LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH OKSIGENASI DI RUANG STROKE

CENTER (SC)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA MATARAM

Di Susun Oleh :
Nama : KHOFIFAH ISWANTARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MATARAM
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan di ruang STROKE CENTER (SC) dengan masalah oksigenasi di Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Mataram ini telah di sahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Bq.Nurainun Apriani,Ners,M.Kep) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH
OKSIGENASI

A. Konsep Oksigenasi
1. Definisi/deskripsi oksigenasi
Oksigenasi merupakan suatu proses untuk mendapatkan O2 dan mengeluarkan
O2.Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk aktivitas
berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan
berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal
(Kusnanto, 2016).
Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas dari atmosfer. Oksigen
(O2) untuk kemudian diedarkan keseluruh jaringan tubuh (Sulistyo Andarmoyo, 2012).
Bila ada gangguan pada salah satu organ system respirasi, maka kebutuhan oksigen akan
mengalami gangguan. Sering kali individu tidak menyadari terhadap pentingnya oksigen. Proses
pernapasan dianggap sebagai sesuatu yang biasa – biasa saja. Banyak kondisi yang
menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti
adanya sumbata pada saluran pernapasan. Pada kondisi ini, individu merasakan pentingnya
oksigen (Kusnanto, 2016).
2. Etiologi
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017) penyebab/etiologi dari
ganguan oksigenasi, yaitu:
a. Spasme jalan napas.
b. Hipersekresi jalan napas.
c. Disfungsi neuromuskuler.
d. Benda asing dalam jalan napas.
e. Adanya jalan napas buatan.
f. Sekresi yang tertahan.
g. Hiperplasia dinding jalan napas.
h. Proses infeksi.
i. Respon alergi.
j. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).
3. Manifestasi Klinis
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017) manifestasi klinis dari
gangguan oksigenasi, yaitu:
a. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif (tidak tersedia)
2) Objektif
a) Batuk tidak efektif
b) Tidak mampu batuk
c) Sputum berlebih
d) Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
e) Mekonium di jalan napas
b. Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif
a) Dispnea
b) Sulit bicara
c) Ortopnea
2) Objektif
a) Gelisah
b) Sianosis
c) Bunyi napas menurun
d) Frekuensi napas berubah
e) Pola napas berubah
 A. Pathways

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Ketidak Ketidakseim Gangguan Depresi pusat Gangguan

cukupan energi ba ngan metabolism pernapasan menelan
ventilasi- e
perfusi
Kece masan Kelelahan Dispneap Terpasang
otot
Perub ahan selang
pernapasa
membrane nasogastrik
n
alveolus-
Napas Penggunaan
megap–megap Volu me tidal otot bantu
(gasping) menurun pernapasan
Napas
cuping
hidung

Gangguan Gangguan Gang guan Pola napas Risiko

Penyapihan Pertukaran Ventilasi tidak efektif Aspirasi
Ventilator Gas
4. Asuhan Keperawatan Menurut Teori
a. Pengkajian
1) Biodata
a) Nama, umur, jenis kelamin, agama, tgl MRS, No. Reg, Dx medis.
b) Penanggung jawab (nama, alamat, pekerjaan, umur, pendidikan, agama).
2) Riwayat Keperawatan
a) Tidak efektifnya bersihan jalan napas.
b) Gangguan penyapihan ventilator.
c) Gangguan pertukaran gas.
d) Gangguan ventilasi spontan.
e) Tidak efektifnya pola napas.
3) Pola Kesehatan Sehari – Hari Dirumah dan Dirumah Sakit
a) Nutrisi
b) Eliminasi
c) Istirahat/tidur
d) Personal Hygiene
e) Aktivitas
4) Pemeriksaan Fisik
(a) Mata
(1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
(2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
(3) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak/ endocarditis)
(b) Kulit
(1) Sianosis perifer (vasokontriksi & menurunnya aliran darah perifer)
(2) Penurunan turgor (dehidrasi)
(3) Edema
(4) Edema periortital
(c) Jari dan Kuku
(1) Sianosis
(2) Clubbing finger
 (d) Mulut dan Bibir
(1) Membrane mukosa sianosis
(2) Bernafas dengan mengerutkan mulut
(e) Hidung : Pernapasan dengan cuping hidung
(f) Vena Leher : Adanya distensi/ bendungan
(g) Dada
(1) Retraksi otot bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan,
dispnea, distruksi jalan napas)
(2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
(3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/ suara melewati saluran/
rongga pernapasa)
(4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
(5) Suara napas tidak normal (chekles/ rales, ronkhi,wheezing)
(6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan)
5) Pemeriksaan Penunjang
(a) Pemeriksaan fungsi paru : Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan
pertukaran gas
(b) Pemeriksaan gas darah arteri : Untuk memberikan informasi tentang difusi gas
melalui membrane kapiler alveolar
(c) Oksimetri : Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
(d) Pemeriksaan sinar x dada : Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur dan
proses abnormal
(e) Endoskopi : Untuk melihat lokasi kemerahan dan adanya lesi
(f) CT – Scan : Untuk mengidentifikasi adanya masa abnormal
6) Penatalaksanaan
(a) Latihan nafas dalam : Untuk memperbaiki ventilasi alveoli/ memelihara pertukaran
gas, mencegah elektasis meningkatkan efisiensi batuk dan mengurasi stress
(b) Latihan batuk efektif : Bertujuan membersihkan laring, trakea, dan bronkeolus dari
secret/ benda asing di jalan napas
(c) Pemberian O2 : Dengan memberikan O2 kedalaman paru untuk mencegah hipoksia
menggunakan alat bantu O2, kanul nasal, dan masker
 (d) Fisioterapi dada : Dengan cara postural drainase, dopping dan vibrating pada pasien
dengan gangguan system napas.
(e) Penghisapan lender : Dilakukan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan
secret/ lender sendiri.
(f) Teknik pemberian nebulizer : Memberikan campuran zat aevoid dalam partikel
udara dengan tekanan udara, untuk memberikan obat melalui spontan.

b. Diagnosa
1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
2) Gangguan penyapihan ventilator b.d ketidakcukupan energy
3) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfisi
4) Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme
5) Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan
6) Risiko aspirasi b.d gangguan menelan
c. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
D.0001 L.01001 1.01006
Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efektif
Tidak Efektif
Setelah dilakukan Definisi:
Definisi : intervensi keperawatan Melatih pasien yang tidak
Ketidakmampuan selama 3x 24 jam, memiliki kemampuan batuk
membersihkan sekret atau maka status secara efektif untuk
obstruksi jalan napas kenyamanan membersihkan laring, trakea dan
untuk mempertahankan meningkat dengan brokiolus dari sekret atau benda
jalan napas tetap paten. kriteria hasil : asing di jalan napas.
1. Batuk efektif
Etiologi : meningkat Tindakan :
- Fisiologis 2. Produksi Observasi
1. Spasme jalan sputum - Identifikasi kemampuan
napas menurun batuk
2. Hipersekresi 3. Mengi - Monitor adanya retensi
jalan napas menurun sputum
3. Disfungsi 4. Wheezing - Monitor tanda dan gejala
neuromuskuler menurun infeksi saluran napas
4. Benda asing 5. Mekonium - Monitor input dan output
Dalam jalan napas (pada cairan (mis. jumlah dan
5. Adanya jalan napas neonates) karakteristik)
buatan menurun
6. Sekresi yang 6. Dyspnea Terapeutik
tertahan menurun - Atur posisi semi- Flower
7. Hyperplasia dinding 7. Ortopnea atau flower
jalan napas menurun - Pasang perlak dan bengkok di
8. Proses infeksi 8. Sulit bicara pangkuan pasien
9. Respon alergi menurun - Buang sekret pada
10. Efek agen 9. Sianosis tempat sputum
farmakologis menurun
(mis. anastesi) 10. Gelisah
menurun
11. Frekuensi
Napas
membaik
12. Pola napas
membaik
- Situsional Edukasi
1. Merokok aktif - Jelaskan tujuan dan prosedur
2. Merokok pasif batuk efektif
3. Terpajan polutan - Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
Gejala dan Tanda Mayor ditahan selama 2 detik,
- Subjektif kemudian keluarkan dari mulut
(tidak tersedia) dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Objektif - Anjurkan mengulangi tarik
1. Batuk tidak efektif napas dalam hingga 3 kali
2. Tidak mampu batuk - Anjurkan batuk dengan kuat
3. Sputum berlebih langsung setelah tarik napas
4. Mengi, wheezing dalam yang ke-3
dan/atau ronkhi kering
5. Meconium di jalan Kolaborasi
napas (pada neonates) - Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika
Gejala dan Tanda Minor perlu
- Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara 1.01011
3. Ortopnea Manajemen Jalan Napas

- Objektif. Definisi: Mengidentifikasi dan

1. Gelisah mengelola kepatenan jalan
2. Sianosis napas
3. Bunyi napas
menurun Tindakan :
4. Frekuensi napas Observasi
berubah - Monitor pola napas (frekuensi,
5. Pola napas kedalaman, usaha napas)
berubah - Monitor bunyi napas
tambahan (mis. gurgling,
Kondisi Klinis Terkait mengi,
1. Gullian barre wheezing, ronkhi
syndrome
2. Sclerosis
multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur
 diagnostic (mis. kering)
bronkoskopi, - Monitor sputum (jumlah,
transesophageal warna, aroma)
echocardiograph y
[TEE]) Terapeutik
5. Depresi system - Pertahankan kepatenan jalan
saraf napas dengan head-tilt dan chin-
6. Cedera kepala lift (jaw-thrust jika curiga
7. Stroke trauma servikal)
8. Kuadriplegia - Posisikan semi- Flower atau
9. Sindrom aspirasi Flower
meconium - Berikan minum hangat
10. Infeksi saluran - Lakukan fisioterapi dada,
napas jika perlu
- lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
A Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu jarkan teknik
batuk efektif
1.01014
Pemantauan Respirasi

Definisi: Mengumpulkan dan

menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan
napas dan keefektifan
pertukaran gas

Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne- Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai A G D
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumtasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaun
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
D.0002 L.01002 1.01021
Gangguan Penyapihan Penyapihan Penyapihan Ventilasi Mekanik
Ventilator Ventilator

Definisi : Setelah dilakukan Definisi : Memfasilitasi pasien

Ketidakmampuan intervensi keperawatan bernapas bernapas tanpa
beradaptasi dengan selama 3x 24 jam, bantuan ventilasi mekanis.
pengurangan bantuan maka status
ventilator mekanik yang kenyamanan Tindakan :
dapat menghambat dan meningkat dengan Observasi
memperlama proses kriteria hasil : - Periksa kemampuan untuk
penyapihan. 1. Kesinkronan disapih (meliputi hemodinamik
bantuan stabil, kondisi optimal, bebas
Etiologi : ventilator bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt,
- Fisiologis meningkat MW, kekuatan inspirasi, FEV1,
1. Hipersekresi 2. Penggunaan otot tekanan inspirasi negative)
jalan napas banyu - Monitor tanda – tanda
2. Ketidakcukupan napas menurun kelelahan otot pernapasan (mis.
energi 3. Napas megap kenaikan PaCO2 mendadak,
3. Hambatan upaya – megap napas cepat dan dangkal,
napas (mis.nyeri (gasping) gerakan dinding abdomen
saat menurun paradoks), hipoksemia, dan
napas, kelemahan 4. Napas hipoksia jaringan saat
otot pernapasan, dangkal penyapihan.
efek sedasi) menurun - Monitor status cairan dan
5. Agitasi elektrolit
- Psikologis menurun
1. Kecemasan 6. Lelah Terapeutik
2. Perasaan tidak menurun - Posisikan pasien Fowler (30-
berdaya 7. Perasaan 45 derajat)
3. Kurang terpapar kuatir mesin - Lakukan pengisapan jalan
informasi tentang rusak menurun napas, jika perlu
proses penyapihan 8. Focus pada - Berikan fisioterapi dada,
4. Penurunan pernapasan jika perlu
motivasi menurun - lakukan uji coba penyapihan
9. Napas (30-120 menit dengan napas
- Situsional paradoks spontan yang dibantu
1. Ketidakadekuatan abdominal
dukungan sosial. menurun
2. Ketidaktepatan 10. Diaphoresis
kecepatan proses menurun
penyapihan 11. Frekuensi
3. Riwayat napas
kegagalan membaik
12. Nilai gas
 berulang dalam Darah arteri ventilator)
upaya penyapihan membaik - Gunakan teknik relaksasi,
4. Riwayat 13. Upaya napas jika perlu
ketergantungan membaik - Hindari pemberian sedasi
ventilator > 4 hari 14. Uskultasi farmakologis selama
suara percobaan penyapihan
Gejala dan Tanda Mayor inspirasi - Berikan dukungan
- Subjektif membaik psikologis
(tidak tersedia) 15. Warna kulit
membaik Edukasi
- Objektif - Ajarkan cara pengontrolan
1. Frekuensi napas napas saat penyapihan
meningkat
2. Penggunaan otot Kolaborasi
bantu napas - Kolaborasi pemberian obat
3. Napas megap – yang meningkatkan kepatenan
megap (gasping) jalan napas dan pertukaran gas
4. Upaya napas dan
bantuan ventilator
tidak sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah 1.01014
arteri abnormal Pemantauan Respirasi
Gejala dan Tanda Minor
- Subjektif Definisi: Mengumpulkan dan
1. Lelah menganalisis data untuk
2. Kuatir mesin memastikan kepatenan jalan
rusak napas dan keefektifan
3. Fokus meningkat pertukaran gas
pada pernapasan
4. Gelisah Tindakan :
Observasi
- Objektif - Monitor frekuensi, irama,
1. Auskultasi suara kedalaman dan upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti
inspriasi menurun
2. Warna kulit bradipnea, takipnea,
abnormal (mis. hiperventilasi, Kussmaul,
pucat, sianosis) Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
3. Napas paradoks
abdominal
 4. Diaforesis - Monitor kemampuan batuk
5. Ekspresi wajah efektif
takut - Monitor adanya sumbatan
6. Tekanan darah jalan napas
meningkat - Palpasi kesimetrisan ekspansi
7. Frekuensi nadi paru
meningkat - Auskultasi bunyi napas
8. Kesadaran - Monitor saturasi oksigen
menurun - Monitor nilai A G D
- Monitor hasil x-ray
Kondisi Klinis Terkait toraks
1. Cedera kepala
2. Coronary artery Terapeutik
bypass graft - Atur interval pemantauan
(CABG) respirasi sesuai kondisi pasien
3. Gagal napas - Dokumtasikan hasil
4. Cardiac arrest pemantauan
5. Transplantasi
jantung
6. Displasia
bronkopulmonal
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaun
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.
D.0003 L.01003 1.01014
Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Gas
Setelah dilakukan Definisi:
Definisi : intervensi keperawatan Mengumpulkan dan
Kelebihan atau selama 3x 24 jam, menganalisis data untuk
kekurangan oksigenasi maka status memastikan kepatenan jalan
dan/atau eleminasi kenyamanan napas dan keefektifan
karbondioksida pada meningkat dengan pertukaran gas
membrane alveolus- kriteria hasil :
kapiler. 1. Tingkat Tindakan :
kesadaran Observasi
Etiologi : meningkat - Monitor frekuensi, irama,
1. Ketidakseimbang an 2. Dyspnea kedalaman dan upaya napas.
ventilasi- perfusi menurun - Monitor pola napas (seperti
2. Perubahan 3. Bunyi napas bradipnea, takipnea,
membrane tambahan hiperventilasi,
alveolus-kapiler menurun
4. Pusing
menurun
Gejala dan Tanda Mayor 5. Penglihatan Kussmaul, Cheyne- Stokes,
- Subjektif kabur Biot, ataksik)
1. Dispnea menurun - Monitor kemampuan batuk
6. Diaphoresis efektif
- Objektif menurun - Monitor adanya sumbatan
1. PCO2 7. Gelisah jalan napas
meningkat/men menurun - Palpasi kesimetrisan ekspansi
urun 8. Napas cuping paru
2. PO2 menurun hidung menurun - Auskultasi bunyi napas
3. Takikardia 9. PCO2 - Monitor saturasi oksigen
4. pH arteri membaik - Monitor nilai A G D
meningkat/men urun 10. PO2 - Monitor hasil x-ray
5. Bunyi napas membaik toraks
tambahan 11. Takikardia
membaik
Gejala dan Tanda Minor 12. pH arteri
- Subjektif membaik Terapeutik
1. Pusing 13. Sianosis - Atur interval pemantauan
2. Penglihatan membaik respirasi sesuai kondisi pasien
kabur 14. Pola napas - Dokumtasikan hasil
membaik pemantauan
- Objektif. 15. Warna kulit
1. Sianosis membaik Edukasi
2. Diaforesis - Jelaskan tujuan dan prosedur
3. Gelisah pemantaun
4. Napas cuping - Informasikan hasil
hidung pemantauan, jika perlu.
5. Pola napas
abnormal
(cepat/lambat, 1.01026
regular/ireguler, Terapi Oksigen
dalam/dangkal)
6. Warna kulit Definisi: Memberikan
abnormal (mis. tambahan oksigen untuk
pucat, kebiruan) mencegah dan mengatasi
7. Kesadaran kondisi kekurangan oksigen
menurun jaringan.
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit paru Tindakan :
obstruksi kronis Observasi
- Monitor kecepatam
(PPOK)
aliran oksigen
2. Gagal jantung
kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberculosis
 paru - Monitor posisi alat terapi
6. Penyakit oksigen
membran hialin - Monitor aliran oksigen secara
7. Asfiksia periodic dan pastikan fraksi
8. Persistent yang diberikan cukup
pulmonary - Monitor efektifitas terapi
hypertension of oksigen (mis. oksimetri,
newborn (PPHN) analisa gas darah), jika perlu
9. Prematuritas - Monitor kemampuan
10. Infeksi saluran melepaskan oksigen saat makan
napas - Monitor tanda – tanda
hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelectasis
- Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
- Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen

Terapeutik
- Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
- Pertahankan keptenan jalan
napas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
- Tetap erikan oksigen saat
pasien ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi
-Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
D.0004 L.01007 1.01002
Gangguan Ventilasi Ventilasi Spontan Dukungan Ventilasi
Spontan
Setelah dilakukan Definisi:
Definisi : intervensi Memfasilitasi dalam
Penurunan cadangan keperawatan selama memepertahankan
energi yang 3x 24 jam, maka pernapasan spontan
mengakibatkan indivisu status kenyamanan untuk memkasimalkan
tidak mampu bernapas meningkat dengan pertukaran gas di paru
secara adekuat. kriteria hasil : – paru.
1. Volume tidal
Etiologi : menurun Tindakan :
1. Gangguan 2. Dyspnea Observasi
metabolisme menurun - Identifikasi adanya
2. Kelelahan otot 3. Penggunaan kelelahan otot bantu
pernapasan otot bantu napas
napas - Identifikasi efek
Gejala dan Tanda Mayor menurun perubahan posisi
- Subjektif 4. Gelisah terhadap status
1. Dispnea menurun pernapasan
5. PCO2 - Monitor status
- Objektif membaik respirasi dan
1. Penggunaan otot 6. PO2 oksigenasi (mis.
Bantu napas meningkat membaik frekuensi dan
7. Takikardia kedalaman napas,
2. Volume tidal membaik penggunaan otot
menurun bantu napas, bunyi
3. PCO2 meningkta napas tambahan,
4. PO2 menurun saturasi oksigen)
5. SaO2 menurun
 Gejala dan Tanda Minor Terapeutik
- Subjektif -Pertahankan kepatenan jalan
(tidak tersedia) napas
- Berikan posisi semi Fowler
- Objektif. atau Fowler
1. Gelisah - Fasilitasi engubah posisi
2. Takikardia sennyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai
Kondisi Klinis Terkait kebutuhan (mis. nasal kanul,
1. Penyakit paru maser wajah, masker
obstruktif kronis rebreathing atau non
(PPOK) rebreathing)
2. Asma - Gunakan bag-valve mask,
3. Cedera kepala jika perlu Edukasi
4. Gagal napas - Ajarkan melakukan teknik
5. Bedah jantung relaksasi napas dalam
6. Adult respiratory - Ajarkan mengubah posisi
distress syndrome secara mandiri
(ARDS) - Ajarkan teknik betuk efektif
7. Persistent
pulmonary Kolaborasi
hypertension of - Kolaborasi pemberian
newborn (PPHN) bronkhodilator, jika perlu
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran
napas 1.01014
Pemantauan Respirasi
Definisi: Mengumpulkan dan
menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan
napas dan keefektifan
pertukaran gas

Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea,
takipnea,
 hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne- Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai A G D
- Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumtasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaun
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.

D.0005 L.01004 1.01011

Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Manajemen Jalan Napas

Definisi : Setelah dilakukan Definisi: Mengidentifikasi dan

Inspirasi dan/atau intervensi keperawatan mengelola kepatenan jalan
ekspirasi yang tidak selama 3x 24 jam, napas
memberikan ventilasi maka status
adekuat pernapasan membaik Tindakan :
dengan kriteria hasil : Observasi
Etiologi : 1. Ventilasi - Monitor pola napas (frekuensi,
1. Depresi pusat semenit kedalaman, usaha napas)
pernapasan meningkat - Monitor bunyi napas
2. Hambatan upaya 2. Kapasitas tambahan (mis. gurgling,
napas (mis. nyeri vital mengi,
saat bernapas, meningkat wheezing, ronkhi
kelemahan otot 3. Diameter
pernapasan) thoraks
3. Deformitas
 dinding dada anterior- kering)
4. Deformitas posteilor - Monitor sputum (jumlah,
tulang dada meningkat warna, aroma)
5. Gangguan 4. Tekanan
neuromuskular ekspirasi Terapeutik
6. Gangguan meningkat - Pertahankan kepatenan jalan
neurologis (mis. 5. Tekanan napas dengan head-tilt dan chin-
elektroensefalog inspirasi lift (jaw-thrust jika curiga
ram[EEG] meningkat trauma servikal)
positif, cedera 6. Dyspnea - Posisikan semi- Flower atau
kepala, gangguan menurun Flower
kejang) 7. Penggunaan otot - Berikan minum hangat
7. Iamturitas bantu napas - Lakukan fisioterapi dada,
neurologis menurun jika perlu
8. Penurunan 8. Pemanjangan - lakukan penghisapan lendir
energy fase ekspirasi kurang dari 15 detik
9. Obesitas menurun - Lakukan hiperoksigenasi
10. Posisi tubuh 9. Ortopnea sebelum penghisapan
yang menghambat menurun endotrakeal
ekspansi paru 10. Pernapasan - Keluarkan sumbatan benda
11. Sindrom pursed-tip padat dengan forsep McGill
hipoventilasi menurun - Berikan oksigen, jika perlu
12. Kerusakan inervasi 11. Pernapasan
diafragma cuping hidung Edukasi
(kerusakan saraf C5 menurun - Anjurkan asupan cairan
ke atas) 12. Frekuensi 2000 ml/hari, jika tidak
13. Cedera pada napas kontraindikasi
medula spinalis membaik - Ajarkan teknik batuk efektif
14. Efek agen 13. Kedalaman
farmakologis napas
15. Kecemasan membaik
14. Ekskursi dada
Gejala dan Tanda Mayor membaik
- Subjektif
1. Dispnea
- Objektif Kolaborasi
1. Penggunaan otot - Kolaborasi pemberian
bantu pernapasan bronkodilator, ekspektoran,
2. Fase ekspirasi mukolitik, jika perlu
memanjang
3. Pola napas
abnormal (mis.
takipnea,
 bradipnea, 1.01014
hiperventilasi, Pemantauan Respirasi
kussmaul, cheyne-
stokes) Definisi: Mengumpulkan dan
menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan
Gejala dan Tanda Minor napas dan keefektifan
- Subjektif pertukaran gas
1. Ortopnea
- Objektif. Tindakan :
1. Pernapasan Observasi
pursed-lip - Monitor frekuensi, irama,
2. Pernapasan kedalaman dan upaya napas.
cuping hidung - Monitor pola napas (seperti
3. Diameter bradipnea, takipnea,
thoraks anterior- hiperventilasi, Kussmaul,
posterior meningkat Cheyne- Stokes, Biot, ataksik)
4. Ventilasi semenit - Monitor kemampuan batuk
menurun efektif
5. Kapasitas vital - Monitor adanya sumbatan
menurun jalan napas
6. Tekanan - Palpasi kesimetrisan ekspansi
ekspirasi menurun paru
7. Tekanan - Auskultasi bunyi napas
inspirasi - Monitor saturasi oksigen
menurun - Monitor nilai A G D
8. Ekskursi dada - Monitor hasil x-ray
berubah toraks
Kondisi Klinis Terkait Terapeutik
1. Depresi system - Atur interval pemantauan
saraf pusat respirasi sesuai kondisi pasien
2. Cedera kepala - Dokumtasikan hasil
3. Trauma thoraks pemantauan
4. Guillan barre
syndrome Edukasi
5. Multiple sclerosis - Jelaskan tujuan dan prosedur
6. Myasthenia pemantaun
gravis - Informasikan hasil
7. Stroke
pemantauan, jika
8. Kuadriplegia perlu.
9. Intoksikasi
alkohol
D.0006 L.01006 1.01018
Risiko Aspirasi Tingkat Aspirasi Pencegahan Apirasi

Definisi : Setelah dilakukan Definisi: Mengidentifikasi dan

Berisiko mengalami intervensi keperawatan mengurangi risiko masuknya
masuknya sekresi selama 3x 24 jam, partikel makanan/cairan ke
gastrointestinal, sekresi maka status gangguan dalam paru – paru.
orofaring, benda cair atau aspirasi menurun
padat ke dalam saluran dengan kriteria hasil : Tindakan :
trakeobronkhial akibat 1. Tingkat Observasi
disfungsi mekanisme kesadaran - Monitor tingkat kesadaran,
protektif saluran napas. meningkat batuk, munrah dan kemampuan
2. Kemampuan menelan
Faktor Risiko : menelan - Monitor status
1. Penurunan meningkat pernapasan
tingkat 3. Kebersihan - Monitor bunyi napas, teutama
kesadaran mulut setelah makan/minum
2. Penurunan refleks meningkat - Periksa residu gaster sebelum
muntah 4. Dyspnea memberi asupan oral
dan/atau batuk menurun - Periksa kepatenan selang
3. Gangguan 5. Kelemahan nasogastric sebelum memberi
menelan otot menurun asupan oral
4. Disfagia 6. Akumulasi
5. Kerusakan sekret Terapeutik
mobilitas fisik menurun - Posisikan semi Fowler
6. Peningkatan residu 7. Wheezing (30 – 45
lambung menurun derajat) 30 menit sebelum
7. Peningkatan 8. Batuk memberi asupan oral
tekanan menurun - Pertahankan posisi semi
intragastrik 9. Penggunaan otot Fowler (30 – 45 derajat) pada
8. Penurunan aksesori pasien tidak sadar
motilitas menurun - Pertahankan kepatenan jalan
gastrointestinal 10. Sianosis napas (mis. teknik head tilt chin
9. Sfingter menurun lift, jaw thrust, in line)
esophagus 11. Gelisah - Pertahankan pengembangan
bawah menurun balon endotracheal tube
inkompeten 12. Frekuensi (ETT)
10. Perlambatan napas
pengosongan membaik
lambung
11. Terpasang
selang
nasogastric
12. Terpasang
trakeostomi atau
endotracheal
tube
 13. Trauma/pembed - lakukan penghisapan jalan
ahan leher, mulut, napas, jika produksi sekret
dan/atau wajah meningkat
14. Efek agen - Sediakan suction di ruangan
farmakalogis - Hindari memberi makan
15. Ketidakmatangan melalui selang gastrointestinal,
koordinasi jika residu banyak
menghisap, menelan - Berikan makanan dengan
dan bernapas ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam
Kondisi Klinis Terkait bentuk cair
1. Cedera kepala
2. Stroke Edukasi
3. Cedera medulla - Anjurkan makan secara
spinalis perlahan
4. Guillain barre - Anjurkan strategi
syndrome mencegah aspirasi
5. Penyakit - Ajarkan teknik mengunyah
Parkinson atau menelan, jika perlu
6. Keracunan obat dan
alkohol
7. Pembesaran 1.01011
uterus Manajemen Jalan Napas
8. Miestenia gravis
9. Fistula Definisi: Mengidentifikasi dan
trakeosofagus mengelola kepatenan jalan
10. Striktura napas
esophagus
11. Sclerosis Tindakan :
multiple Observasi
12. Labiopalatoskizis - Monitor pola napas (frekuensi,
13. Astresia kedalaman, usaha napas)
esophagus - Monitor bunyi napas
14. Laringomalasia tambahan (mis. gurgling,
15. Prematuritas mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna,
aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi- Flower atau
Flower
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
d. IMPLEMENTASI

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMBERIAN OKSIGEN
Pengertian Terapi oksigen adalah salah satu tindakan untuk meningkatkan
tekanan parsial oksigen pada inspirasi yang dapat dilakukan
dengan menggunakan nasal
kanul, simple mask, RBM mask dan NRBM mask.
Tujuan 1. Mempertahankan dan meningkatkan oksigen
2. Mencegah atau mengatasi hipoksia
Persiapan 1. Tabung oksigen (oksigen dinding) berisi oksigen lengkap
Alat/Bahan dengan flowmeter dan humidifie yang berisi aquades sampai
batas pengisian
2. Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
3. Plester (jika dibutuhkan)
4. Gunting plester (jika dibutuhkan)
5. Cotton budd

Prosedur Tahap Persiapan

Tindakan  Persiapan Perawat
- Mengkaji data – data mengenai kekurangan oksigen
(sesak nafas, nafas cuping hidung, penggunaan otot
pernafasan tambahan, takikardi, gelisah, bimbang dan
sianosis)
- Perawat mencuci tangan
- Memakai sarung tangan
 Persiapan Pasien
- Menyapa pasien (ucapkan salam)
- Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang
akan dilakukan
- Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi
fowler

Prosedur Kerja
1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen (oksigen central)
2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung
oksigen atau oksigen dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien
dengan cotton budd atau tissue
4. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsentrasi
oksigen dan mengamati adanya gelembung udara dalam
humidifier
5. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan
oksigen melalui nasal kanul ke punggung
 tangan perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
7. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau
tidak
8. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu
kencang dan jangan terlalu kendor
9. Pastikan nasal kanul terpasang dengan aman
10. Atur aliran oksigen sesuai dengan program
11. Alat- alat dikembalikan di tempat semula
12. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
13. Mengakhiri tindakan dengn mengucapkan salam

Evaluasi
1. Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan
Dokumentasikan :
a. Waktu pelaksanaan
b. Respon pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi). Yogyakarta :

Graha Ilmu. Kusnanto. (2016). Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen. Mulyorejo, Surabaya: Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.