional
Keperawatan
2. Dispnea cukup menurun. 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi 4. Mengetahui kondisi
3. Bunyi napas tambahan cukup paru. paru-paru klien.
menurun. 5. Auskultasi bunyi napas. 5. Mengetahui ada
4. Gelisah cukup menurun. 6. Monitor saturasi oksigen. tidaknya sumbatan
5. Napas cuping hidung cukup jalan napas.
menurun. 6. Mengetahui adanya
6. Sianosis cukup membaik. perubahan kandungan
7. Pola napas cukup membaik oksigen dalam darah.
3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi (I.05178) 1. Mengetahui tanda dan
ketidakseimbangan selama 3x24 jam. diharapkan toleransi 1. Monitor kelelahan fisik dan kelelahan.
antara suplai dan aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: emosional. 2. Mencegah faktor-
kebutuhan oksigend.d Toleransi Aktivitas (L.05047) 2. Monitor lokasi dan faktor yang
pasien tampak lelah 1. Saturasi oksigen cukup meingkat. ketidaknyamanan selama menyebabkan
saat sesak muncul. 2. Keluhan lelah cukup menurun. melakukan aktivitas. kelelahan.
3. Dispnea setelah aktivitas cukup 3. Monitor pola dan jam tidur. 3. Mengatur pola tidur
menurun. 4. Berikan aktivitas distraksi yang untuk mengurangi
4. Sianosis cukup menurun. menenangkan. kelelahan.
5. Frekuensi napas cukup membaik. 5. Sediakan lingkungan yang 4. Memfasilitasi dalam
6. Warna kulit cukup membaik. nyaman dan rendah stimulasi. pemenuhan aktivitas
6. Fasilitasi duduk di sisi tempat yang terapeutik.
tidur. 5. Mencegah kelelahan
saat beraktivitas.
6. Melatih aktivitas
secara bertahap.

20
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
13 April 2021
1 12.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur, cepat.
2 12.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 26x/m, irama napas cepat.
2 12.05 Monitor adanya sumbatan jalan napas. - S:-
- O : Tidak ada sumbatan jalan napas, jalan napas
paten.
2 12.08 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru. - S:-
- O : Ekspansi dinding dada simetris.
2 12.12 Auskultasi bunyi napas. - S:-
- O : Bunyi napas vesikuler, tidak adanya bunyi
napas tambahan.
2 12.13 Monitor saturasi oksigen. - S:-
- O : SpO2 : 99%.
1 12.15 Monitor sputum. - S:-
- O : Terdapat sputum, warna sputum kecoklatan
lendir, 50cc.
1 12.16 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
1 13.00 Lakukan suction, jika perlu. - S:-
- O : Terdapat sputum 50 cc.
1 13.05 Posisikan semi fowler atau fowler. - S:-
- O : Pasien tampak sesak.
3 13.30 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 13.35 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul pasien tampak gelisah.
3 13.37 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-

21
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien.
1 14.00 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 110/79 mmHg, N: 89x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 99%.
2 14.01 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 160 - 124 = +36
1 15.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur.

2 15.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-

- O : RR: 26x/m, irama napas cepat.
1 15.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 118/75 mmHg, N: 98x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 100%.
2 15.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 320 - 448 = -128
1 16.00 Monitor sputum. - S:-
- O : Terdapat sputum, warna sputum kecoklatan
lendir, 50cc.
1 16.05 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
3 18.00 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 18.05 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul, pasien sangat gelisah.
3 18.10 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien dan tidak boleh
ada yang menunggu pasien diruang ICU.

1 18.11 Memonitor status hemodinamik - S:-

- O : TD= 125/74 mmHg, N: 98x/m, RR: 24x/m,

22
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
SpO2: 100%.
2 18.15 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 680 - 1003 = -323
1 20.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur.

2 20.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-

- O : RR: 24x/m, irama napas cepat
1 20.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 114/73 mmHg, N: 87x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 100%.
2 20.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 760 - 1034 = -274
1 22.00 Monitor sputum. - S:-
- O : Terdapat sputum, warna sputum kecoklatan
lendir, 50cc.
1 22.05 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
3 23.00 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 23.05 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul, pasien sangat gelisah.
3 23.10 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien dan tidak boleh
ada yang menunggu pasien diruang ICU.
1 24.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 114/73 mmHg, N: 87x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 100%.
2 24.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 760 - 1034 = -274
14 April 2021

23
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
1 02.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur.
2 02.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 24x/m, irama napas cepat
1 02.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 119/69 mmHg, N: 100x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 99%.
2 02.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 1100 - 1210 = -110
1 04.00 Monitor sputum. - S:-
- O : Sputum berkurang.
1 04.05 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
3 06.00 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 06.05 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul, pasien sangat gelisah.
3 06.10 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien dan tidak boleh
ada yang menunggu pasien diruang ICU.
1 07.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 118/68 mmHg, N: 101x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 100%.
2 07.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 40 - 31 = +9
1 08.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur, cepat.
2 08.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 26x/m, irama napas cepat.
2 08.05 Monitor adanya sumbatan jalan napas. - S:-
- O : Tidak ada sumbatan jalan napas, jalan napas

24
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
paten.
2 08.08 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru. - S:-
- O : Ekspansi dinding dada simetris.
2 08.12 Auskultasi bunyi napas. - S:-
- O : Bunyi napas vesikuler, tidak adanya bunyi
napas tambahan.
2 08.13 Monitor saturasi oksigen. - S:-
- O : SpO2 : 99%.
1 08.15 Monitor sputum. - S:-
- O : Terdapat sputum, warna sputum kecoklatan
lendir, 50cc.
1 08.16 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
1 09.00 Lakukan suction, jika perlu. - S:-
- O : Terdapat sputum 50 cc.

1 09.05 Posisikan semi fowler atau fowler. - S:-

- O : Pasien tampak sesak.
3 09.30 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 09.35 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul pasien tampak gelisah.
3 09.37 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien.
1 10.00 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 113/89 mmHg, N: 86x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 99%.
2 10.01 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 160 - 124 = +36
1 12.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur.

25
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
2 12.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 26x/m, irama napas cepat.
1 14.00 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 118/80 mmHg, N: 105x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 100%.
2 14.01 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 320 - 448 = -128
1 16.00 Monitor sputum. - S:-
- O : Terdapat sputum, warna sputum kecoklatan
lendir, 50cc.
1 16.05 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
3 18.00 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 18.05 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul, pasien sangat gelisah.
3 18.10 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien dan tidak boleh
ada yang menunggu pasien diruang ICU.
1 18.11 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 120/78 mmHg, N: 99x/m, RR: 22x/m,
SpO2: 100%.
2 18.15 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 680 - 1003 = -323

1 20.00 Monitor pola napas. - S:-

- O : Pola napas teratur.
2 20.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 24x/m, irama napas cepat
1 20.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 115/78 mmHg, N: 89x/m, RR: 24x/m,

26
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
SpO2: 100%.
2 20.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 760 - 1034 = -274
1 22.00 Monitor sputum. - S:-
- O : Terdapat sputum, warna sputum kecoklatan
lendir, 50cc.
1 22.05 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
3 23.00 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 23.05 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul, pasien sangat gelisah.
3 23.10 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien dan tidak boleh
ada yang menunggu pasien diruang ICU.
1 24.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 112/80 mmHg, N: 78x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 100%.
2 24.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 760 - 1034 = -274
15 April 2021
1 02.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur.
2 02.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 24x/m, irama napas cepat
1 02.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 120/72 mmHg, N: 94x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 100%.
2 02.10 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 1100 - 1210 = -110
1 04.00 Monitor sputum. - S:-
27
No Dx Jam Implementasi Respon TTD
- O : Sputum berkurang.
1 04.05 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
3 06.00 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 06.05 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul, pasien sangat gelisah.
3 06.10 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien dan tidak boleh
ada yang menunggu pasien diruang ICU.
1 07.05 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 118/73 mmHg, N: 105x/m, RR: 22x/m,
SpO2: 100%.
1 08.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur, cepat.
2 08.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 22x/m, irama napas cepat.
2 08.05 Monitor adanya sumbatan jalan napas. - S:-
- O : Tidak ada sumbatan jalan napas, jalan napas
paten.
2 08.08 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru. - S:-
- O : Ekspansi dinding dada simetris.

2 08.12 Auskultasi bunyi napas. - S:-

- O : Bunyi napas vesikuler, tidak adanya bunyi
napas tambahan.
2 08.13 Monitor saturasi oksigen. - S:-
- O : SpO2 : 99%.
1 08.15 Monitor sputum. - S:-
- O : Terdapat sputum, warna sputum kecoklatan
lendir, 50cc.

28
 No Dx Jam Implementasi Respon TTD
1 08.16 Berikan oksigen. - S:-
- O : Terpasang O2 NRM 12 lpm.
1 09.00 Lakukan suction, jika perlu. - S:-
- O : Terdapat sputum 50 cc.
1 09.05 Posisikan semi fowler atau fowler. - S:-
- O : Pasien tampak sesak.
3 09.30 Monitor kelelahan fisik dan emosional. - S:-
- O : Pasien tampak kelelahan saat sesak muncul.
3 09.35 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama - S:-
melakukan aktivitas. - O : Saat sesak muncul pasien tampak gelisah.
3 09.37 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah - S:-
stimulasi. - O : Membatasi jam besuk pasien.
1 10.00 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 112/80 mmHg, N: 93x/m, RR: 24x/m,
SpO2: 99%.
2 10.01 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 160 - 124 = +36
1 12.00 Monitor pola napas. - S:-
- O : Pola napas teratur.
2 12.01 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas. - S:-
- O : RR: 24x/m, irama napas cepat.
1 14.00 Memonitor status hemodinamik - S:-
- O : TD= 116/78 mmHg, N: 98x/m, RR: 22x/m,
SpO2: 100%.
2 14.01 Memonitor balance cairan - S:-
- O : Intake – (output+iwl) 320 - 448 = -128

EVALUASI

29
 No
Tanggal EVALUASI (SOAP) PARAF
Dx
13 April 1 - S:- Arius
2021 - O : KU sedang, somnolen, RR: 24x/m, tidak terdapat bunyi wheezing, TD: 130/80 mmHg, sianosis
berkurang.
- A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, monitor adanya sumbatan jalan napas atau sputum, monitor frekuensi napas,
monitor saturasi oksigen monitor bunyi napas tambahan.
2 - S:- Arius
- O : KU sedang, somnolen, takipnea, menggunakan otot bantu pernapasan dan cuping hidung, TD=
118/75 mmHg, N: 98x/m, RR: 24x/m, SpO2: 100%.
- A : Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, manajemen airway, monitor pola napas, monitor saturasi oksigen, pertahankan
posisi fowler, berikan oksigen 12 lpm dengan NRM.
3 - S:- Arius
- O : KU cukup, kesadaran somnolen, pasien tampak lemas dan lelah saat sesak napas.
- A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, batasi aktivitas yang memperberat sesak napas.

14 April 1 - S:- Arius

2021 - O : KU sedang, somnolen, RR: 24x/m, tidak terdapat bunyi wheezing, sputum berkurang.
- A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, monitor adanya sumbatan jalan napas atau sputum, monitor frekuensi napas,

30
 No
Tanggal EVALUASI (SOAP) PARAF
Dx
monitor saturasi oksigen monitor bunyi napas tambahan.
2 - S:-
- O : KU sedang, somnolen, takipnea, menggunakan otot bantu pernapasan dan cuping hidung, TD:
118/80 mmHg, N: 105x/m, RR: 24x/m, SpO2: 100%.
Arius
- A : Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, manajemen airway, monitor pola napas, monitor saturasi oksigen, pertahankan
posisi fowler, berikan oksigen 12 lpm dengan NRM.
3 - S:- Arius
- O : KU cukup, kesadaran somnolen, pasien tampak lemas dan lelah saat sesak napas.
- A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, batasi aktivitas yang memperberat sesak napas.
15 April 1 - S:- Arius
2021 - O : KU sedang, somnolen, RR: 22x/m, tidak terdapat bunyi wheezing, sputum berkurang.
- A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, monitor adanya sumbatan jalan napas atau sputum, monitor frekuensi napas,
monitor saturasi oksigen monitor bunyi napas tambahan.
2 - S:-
- O : KU sedang, somnolen, takipnea, menggunakan otot bantu pernapasan dan cuping hidung sudah
berkurang, TD= 116/78 mmHg, N: 98x/m, SpO2: 100%.
- A : Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas belum teratasi.
- P : Monitor KU, TTV, manajemen airway, monitor pola napas, monitor saturasi oksigen, pertahankan

31
 No
Tanggal EVALUASI (SOAP) PARAF
Dx
posisi fowler, berikan oksigen 12 lpm dengan NRM.
3 - S:- Arius
- O:-
- A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.
- P : Hentikan intervensi.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification
2015-2017. 10th Ed. Oxford: Willey Blackwell.

Berty, I.K. (2013). Pengaruh Tindakan Penghisapan LendirEndotrakeal Tube (ETT)

Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Yang Dirawat Di Ruang ICU
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Manado: Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado

Kitong, et al. (2019). Pengaruh Tindakan Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube (Ett)
Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Yang Dirawat Di Ruang Icu Rsup
Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Manado: Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado

Septimar, Z.M., Novita, A.R. (2018). Pengaruh Tindakan Penghisapan Lendir (Suction)
terhadap Perubahan Kadar Saturasi Oksigen pada Pasien kritis di ICU.
Tangerang: Program Studi Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan YATSI
Tangerang

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Wiyoto. 2010, April. Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Prosedur Suction
Dengan Perilaku Perawat Dalam Melakukan Tindakan Suction di ICU Rumah
Sakit dr. Kariadi Semarang (Online), (http://digilib.unimus.ac.id/ gdl.php?
mod=browse&op=read=jtptunimus-gdl-wiyotog2a2-5560, diakses tanggal 8
November 2020, jam 19.43 WIB

33