Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg.

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI (RESPIRASI)

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhanoksigen (02). Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan
untuk aktifitas berbagai atau sel. Apabila lelah dari 4 menit orang tidak
mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat
diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan
kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme dan.
Sehingga diperlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti
gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai o2 keseluruh
tubuh dan
2. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi yaitu hiperventilisasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding
dada, nyeri, cemas, penurunan energi, keletihan, kerusakan neuromuskular,
kerusakan muskuloskeletal, obesitas tubuh, kelelahan otot pernapasan dan adanya
perubahan membrane kapiler aiveoli.
a. Faktor presdiposisi
1. Faktor fisiologis
a) Menurunnya kapasitas peningkatan o2 seperti pada anemia
b) Menurunya konsertrasi o2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas
c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transpor o2 terganggu
d) mekanisme seperti adanya infeksi, dalam ibu hamil, luka dan lain-lain
e) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, penyakit kronik
seperti tbc paru.

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 2

2. Faktor perkembangan
a) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfatiten
b) Bayi dan toddler adanya resiko infeksi saluran pernafasan akut
c) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok
d) Dewasa mudah dan pertengahan: diet yang tidak sehat kurang
aktivitas, stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
e) Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriostierosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun
3. Faktor perilaku
a) Nutrisi
b) Merokok
c) Subtansi abose ( alkohol dan obat-obatan )
d) Kecemasan
4. Faktor lingkungan
a) Tempat kerja
b) Suhu lingkungan
c) Ketinggian tempat dan permukaan laut

3. Manifestasi klinik
1. Suara nafas tidak normal
2. Perubahan jumlah perbatasan
3. Batuk disertai dahak
4. Penggunaan otot tambahan pernafasan
5. Dispnea
6. Penurunan keluaran urine
7. Penurunan ekspansi paru
8. Takiphnea

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 3

4. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan transportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru) apabila pada proses ini terdapat obstuksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sambutan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukos. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas selain kerusakan pada proses ventilasi,difusi maka
kerusakan pada transfortasi seperti perubahan volume sekuncup, aferiood,
preloud , dan kontruktilitas miokard juga dapar mempengaruhi perukaran gas

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui kemampuan paru dalam
melakukan pertukaran gas secara efisien
b. Pemeriksaan gas darah arteri : untuk memberikan informasi tentang difusi
gas melalui membran kapeler alveoli dan ke adekuatan osigenasi
c. Oksimetri : untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sina x dada : untuk pemeriksaan adanya cairan massal fraktur,
dan proses-proses abnormal
e. Brocoscopy : untuk memperoleh sampai biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan napas.
f. Endoscopy : untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi
g. Fluroscopy : untuk mengetahui mekanisme radial pilmonal misal : kerja
jantung dan kontraksi paru.
h. Ct scan : untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal

6. Komplikasi
Obstruksi/sumbatan jalan napas atau gangguan pernapasan dapat
mempengaruhi sistem organ lain terutama sistem kardiovaskuler misalnya aritmea
dan takikardi. Selain itu seperti penurunan kesadaran, hipoksia, lemas dan gelisah

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 4

7. Penatalaksaan
a. Penatalaksaan medis
1. Penatalaksaan hemodialisa
2. Pengobatan brokodikitor
3. Melakukan tindakan devegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter
misalnya : nebulizer, nasal kanul, masker untuk membantu pemberian
oksigen jika di perlukan
4. Pengunaan ventilator mekanik
5. Fisioterapi dada
b. Penatalaksaan keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
a) Pembersihan jalan napas
b) Latihan batuk efektiff
c) Penguapan lendir
d) Jalan napas buatan
2. Pola napas tidak efektif
a) Atur posisi pasien (semi fowler)
b) Pemberian oksigen
c) Pengisapan lendir

B. Konsep Dasar keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas klien (nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,
agama, suku, pendidikan, alamat, golongan darah)
b. Riwayat kesehatan saat ini (diagnosa medis, keluhan utama, keluhan
saat ini, riwayat keluhan saat ini, riwayat penyakit sekarang, penyakit
atau tindakan operasi sebelumnya, riwayat obat-obatan)
c. Riwayat kesehatan masa lalu
d. Riwayat psiko sosioal spiritual
1) Riwayat psiko (tempat tinggal, lingkungan, rumah, hubungan
antara keluarga)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 5

 2) Riwayat spiritual (support system, kegiatan keamanan )
3) Riwayat hopitalisasi
e. Kebutuhan dasar atau pola kebiasaan sehari hari
1) Nutrisi
2) Istirahat atau tidur
3) Eliminasi vekal/bab
4) Eliminasi urin/bak
5) Aktivitas dan latihan
6) Personal hygine
7) Aktivitas sehari hari
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
2) Head to toe

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 6

 2. Penyimpangan KDM

Parenkin Pard

Radang Airway/Infeksi

Reaksi Imunisasi

Infeksi Pada Bronkus Infeksi Saluran Napas Masuknya Seresi Gastroitestinal ProduksiMukosaMeningkat

Reaksi Kuman Tidak Mampu Bernapas Secara Adekuat Penurunan Tingkat Kesadaran Sputum Kental

Pembuluh Darah Pecah Dispnea Upaya Batuk Buruk

Resiko Aspirasi
Hemaptoe
Gangguan Ventilasi Bersihan Jalan
Napas Tidak
Resiko Penurunan Hb
Efektif

Gannguan
Pertukaran Gas

Penumpukan Cairan Pada Pleura

Penurunan Ekspansi Paru

Pola Napas Tidak

Efektif

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 7

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

Bersihan jalan napas tidak Setelah di lakukan Latihan batuk efektif
efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan Definisi :
meningkatnya sputum ditandai 3x24 jam maka Melatih pasien yang
dengan batuk produktif bersihan jalan napas tidak memiliki
Kategori : Psiologis meningkat dengan kemampuan batuk secara
Subkategori : Respirasi kriteria hasil : efektif untuk
Definisi : 1. Batuk efektif membersihkan laring
Ketidak mampuan meningkat trakea dan broncuolis
membersihkan secret atau Produksi sputum dan secret atau benda
obstruksi jalan napas untuk menurun asing di jalan napas
mempertahankan jalan napas 2. Mengi menurun Observasi
tetap paten 3. Wheezing 1. Identifikasi
Gejala dan tanda mayor : menurun kemamouan batuk
Data subjektif: 4. Mekonium 2. Monitor adanya
Tidak tersedia menurun retensi sputum
Data objektif 3. Monitor tanda dan
1. Batuk tidak efektif gejala infeksi
2. Tidak mampu batuk saluran napas
3. Sputum berlebihan 4. Monitor input dan
4. Mengi, wheezing, ronkhi uotput cairan
kering Terapeutik
5. Mekanium di jalan napas 5. Atur posisi semi
( pada neunatus) fowler
Gejala dan tanda minor : 6. Pasang perlak dan
Data subjktif : bengkok di
1. Dispnea pangkuan pasien
2. Sulit bicara 7. Buang secret pada
3. Otopnu tempat sputum
Data objektif : Edukasi
1. Gelisah 8. Jelaskan tujuan dan
2. Sianosis prosedur batuk
3. Bunyi napas menurun efektif
4. Frekuensi napas berubah 9. Anjurkan tarik
5. Pola napas berubah napas dalam melalui
Kondisi klinis : hidung
1. Guliran barre syndrom 10. Anjurkan
2. Sklerosis mutipel mengulangi tarik
3. Myasthenre granis napas dalam hingga
4. Prosedur diagnostik 3 kali
5. Depresi sistem saraf pst 11. Anjurkan batuk
6. Cedera kepala dengan kelat
7. Stroke langsung setelah
8. Kuadripleara tarik napas dalam
yang ketiga
Kolaborsi
12. Kolaborasi

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 8

 pemberian
mukolitik atau
akspektoran jika
perlu

2 Pola napas tidak efektif Setelah di lakukan Manajemen jalan nafas

berhungan dengan rambutan tindakan keperawatan Observasi
upaya napas di tandai dengan selama 3x24 jam maka 1. Monitor pola napas
dispnea : pola nafas membaik 2. Monitor sputum
Definisi degan kriteria hasil : Terapeutik
Inspirasi dan atau ekspirasi yang 1. Dispnea menurun 3. Pertahankan
tidak memberikan ventilasi 2. Penggunaan otot kepatenan jalan
adekuat bantu nafas napas dengan hent
Gejal dan tanda mayor menurun till dan chin liff
Subjektif : 3. Pemanjagan fase 4. Posisikan semi
1. Dispnea ekspirasi menurun fowler/fowler
objektif : 4. Frekuensi nafas 5. Berikan air minum
1. Pengunaan otokt bantu membaik hangat
pernapasan 5. Kedalaman nafas 6. Lakukan fisioterapi
2. Fase ekspirasi memanjang membaik dada
3. Pola napas abnormal 7. Lakukan
Tanda minor : penghisapan lendir
Subjektif kurang dari 15 detik
1. Ortophea 8. Lakukan
Objektif hiperoksigenasi
1. Pernapasan pursedeup sebelum pengisapan
2. Pernapasan cuping hidung endotrakeal
3. Diameter thoraks interior, 9. Keluarkan sumbatan
posterior meningkat benda padat dengan
4. Ventilasi semenit menurun konsep megill
5. kapasitas vital menurun 10. Berikan oksigen,
6. tekanan ekspirasu menurun jika perlu
7. tekanan inspirasi menurun Edukasi
8. ekskursi dada berubah 11. Anjurkan tehnik
Kondisi klinis batuk efektif
1. Depresi sistem saraf pusat Kolaborasi
2. Kepala 12. Kolaborasi
3. Trauma thoraks pemberian
4. Gullian barre syndrom bronkodilator
5. Sklorosis multiple ekspektoran
6. Stroke mokolitig, jika perlu
7. Kuadi piengla
8. Intoksikasi alkohol
3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
Definisi : tindakan keperawatan Observasi
Kelebihan atau kekurangan selama 3x24 jam maka 1. Monitor frekuensi,
oksigenasi karboondioksida pada pertukaran gas irama, kedalaman
membran alveolus kapiler. meningkat dengan dan upaya napas
Gejala dan tanda mayor kriteria hasil : 2. Monitor pola napas
Subjektif : 1. Dispnea menurun 3. Monitor

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 9

 1. Dipsnue 2. Bunyi napas kemampuan batuk
Objektif : tambahan menurun efektif
1. PcO2 meningkat 3. Pco2 membaik 4. Monitor adanya
2. PO2 menurun 4. Po2 membaik produksi sputum
3. Takikardi 5. Takikardi 5. Monitor adanya
4. Ph arteri membaik sumbatan jalan
meningkat/menurun 6. Ph arteri membaik napas
5. Bunyi napas tambahan 6. Palpasi kesimetrisan
Gejala dan tanda minor ekspensi paru
Subjektif : 7. Auskultasi bunyi
1. Sianosis napas
2. Diaforesis 8. Monitor saturasi
3. Gelisah oksigen
4. Napas cuping hidung 9. Monitor NNAr agd
5. Pola napas abnormal 10. Monitor hasil X-ray
6. Warna kulit abnormal thoraks
7. Kesadaran menurun Terapeutik
Kondisi klinis : 11. Atur interval
1. ppok pemantauan
2. Gagal jantung kongestik respirasi sesuai
3. Asma kondisi pasien
4. Pneumonia 12. Dokumentasi hasil
5. Tb pemantauan
6. Penyakit membran hialic Edukasi
7. Aspiksia 13. Jelaskan tujuan dan
8. Ppin prosedur
9. Infeksi saluran napas pemantauan
10. Pneumotorax 14. Informasikan hasil
pemantauan
4 Gagguan ventilasi spontan Setelah dialkukan Dukungan ventilasi
berhubangan dengan kelelahan tindakan keperawatn Observasi
otot pernapasan di tandai dengan 3x24 jam maka 1. Identifikasi adanya
infeksi saluran napas ventilasi spontan kelelahan otot bantu
Definisi : meningkat dengan napas
Penurunan cadangan energi yang kriteria hasil : 2. Identifikasi efek
mengakibatkan idividu tidak 1. Dispnea menurun perubahan posisi
mampu bernapas secara adekuat 2. Pengunaan otot terhadap status
Gejala dan tanda mayor bantu menurun pernapasan
Subjektif : 3. Pco2 membaik 3. Monitot status
1. Dipsnea 4. Po2 membaik respirasi dan
Objektif : 5. Sao2 membaik oksigenasi
1. Pengunaan alat bantu napas Terapeutik
meningkat 4. Pertahankan
2. Volume tidak menurun kepatenan jalan
Gejala dan tanda minor napas
Subjektik : (Tidak tersedia ) 5. Berikan posisi semi
Objektif : fowler
1. Gelisah 6. Fasilitasi mengubah
2. Takikardi posisi seyaman
Kondisi klinis : mungkin

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 10

 1. Ppok 7. Berikan oksigenasi
2. Ashma Sesuai kebutuhan
3. Cedera kepala 8. Gunakan bag-value
4. Gagal napas mask
5. Bedah jantung Edukasi
9. Ajarkan melakukan
tekhnik relaksasi
napas dalam
10. Anjurkan mengubah
posisi secara
mandiri
11. Ajarkan tekhnik
batuk efektif
Kolaborasi
12. Kolaborasi
pemberian
broncihodilator, jika
perlu

5 Resiko aspirasi berhubngan Setelah dilakukan Pencegahan aspirasi

dengan penurunan tingkat tindakan keperawatan Observasi
kesadaran di tandai dengan selam 3x24 jam maka 1. Moitor tingkat
cedera kepala. tingkat aspirasi kesadaran batuk,
Faktor resiko : menurun dengan kriteri muntah dan
1. Penurunan tingkat hasil : kemampuan
kesadaran 1. Tingkat kesadaran menelan
2. Penurunan refleks munta meningkat 2. Monitor status
dan batuk 2. Kemampuan pernapasan
3. Gangguan menelan menelan 3. Monitor bunyi
4. Disfagia meningkat napas terutama
5. Kerusakan mobilitas fisik 3. Dispnea menurun setelah makan dan
6. Peningkatan residu 4. Kelemahan otot minum
lambung menurun 4. Periksa residu
7. Peningkatan tekanan 5. Akumulasi secret gaster sebelum
intragastrik menurun meberi asupan oral
8. Penurunan mobilitasi 5. Periksa kepatenan
gastrotestinal selang nasogestik
9. Sfingter esofaagus buah 6. Posisikan semi
inkompoten fowler
10. Kelambatan pengosingan 7. Pertahanka
lambung perrkembangan
11. Terpasang selang balon Ett
nasogastrik 8. Lakukan pengisapan
12. Terpasang trakeostomi jalan napas
13. Trauma pembedahan 9. Hindari memberi
14. Efek agen kimia makanan lewat
15. Ketidak matangan nasogastri
koordinasi menelan dan 10. Berikan makanan
bernapas dan uk-klen
Kondisi klinis 11. Obat oral dalam

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 11

 1. Cedera kepala batuk
2. Stroke Terapeutik
3. Cedera medula sginalis 12. Anjurkan makan
4. Penyakit perlamban secara perlahan
5. Keracunan obat dan alkohol lahan
6. Pembesaran uterus 13. Anjurkan strategis
7. Misfemi genis mencegah aspirasi
8. Fletula trakogespasus 14. Anjurkan teknik
9. Striera geoguris mengunyah/
10. Labsopetosbius menelan.
11. Soiderius mutipa
12. Afesia esipoguru
13. Lengometeria
14. Promatrilo
15. Guller barre syndrom

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 12

 FORMAT PENGKAJIAN RUANG INTERNA
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
No. RM : 05-90-62
Tanggal : 28-03-2022
Tempat : Interna P2
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M Umur : 18 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : 14-08-2003 Jenis Kelamin :L
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMK Dx. Medis : Efusi Pleura
Alamat : Monggolato Telepon :-
Tanggal masuk RS : 25-03-2022 Ruangan : Kamboja
Golongan Darah : Sumber info : Klien

2. Identitas Keluarga (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

1. Tn. P 50 Tahun Ayah Baik

2.
Ny.A 41 Tahun Istri Baik

3.
Ny.S 22 Tahun Kakak Baik

4.
Tn.M 18 Tahun Klien Sakit

5. Ny.I 13 Tahun Adik Baik

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 13

 Genogram :

Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien - - - - : Hidup bersama : Lahir Mati

- G1 : kakek dan nenek dari klien telah meninggal dunia karena faktor usia tidak ada
riwayat penyakit seperti di deritab klien
- G2 : saudara pertama ibu klien meninggal karena kecelakaan tidak memiliki
riwayat poenyakit yang diderita klien
- G3 : klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara dan hanya yang menderita
penyakit Efusi Fleura

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Efusi Fleura
2. Keluhan Utama : Batuk
3. Keluhan Saat Ini : Pada saat di kaji tanggal 28 maret 2022 pukul
13.00 wita klien mengatakan masih mengeluh
batuk berdahak, klien mengatakan dahaknya
kental, terdapat sputum klien berwarna hijau kekuningan.
4. Riwayat Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan datang ke rumah sakit pada
tanggal 25 maret 2022 dengan keluhan batuk
yang dialami dari masuk sampai dengan saat
dikaji, dengan karakteristik batuk berlendir

5. Riwayat penyakit sekarang: :  Saat di kaji tanggal 28 maret 2022 mengatakan

sekarang ini selain menderita penyakit efusi
pleura, klien demam 2 minggu , sesak napas ,
serta nyeri bagian belakang post pungsi cairan

Tanggal Awitan : 28 maret 2022

Sifat Awitan : Tiba-Tiba
Karakteritik :
a. Lokasi : Nyeri di rasakan pada bagian punggung
b. Yang Memperberat : Nyeri dirasakan saat bernapas setelah
beraktifitas

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 14

 c. Yang Meringankan : Saat istirahat

6. Penyakit atau Tindakan Operasi sebelumnya : Klien mengatakan Tidak ada

riwayat operasi sebelumnya
7. Riwayat Obat-obatan : Klien mengatakan pernah
mengkonsumsi obat-obatan, seperti antibiotik ceftriaxone, analgesik paracetamol
dan analgetik ketorolac, mukolitik acetylcysteine.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan pernah berobat kerumah sakit sebelumnya, dengan keluhan yang
sama, batuk-batuk dan susah untuk bernapas.

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : Tn.M tinggal serumah bersama kedua
orang tuanya dan saudara kandungnya.
b. Lingkungan rumah : Tn. Mengatakan lingkungan rumahnya
sering di bersihkan oleh ibunya dan
saudaranya

c. Hubungan antar anggota keluarga : Tn.m mengatakan hubugan dengan

masih terjalin dengan baik

2. Riwayat spiritual
a. Support system : Tn.M mengatakan suppoert system dalam
keluarganya yaitu ibu ayah dan saudaranya
b. Kegiatan keagamaan : Tn.M sholat ketika ingin sholat dan sesekali
berzikir

JADWAL AGENDA RITUAL IBADAH (SPRITUAL CARE)

Perencanaan
No Uraian Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan
1 Jarang dilakukan
Berzikir Dapat melakukan zikir Dilaksanakan sekali saja

2
Dapat melakukan
Sholat 5 waktu Dilaksanakan Jarang dilakukan
sholat 5 waktu
3

3. Riwayat hospitalisasi

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 15

 a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
Klien mengatakan paham dengan penyakit dan klien mengetahui bahwa
konsidinya penting untuk di lakukan perawatan

b. Pemahaman pasien tentang sakit dan rawat inap :

Klien mengatakan mengetahui apa yang menjadi penyakit dan klien bersedia
untuk dilakukan perawatan

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Tn.M mengatakan selera makan baik porsi 3x sehari frekuensi
di habiskan, tidak ada pantangan dalam makanan, berat badan
sebelum sakit tidak di ketahui keluarga, tetapi keluarga klien
mengatakan merasa ada penurunan berat badan
Setelah sakit : Tn.M mengatakan selera makan menurun, porsi sedikit
frekuensi 3x sehari tetapi ridak habis kadang hanya 2 sendok
makanan/porsi, berat badan klien 50kg saat sakit
2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit : Tn.M kadang tidur siang, malam 6-8 jam pola tidur teratur
tidak ada masalah di istirahat dan tidur setelah sakit.
Setelah sakit : Setelah sakit Tn.M mengatakan jam tidur siang dan malam
suah tidak teratur karena sering batuk
3. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum Sakit : Tn.M mengatakan BAB pada saat belum sakit normal
frekuensi 1x1 sehari dengan konsistensi lunak, warna normal,
bau normal.
Setelah sakit : setelah sakit Tn.M mengatakan tidak mengalami gangguan
BAB, frekuensi 1x1 sehari dengan konsistensi lunak, warna
normal, bau normal.

4. Eliminasi urine / BAK

Sebelum Sakit : Tn.M mengatakan BAK sebelum sakit normal frekuensi 4-5
kali sehari, bau normal, bau khas kencing, tidak menggunakan
alat bantu

Setelah sakit : Tn.M mengatakan tidak mengalami gangguan BAK tetap

sama dengan yang sebelum sakit

5. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Tn.M masih menjadi seorang siswa yang sedang bersekolah,
dan mempunyai hobi bermain sepak bola

(Meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja, jenis
olagraga dan pelaksanaannya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 16

 Setelah sakit : Tn.M mengatakan hanya berbaring saja ditempat tidur karena
merasa lemah

6. Personal hygiene
Sebelum Sakit : Tn.m mengatakan mandi 2x sehari, jika kuku sduah panjang
akan di potong, berpenampilan rapi dan berpakaian yang bersih

Setelah sakit : Tn.M mengatakan hanya menganti baju 1x sehari dan hanya
membasuh badan dengan tisu basa

7. Aktivitas sehari-hari
Sebelum Sakit : Tn.M menagatakan tidak mengalami kesulitan dalam
melakukan aktfits sehari hari, klien tidak menggukan alat bantu
Setelah sakit : Tn.M mengatakan sudah tidak bisa lagi melakukan aktifitas
sehari hari karena mengeluh tidak nyaman oingin cepat pulang

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari senin tanggal 28 maret 2022, pukul 13.00
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia
c. Ekspresi wajah : tampak lemas
d. Kebersihan secara umum : tampak bersih
e. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
2. Frekuensi Nadi : 83 kali/menit
3. Frekuensi Suhu : 36,5 kali/menit
4. Frekuensi Pernapasan : 20 kali/menit
f. Berat Badan : 50 Kg
g. TinggiBadan : 164 cm
h. IMT : 18 Kg/m2
i. BBI : …. Kg

2. Head to toe
a. Kulit / integument : tekstur kulit baik, tidak ada lesi suhu 36,5 tidak ada
edema, tidak ada kelihan yang berghubungan dengan kulit

b. Kepala dan rambut : bentuk kepala normal, warna rambut hitam, tidak
peradangan terlihat bersih, tidak ada keluhan mengenai kepala dan rambut

(Meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna, bentuk, peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 17

 c. Kuku : warna bantalan kuku normal, bersih, tidak panjang
kuku, tidak adakeluhan mengenai kuku

d. Mata / penglihatan : Bentuk mata simetris kanan dan kiri, sclera berwarna
putih, bentuk pupil isokor, tidak terdapat edema tidak ada keluhan di mata
penglihatan.

e. Hidung / penghiduan : bentuk hidung simetris kiri dan kanan, terdapat

pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, terpasang nasal kanul 3 l/m

]
f. Telinga / pendengaran : bentuk telinga normal, posisi telinga simetri kiri dan
kanan, tidak peradangan dan pendarahan tidak ada cairan pafda telinga ketajaman
pendegar normal klien tidak terpasang alat bantu pendegar
g. Mulut dan gigi : bibir terlihat kering, mukosa normal tidak ada
peradangan dan pendarahan, tidak ada gigi palsu

h. Leher : tidak ada pembekakan kelenjar tiroid tidak ada kaku,

tidak keluhan di bagian leher

i. Dada : bentuk dada tidak simetris pada saat bernapas, pola

napas takipnea, terdengar bunyi paru pekak (kanan) sonor (kiri) irama paru
ronkhi. tidak ada pembesaran jantung, terdengar bunyi redup sampai pekak,
tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pasien megeluh sesak saat bernapas dan
terpasang nasal kanul 3 l/m.
j. Abdomen : bentuk simetri kiri dan kanan, turgor baik tidak ada
massa dan cairan dan bissing usus normal

k. Perineum dan genitalia : tidak dilakukan pengkajian

l. Ekstremitas atas dan bawah : ekstremitas atas di tangan sebelah kiri terpasang
infus, bentuk normal, tidak ada kaku rentang gerak masih normal, tida ada
keluhan di ekstremitas dan bawah

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 18

 3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan
Laboratorium, Foto Rontgen, Data Tambahan

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 19

 4. Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan
No Nama obat Indikasi Kontra indikasi

1 Ivfd nacl 0,9% 20 Mengembalikan Kondisi di mana

tpm keseimbangan cairan pemberian natrium
elektrolit pada keadaan klorida dapat
dehidrasi membahayakan pada
penderita jantung
kongesitif
2 Paracetamol/ 3x1/ Untuk meredakan gejala Pada pasien dengan
oral demam dan nyeri pada riwayat hipesensitivitas
berbagai penyakit seperti dan penyakit hiperaktif
dbd, tifoid derajat berat
3 Acetylystane 3x1 / Obat yang digunakan Pemberian acetylystane
oral untuk mengeluarkan sebaiknya dilakukan
dahak pada beberapa secara hati-hati kepada
kondisi seperti asma, pasien yang memiliki
lysticfibrasis, atau ppok riwayat penyakit tukak
lambung

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 20

VII. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

- tn. M mengatakan batuknya tidak sembuh-sembuh semenjak kurang lebih 1
minggu sebelum masuk rumah sakit
- tn. M mengatakan batuknya berdahak
- tn. M mengatakan dahaknya kental

2. Data objektif
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Suhu tubuh : 36,5 c
- Nadi : 83x /menit
- Respirasi : 20x/menit
- spO2 : 98%
- batuk produktif
- warna sputum hijau kekuningan

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA B ERDASARKAN

GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Kebutuhan dasar respirasi (oksigenasi)
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Suhu tubuh : 36,5 c
- Nadi : 83x /menit
- Respirasi : 20x/menit
- spO2 : 98%
- batuk produktif
- warna sputum hijau kekuningan

DS :

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 21

 - tn. M mengatakan batuknya tidak sembuh-sembuh semenjak kurang lebih 1
minggu sebelum masuk rumah sakit
- tn. M mengatakan batuknya berdahak
- tn. M mengatakan dahaknya kental

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN

PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien : efusi pleura

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis-> Skematik Path Way)

Efusi pleura

Penurunan ekspansi paru

Sesak napas

Spema jalan napas

Sputum berlebih

Bunyi napas tambahan

Bersihan jalan napas tidak efektif

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 22

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

N Tanggal muncul Masalah Masalah

O
1 28 maret 2022 Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan sputum
ditandai dengan batuk produktif

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 23

Stase Keperawatan Dasar Ns XIV FIKES UMGO pg. 24
XIV. RUMUSAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Pasien :
No. RM :
Ruangan :

NO
Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
DX
1 Bersihan jalan napastidak efektif Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
berhubungan dengan peningkatan tindakan keperawatan Observasi
sputum ditandai dengan batuk selama 3x24 jam, maka 1. Identifikasi kemampuan
produktif bersihan jalan napas batuk
Data subjektif : meningkat dengan 2. Monitor sputum
- Batuk tidak sembuh-sembuh kriteria hasil : Terapeutik
kurang lebih 1 minggu sebelum - Batuk efektif 3. Atur posisi semi
masuk rs meningkat fowler/fwoler
- Klien mengatakan batuknya - Produksi sputum 4. Buang sekret pada tempat
berdahak menurun skutum
- Klien mengatakan warna - Bunyi napas Edukasi
sputum hijau kekuningan tambahan menurun 5. Beri air minum hangat
- Klien mengatakan dahak kental, Kolaborasi
bunyi napas tambahan 6. Kolaborasi pemberian
Data objektif Mukolitik atau
- Ku lemah ekspektoran
- Kesadaran composmentis
- Pasien tidak mampu batuk
efektif
- TTV
- Td : 100/80 mmHg
- Suhu : 36,5c
- Nadi : 83x /menit
- Respirasi : 20 x/menit
- spO2 : 98%
- batuk produktif
- warna lendir hijau kekuningan
- mampu mengeluarkan secret
 XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 Bersihan jalan Latihan batuk efektif S: Klien mengatakan
napastidak efektif Observasi, terapeutik, masih batuk-batuk
O : - Ku : lemah
berhubungan dengan edukasi, kolaborasi.
- Respirasi
peningkatan sputum 1. Mengidentifikasi 20x/menit
ditandai dengan batuk kemampuan batuk, - Spo2 98%
produktif degan hasil : - Batuk
Data subjektif : Mampu batuk produktif
- Batuk tidak produktif - Pasien mampu
sembuh-sembuh 2. Memonitor sputum, mengeluarkan
kurang lebih 1 degan hasil : sputum
minggu sebelum Klien mampu A : Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
masuk rs mengeluarkan sputum teratasi
- Klien mengatakan sendiri P : lanjutkan intervensi
batuknya berdahak 3. Mengatur posisi semi 1. Identifikasi
- Klien mengatakan fowler, dengan hasil : kemampuam
warna sputum hijau Klien merasa nyaman batuk
kekuningan dengan posisi semi 2. Monitor
- Klien mengatakan fowler sputum
dahak kental, bunyi 4. Membuang sekret 3. Atur posisi
napas tambahan pada tempat sputum, semi fowler
4. Buang secret
Data objektif degan hasil :
pada tempatnya
- Ku lemah Klien dapat 5. Beri minum air
- Kesadaran membuang secret hangat
composmentis pada tisu dan di 6. kolaborasi
- Pasien tidak mampu buang di tas cerewet pemberian
batuk efektif 5. Memberi minum air mukolitik dan
- TTV hangat, dengan hasil : ekspektoran
- Td : 100/80 mmHg Klien bersedia
- Suhu : 36,5c minum air hangat dan
- Nadi : 83x /menit merasa
- Respirasi : 20 tenggorokannya lega
x/menit 6. Kolaborasi pemberian
- spO2 : 98% mukolitik atau
- batuk produktif ekspektoran, dengan
- warna lendir hijau hasil :
kekuningan - Acetylysteyne
- mampu 3x1 peroral
mengeluarkan
secret

2 Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif S   : Klien mengatakan

tidak efektif 1. Mengidentifikasi masih batuk-batuk
O :
berhubungan dengan kemampuan batuk, - Ku : lemah
peningkatan sputum degan hasil : mampu - Respirasi 20x/menit
ditandai dengan batuk batuk produktif - Spo2 98%

26 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 produktif 2. Memonitor sputum, - Batuk produktif
Data subjektif : degan hasil : klien - Pasien mampu
mengeluarkan sputum
- Batuk tidak mampu A : Bersihan jalan napas
sembuh-sembuh mengeluarkan sputum tidak efektif belum
kurang lebih 1 sendiri teratasi
minggu sebelum 3. Mengatur posisi semi P : lanjutkan intervensi
masuk rs fowler, dengan hasil : 1. Identifikasi
- Klien mengatakan klien merasa nyaman kemampuam
batuknya berdahak dengan posisi semi batuk
2. Monitor
- Klien mengatakan fowler
sputum
warna sputum 4. Membuang sekret 3. Atur posisi
hijau kekuningan pada tempat sputum, semi fowler
- Klien mengatakan degan hasil : klien 4. Buang secret
dahak kental, dapat membuang pada tempatnya
bunyi napas secret pada tisu dan 5. Beri minum air
tambahan di buang di tas hangat
Data objektif cerewet 6. Kolaborasi
- Ku lemah 5. Memberi minum air pemberian
- Kesadaran hangat, dengan hasil : mukolitik dan
composmentis klien bersedia minum ekspektoran
- Pasien tidak air hangat dan merasa
mampu batuk tenggorokannya lega
efektif 6. Kolaborasi pemberian
- TTV mukolitik atau
- Td : 100/70 ekspektoran, dengan
mmHg hasil :
- Suhu : 36,4c - Acetylysteyne
- Nadi : 84x /menit 3x1 peroral
- Respirasi : 20
x/menit
- spO2 : 97%
- batuk produktif
- warna lendir hijau
kekuningan
- mampu
mengeluarkan
secret

3 Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif S : Klien mengatakan

tidak efektif 1. Identifikasi kemampuan batuk berkurang
batuk dengan hasil : O :
berhubungan dengan - Ku : normal
Masih batuk produktif
peningkatan sputum - Respirasi 20x/menit
2. Monitor sputum dengan
ditandai dengan batuk - Spo2 95%
hasil :
produktif Mampu mengeluarkan
- Batuk produktif
- Batuk tidak sembuh- -  Pasien mampu
sputum mengeluarkan sputum
sembuh 3. Kolaborasi pemberian A : Bersihan jalan napas
- Batuknya berdahak mukolitik dan tidak efektif teratasi
ekspektoran dengan P : pertahanka intervensi
hasil : (pasien pulang)
- Acetylysteyne

27 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 3x1 peroral

28 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G