MAKALAH KDK II

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN

OKSIGENASI SESUAI DENGAN SDKI,SLKI,SIKI /

NANDA,NOC,NIC

OLEH :

1. DWI SUCI INDRAWATI ( 200611008 )

2. MOH. BAYU C ( 200611013 )

3. ANDRE TYAWAN ( 200611014)

SI KEPERAWATAN ( PROGRAM ALIH JENJANG ) STIKES PEMKAB

JOMBANG
TAHUN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang
diperlukan dalam proses kehidupan karena oksigen sangat
berperan dalam proses metabolisme tubuh. Kebutuhan
oksigen didalam tubuh harus terpenuhi karena apabila
berkurang maka akan terjadi kerusakan pada jaringan otak
dan apabila berlangsung lama akan menyebabkan kematian
Proses pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat
dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran
pernafasan, pembebasan jalan nafas dari sumbatan yang
menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan
memperbaiki organ pernafasan agar berfungsi secara normal
(Taqwaningtyas, Ficka (2013) dalam Hidayat dan Uliyah,
2005).

Pemberian oksigen berupa pemberian oksigen ke

dalam paru-paru melalui saluran pernapasan menggunakan

alat bantu oksigen. Pemberian oksigen kepada klien dapat

melalui tiga cara, yaitu melalui kateter nasal, kanula nasal,

dan masker oksigen .

Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen

(O2) lebih dari 21% pada tekanan 1 atmosfer sehingga

konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kristina (2013)

dalam Saryono dan Widianti, 2010).

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen

kedalam system kimia dan fisika. Oksigen (O2) merupakan

gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan

dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya terbentuklah

 karbondioksida ,energy dan air. Penambahan karbondioksida

yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan

dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel

(Adityana, Rosi (2012) dalam Mubarak dan Chayatin, 2007).

Sistem pernapasan berperan penting untuk mengatur

pertukaran oksigen dan karbondioksida antara udara dan

darah. Oksigen diperlukan oleh semua sel untuk

menghasilkan sumber energy, adenosine triposfat (ATP),

karbondioksida dihasilkan oleh sel-sel yang secara

metabolisme aktif dan membentuk asam, yang harus dibuang

dari tubuh. Untuk melakukan pertukaran gas, system

kardiovaskuler dan system respirasi harus bekerjasama.

Sistem kardiovaskuler bertanggungjawab untuk perfusi darah

melalui paru. Sedangkan system pernapasan melakukan dua

fungsi terpisah ventilasi dan rspirasi (Maryudianto, Wahyu

(2012) dalam Elisabeth J. Corwin, 2009).

B. Tujuan
a. Meningkatkan kadar oksigen inspirasi ( FiO2)
b. Mempertahankan dan meningkatkan tekanan oksigen( Hiperbarik)
c. Mencegah atau mengatasi hipoksia

C. Masalah keperawatan yang lazim terjadi pada masalah oksigenasi

Menurut Herdman, T. Heather (2015-2017) edisi 10 ,

diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien

dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

diantaranya adalah :

1) Ketidakefektifan bersihan jalan

 nafas (00031)

Domain 11 : Keamanan/

Perlindungan

Kelas 2 : Cedera Fisik

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan

sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk

mempertahankan bersihan jalan napas.

Batasan Karakteristik

Batuk yang tidak efektif, dispnea,gelisah,kesulitan

verbalisasi,mata terbuka lebar,ortopnea,penurunan

bunyi napas,perubahan frekuensi nafas, perubahan

pola napas,sianosis,sputum dalam jumlah yang

berlebihan,suara napas tambahan, tidak ada batuk.

Faktor yang Berhubungan

1) Lingkungan

Perokok,perokok pasif, terpajan asap.

2) Obstruksi Jalan Napas

Adanya jalan napas buatan, benda sing dalam

jalan napas,eksudat dalam alveoli, hyperplasia

pada dinding bronkus,mucus berlebihan, PPOK,

sekresi yang tertahan,Spasme jalan napas.

3) Fisiologis

Asma, disfungsi neuromuscular, infeksi, jalan

nafas alergik

2) Ketidakefektifan Pola
nafas (00032) Domain

4 : Aktivitas/Istirahat

Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak

memberi ventilasi adekuat.

Batasan Karakteristik

Bradipnea,dispnea, fase ekspirasi memanjang,

ortopnea ,penggunaan otot bantu pernafasan,

penggunaan posisi tiga-titik, peningkatan

diameter anterior-posterior, penurunan kapasitas

vital, penurunan tekanan ekspirasi, penurunan

tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit,

pernapasan bibir, pernapasan cuping hidung,

perubahan ekskursi dada,pola napas abnormal

(mis. Irama,frekuensi,kedalaman) , takipnea.

Faktor yang Berhubungan

Ansietas , cedera medulla spinalis , deformitas

dinding dada, deformitas tulan disfungsi

neuromuscular, gangguan musculoskeletal,

gangguan neurologis (mis., elektroenseflogram

(EEG) positif, trauma kepala, gangguan kejang),

hiperventilasi, posisi tubuh, imaturitas

neurologis, keletihan, , keletihan otot

pernapasan, nyeri, obesitas, posisi tubuh yang

menghambat ekspansi paru, sindrom

 hipoventilasi.

3) Gangguan pertukaran gas (00030)

Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran

Kelas 4: Fungsi Pernapasan

Definisi : Kelebihan atau defisit oksigenasi

dan/atau eliminasi karbondioksida pada

membrane alveolar-kapiler.

Batasan Karakteristik

Diaphoresis, dispnea, gangguan penglihatan ,Gas

darah arteri abnormal,

gelisah,hiperkapnia,hipoksia,iritabilitas,konfusi,n

afas cuping hidung, penurunan karbon dioksoida,

pH arteri abnormal, pola pernapasan abnormal

(mis, kecepatan, irama, kedalaman), sakit kepala

saat bangun, sianosis, somnolen, takikardia,

warna kulit abnormal (mis. Pucat, kehitaman).

Faktor yang Berhubungan

Ketidakefektifan ventilasi-perfusi,Perubahan membrane

alveolar-kapiler

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN

a. Pengertian
Terapi oksigen adalah salah satu tindakan untuk
meningkatkan tekanan parsial oksigen pada inspirasi yang dapat
dilakukan dengan menggunakan nasal kanul, simple mask, RBM
mask dan NRBM mask.
b. Tujuan
c. Mempertahankan dan meningkatkan oksigen
d. Mencegah atau mengatasi hipoksia
c. Persiapan alat
a. Tabung oksigen ( oksigen dinding ) berisi oksigen
lengkap dengan flowmeter dan humidifier yang berisi
aquades sampai batas pengisian
b. Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
c. Plester (jika di butuhkan)
d. Gunting plester (jika di butuhkan)
e. Cotton budd
d. Persiapan perawat
a. Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen ( sesak
nafas, nafas cuping hitung, penggunaan otot pernafasan tambahan,
takikardi, gelisah, bimbang dan sianosis)
b. Perawat mencuci tangan
c. Memakai sarung tangan
e. Persiapan pasien
a. Menyapa pasien (ucapkan salam)
b. Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akan dilakukan
c. Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi fowler)

f. Prosedur Kerja
a. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen central )
b. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada
tabung oksigen atau oksigen dinding
c. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang
hidung pasien dengan cotton budd atau tissu
d. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur
konsetrasi oksigen dan mengamati adanya gelembung udara
dalam humidifier
e. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen
melalui nasal kanul kepunggung tangan perawat
f. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
g. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau tidak
h. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan
 terlalu kencang dan jangan terlalu kendor
i. Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman
j. Atur aliran oksigen sesuai dengan program
k. Alat-alat dikembalikan di tempat semula
l. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
m. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam

g. Evaluasi
a. Respon pasien 15 menit setelah dilakukan
tindakan Dokumentasikan:
1. Waktu pelaksanaan
2. Respon pasien

E. Macam – Macam Alat Terapi Oksigen

1. Nasal Kanul

a. Nasal kanula untuk mengalirkan oksigen dengan

aliran ringan atau rendah, biasanya hanya 2-3 L/menit.
b. Membutuhkan pernapasan hidung
c. Tidak dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi
>40 %

2. Masker Oksigen
Pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan
masker yang dialiri oksigen dengan posisi menutupi
hidung dan mulut klien. Masker oksigen umumnya
berwarna bening dan mempunyai tali sehingga dapat
 mengikat kuat mengelilingi wajah klien. Bentuk dari
face mask bermacam-macam. Perbedaan antara
rebreathing dan non-rebreathing mask terletak pada
adanya vulve yang mencegah udara ekspirasi terinhalasi
kembali. (Aryani, 2009:54)
 Macam – Macam Bentuk Masker Oksigen
a. Masker Sederhan (Simple Mask)
Simple face mask mengalirkan oksigen konsentrasi
oksigen 40-60% dengan kecepatan aliran 5-8 liter/menit.

b. Masker Rebreathing / RBM Mask

Rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi

oksigen 60-80% dengan kecepatan aliran 8-12
liter/menit. Memiliki kantong yang terus mengembang
baik, saat inspirasi maupun ekspirasi. Pada saat inspirasi,
oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara
sungkup dan kantung reservoir, ditambah oksigen dari
kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong.
Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara
 ekspirasi sehingga konsentrasi CO2 lebih tinggi daripada
simple face mask. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)
Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah.
(Asmadi, 2009:33)
c. Masker Non Rebreathing / NRBM Mask

Non rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi

oksigen sampai 80- 100% dengan kecepatan aliran 10-12
liter/menit. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak
bercampur dengan udara ekspirasi karena mempunyai 2
katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup
saat pada saat
ekspirasi, dan 1 katup yang fungsinya mencegah udara
kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka
pada saat ekspirasi. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37).
Indikasi : klien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi.
(Asmadi, 2009:34)

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN SESUAI SDKI,SLKI,SIKI

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF B/D
SPASME JALAN NAFAS
2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS B/D
KETIDAKSEIMBANGAN VENTILASI-PERFUSI
3. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF B/D DEPRESI PUSAT
PERNAFASAN
4. GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR B/D
HIPERSEKRESI JALAN NAFAS
 5. GANGGUAN VENTILASI SPONTAN B/D GANGGUAN
METABOLISME

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO SLKI SIKI

Dx Outcome Indikator Intervensi Aktivitas

1 Bersihan jalan  Batuk efektif  Latihan  Monitor pola

napas batuk efektif napas (frekuensi,
menurun (1)
 Manajemen kedalaman, usaha
 Produksi jalan napas napas)
sputum
 Pemantauan  Monitor bunyi
menurun (1)
respirasi napas tambahan
 Wheezing
menurun (5)  Fisioterapi  Monitor sputum
dada
 Dispnea  Posisikan semi
menurun (1)  Manajemen fowler atau fowler
asma
 Sulit bicara  Berikan minum
menurun (1)  Manajemen hangat
alergi
 Gelisah  Lakukan
menurun (1)  Manajemen fisioterapi dada,
jalan napas jika perlu
 frekuensi napas
buatan
membaik (5)  Berikan
 Pemberian oksigen,jika perlu
 Pola napas
obat inhalasi
membaik (5)  Ajarkan tehnik
 Pengaturan batuk efektif
posisi
 Kolaborasi
 Penghisapan pemberian
 jalan napas bronkodilator,eksp
ektoran,mukolitik ,
 Terapi
jika perlu
oksigen
2 Pertukaran gas  Tingkat  Pemantauan  Monitor
kesadaran respirasi frekuensi,irama,ked
cukup  Terapi alaman dan upaya
meningkat (5) oksigen napas
 Dukungan
 Dispnea
ventilasi  Monitor adanya
menurun (5)
 Edukasi sputum
 Bunyi napas berhenti  Monitor saturasi
tambahan merokok oksigen
menurun (5)  Atur interval
 Edukasi
 Pusing pemantauan
fisioterapi
menurun (5) respirasi ssi kondisi
dada
pasien
 Gelisah  Fisioterapi  Jelaskan tujuan dan
menurun (5) dada prosedur
 Napas cuping  Pemberisn pemantauan
hidung obat  Monitor kecepatan
menurun (5)  Pemberian aliran oksigen

 Takikardia obat  Monitor posisi alat

membaik (5) intravena terapi oksogen

 Sianosis  Manajemen  Monitor aliran

membaik (5) energi oksigen secara

periodic dan
 Pola napas  Manajemen
pastikan fraksi yang
membaik (5) jalan napas
diberikan cukup
Warna  Pengaturan
 Monitor tanda
kulit posisi
tanda hipoventilasi
membaik
 Pemberian
(5) obat oral  Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
 Bersihkan secret
pada mulut, hidung
dan trakea, jika
perlu

 Pertahankan
kepatenan jalan
napas

 Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan
oksigen dirumah

 Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
3 Pola nafas  Ventilasi  Manajemen  Monitor pola
semenit jalan nafas napas (frekuensi,
meningkat (5)  Pemantauan kedalaman, usaha
 Kapasitas vital respirasi napas)
meningkat (5)  Dukungan  Monitor bunyi
 Dispnea emosional napas tambahan
menurun (5)  Dukungan  Monitor sputum
 Penggunaan ventilasi  Posisikan semi
otot bantu  Edukasi fowler atau fowler
menurun(5) pengukuran  Berikan minum
 Pernafasan respirasi hangat
cuping hidung  Pemberian  Lakukan
menurun(5) obat oral dan  fisioterapi dada,
 Frekuensi napas intravena jika perlu
membaik (5)  Pengaturan  Berikan
 Kedalaman posisi oksigen,jika perlu
napas membaik  Pemberian  Ajarkan tehnik
(5) obat batuk efektif
 Ekskursi dada  Kolaborasi
membaik(5) pemberian
bronkodilator,ekspe
ktoran,mukolitik
,jika perlu

4 Penyapihan  Kesinkronan  Penyapihan  Periksa kemampuan

ventilator
bantuan ventilator ventilasi untuk
menurun (1) mekanik disapih( meliputi
 Penggunaan otot  Pemantauan hemodinamik
bantu nafas respirasi stabil,kondisi
menurun(5)  Manajemen optimal,bebas
 Gasping menurun asam basa infeksi)
(5)  Manajemen  Monitor tanda-
 Frekuensi nafas jalan napas tanda kelelahan otot
membaik (5)  Pemantauan pernafasan
 Nilai gas darah tanda-tanda  Posisikan semi
 arteri membaik (5) vital fowler
 Upaya nafas  Pemberian  Lakukan
membaik (5) obat pengisapan jalan
 Penghisapan nafas,jika perlu
jalan nafas  Lakukan uji coba
 Terapi penyapihan
relaksasi  Gunakan teknik
relaksasi ,jika perlu
 Ajarkan cara
pengontrolan napas
saat penyapihan
 Kolaborasi
pemberian obat
yang meningkatkan
kepatenan jalan
napas dan
pertukaran gas
 5 Ventilasi  Volume tidal  Dukungan  Identifikasi adanya
spontan
menurun(5) ventilasi kelelahan otot bantu
 Dispnea  Pemantuan napas
menurun(5) respirasi  Monitor status
 Penggunaan otot  Fisioterapi respirasi dan
bantu nafas dada oksigenasi
menurun (5)  Manajemen  Pertahankan
 Gelisah menurun asam basa kepatenan jalan
(5)  Manajemen napas
 PCO2 membaik jalan napas  Berikan oksigen
(5)  Pemberian sesui kebutuhan
 PO2 membaik (5) obat  Gunakan bag-valve
 Takikardia  Pencegahan mask,jika pelu
membaik (5) aspirasi  Ajarkan melakukan
 Penghisapan teknik relaksasi
jalan napas napas dalam
 Stabilisasi  Ajarka teknik batuk
jalan napas efektif
 Kolaborasi
pemberian
bronchodilator, jika
perlu

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT

1. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS B/D MUKUS
BERLEBIHAN, BATUK YANG TIDAK EFEKTIF
2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS B/D VENTILASI PERFUSI
3. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS B/D KELETIHAN OTOT
PERNAFASAN, PENGGUNAAN OTOT BANTU PERNAFASAN
4. DISFUNGSI RESPONS PENYAPIHAN VENTILATOR B/D
KETIDAKEFEKTIFAN JALAN NAFAS, PENGGUNAAN OTOT BANTU
 5. GANGGUAN VENTILASI SPONTAN B/D GANGGUAN
METABOLISME,DISPNEA

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas

jalan nafas berhubungan tindakan keperawatan a) Posisikan pasien untuk
dengan mukus berlebihan, diharapakan memaksimalkan
batuk yang tidak efektif manajemen diri : ventilasi
Definisi : Ketidakmampuan penyakit paru b) Lakukan fisioterapi dada
membersihkan sekresi atau obstruktif kronis sebagai mana mestinya
obstruksi dari saluran nafas dengan kriteria hasil : c) Buang secret dengan
untuk mempertahankan a) Secara konsisten memotivasi pasien untuk
bersihan jalan nafas Batasan menunjukkan melakukan batuk atau
karakteristik : menerima menyedot lender
1. Batuk yang tidak diagnosis(5) d) Instruksikan bagaimana
efektif b) Secara agar bias melakukan
2. Dyspnea konsisten batuk efektif
3. Gelisah mencari informasi e) Auskultasi suara nafas
4. Kesulitan verbalisasi f) Posisikan untuk
tentang cara mecegah
5. Mata terbuka lebar meringankan sesak nafas
komplikasi(5)
6. Ortopnea g) Monitor status
7. Penurunan bunyi c) Secara konsisten pernafasan dan oksigen,
nafas menunjukkan sebagaimana mestinya
8. Perubahan frekensi menjalankan aturan
nafas pengobatan sesuai Penghisapan lendir pada
9. Perubahan pola nafas resep(5) jalan nafas
10. Sianosis d) Secara konsisten a) Gunakan alat
11. Sputum dalam jumlah menunjukkan pelindung
yang berlebihan berpartisipasi dalam b) Tentukan perlunya
aturan berhenti suksion mulut atau
merokok(5)
12. Suara nafas tambahan e) Secara konnsisten trachea
13. Tidak ada batuk menunjukkanmemant c) Auskultasi suara naafs
au saturasi oksigen(5) sebelum dans etelah
Faktor yang berhubungan f) Secara konsisten tindakan suction
1. Lingkungan menunjukkan d) Instruksikan kepada
a) Perokok pasien untuk menarik
memantau
b) Perokok pasif nafas dalam sebelum
perburukan gejala(5)
c) Terpajan asap dilakukan suction
2. Obstruksi jalan nafas e) Monitor adanya nyeri
a) Adanya jalan f) Monitor status
nafas buatan oksigenasi pasien
b) Benda asing g) Monitor dan catat
dalam jalan nafas warna, jumlah dan
c) Eksudat dalam konsistensi secret
alveoli Setelah dilakukan
Monitor pernafasan
d) Hyperplasia pada tindakan keperawatan
a) Monitor kecepatan,
dinding bronus diharapakan status
irama, kedalaman dan
e) Mucus berlebihan pernafasan : kepatenan
kesulitan bernafas
f) PPOK jalan nafas dengan
b) Catat pergerakan dada,
g) Sekresi yang tertahan kriteria hasil : catat ketidaksimetrisan,
h) Spasme jalan a) Frekuensi pernafasan
penggunaan otot bantu
nafas tidak ada deviasi dari
pernafasan dan retraksi
3. Fisiologis kisaran normal
otot
a) Asma b) Irama pernafasan
c) Monitor suara nafas
b) Disfungsi tidak ada deviasi dari
tambahan
neuromuskular kisaran normal
d) Monitor pola nafas
c) Infeksi c) Kemampuan untuk
e) Auskultasi suara nafas,
d) Jalan nafas mengeluarkan secret
catat area dimana
alergik tidak ada deviasi dari
terjadi penurunan atau
kisaran normal
tidak adanya ventilasi
d) Suara nafas tambahan
dan keberadaan suara
tidak ada
nafas tambahan
e) Dispnea dengan
f) Kaji perlunya
aktifitas ringan tidak
penyedotan pada jalan
ada
nafas dengan auskultasi
f) Penggunaan otot
suara nafas ronki di
bantu pernafasan tidak
paru
ada
g) Monitor kemampuan
Setelah dilakukan
batuk efektif pasien
tindakan keperawatan
h) Berikan bantuan terapi
diharapkan status
nafas jika diperlukan
pernafasan : ventilasi
(misalnya nebulizer)
dengan kriteria hasil :
a) Frekuensi pernafasan
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
b) Irama pernafasan
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
c) Suara perkusi nafas
 tidak ada deviasi dari
kisaran normal
d) Kapasitas vital tidak
 ada deviasi dari dari
kisaran normal

Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Manajemen Asam Basa

berhubungan dengan tindakan keperawatan a) Pertahankan kepatenan
ventilasi-perfusi diharapakan jalan nafas
Definisi : keseimbangan elektrolit b) Posisikan klien untuk
Kelebihan atau deficit dan asam basa dengan mendapatkan ventilasi
oksigenasi dan/atau kriteria hasil : yang adekuat
eliminasi karbondioksida a) frekuensi pernafasan c) Monitor
pada membrane alveolar- tidak ada deviasi dari kecenderungan pH
kapiler kisaran normal arteri, PaCO2 dan
b) irama pernafasan HCO3 dalam rangka
tidak ada deviasi dari
Batasan karakteristik mempertimbangkan
kisaran normal
1. Diaphoresis jenis
c) serum pH tidak ada
2. Dyspnea ketidakseimbangan
deviasi dari kisaran
3. Gangguan yang terjadi ( misalnya,
penglihatan normal
respiratorik atau
4. Gas darah arteri d) serum karbondioksida
metabolic) dan
abnormal tidak ada deviasi dari
kompensasi
5. Gelisah kisaran normal
mekanisme fisiologis
6. Hiperkapnia yang terjadi (misalnya,
Setelah dilakukan
7. Hipoksemia
tindakan keperawatan kompensasi paru atau
8. Hipoksia
diharapakan status ginjal dan penyangga
9. Iritabilitas
pernafasan : fisiologis)
10. Konfusi
pertukaran gas dengan d) Pertahankan
11. Nafas cuping hidung
kriteria hasil : pemeriksaan pH arteri
12. Penurunan karbon dioksida
a) Tekanan parsal dan plasma elektrolit
13. pH arteri abnormal
oksigen di darah arteri
14. pola pernafasan untuk membuat
(PaO2) tidak ada
abnormal perencanan perawatan
deviasi dari kisaran
15. Sakit kepala saat bangun yang akurat
normal
16. Sianosis e) Monitor gas darah
b) Tekanan parsial
17. Somnolen arteri, level serum serta
karbondioksisa di
18. Takikardia urin elektrolit jika
darah arteri (PaCO2)
19. Warna kulit abnormal
tidak ada deviasi dari diperlukan
kisaran normal f) Monitor pola
factor berhubungan
c) Saturasi oksigen tidak pernafasan
1. ketidakseimbangan
ada deviasi dari g) Monitor penentuan
ventilasi-perfusi
kisaran normal pengangkutan oksigen
2. perubahan membrane
d) Keseimbangan ke jarinagn (misalnya
alveolar-kapiler
ventilasi dan perfusi rendahnya PaO2)
tidak ada deviasi dari
h) Monitor intake dan
kisaran normal
output
Setelah dilakukan i) Monitor status
tindakan keperawatan hemodinamik, meliputi
 diharapakan tanda- level CVP, MAP, PAP
tanda vital dengan dan PCWP jika
kriteria hasil : Tersedia
a) Suhu tubuh tidak ada
deviasi dari kisaran Terapi oksigen
normal a) Pertahankan kepatenan
b) Denyut nadi radial jalan nafas
tidak ada deviasi dari b) Siapkan peralatan
kisaran normal oksigen dan berikan
c) Tingkat pernafasan melalui system
tidak ada deviasi dari humidifier
kisaran normal c) Berikan oksigen
d) Irama pernafasan tambahan seperti yang
tidak ada deviasi dari diperintahkan
kisaran normal d) Monitor aliran oksigen
e) Tekanan darah sistolik e) Monitor efektifitas
tidak ada deviasi dari terapi oksigen
kisaran normal f) Amati tanda-tanda
f) Tekanan darah hipoventialsi induksi
diastolik tidak ada oksigen
deviasi dari kisaran g) Konsultasi dengan
normal tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan
atau tidur

Monitor pernafasan
i) Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
j) Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi
otot
k) Monitor suara nafas
tambahan
l) Monitor pola nafas
m) Auskultasi suara nafas,
catat area dimana
terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara
nafas tambahan
n) Kaji perlunya
penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi
 suara nafas ronki di
paru
o) Monitor kemampuan
batuk efektif pasien
p) Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)

Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Terapi oksigen

nafas berhubungan tindakan keperawatan a) Pertahankan kepatenan
dengan keletihan otot diharapkan status jalan nafas
pernafasan, penggunaan otot pernafasan : ventilasi b) Siapkan peralatan
bantu pernafasan dengan kriteria hasil : oksigen dan berikan
Definisi :inspirasi dan/atau a) Frekuensi pernafasan melalui system
ekspirasi yang tidak memberi tidak ada deviasi dari humidifier
ventilasi adekuat. kisaran normal c) Berikan oksigen
Batasan karakteristik b) Irama pernafasan tambahan seperti yang
1. Bradipnea tidak ada deviasi dari diperintahkan
2. Dyspnea kisaran normal d) Monitor aliran oksigen
3. Penggunaan otot c) Suara perkusi nafas e) Monitor efektifitas
bantu pernafasan tidak ada deviasi dari terapi oksigen
4. Penurunan kapasitas kisaran normal f) Amati tanda-tanda
kapasitas vital d) Kapasitas vital tidak hipoventialsi induksi
5. Penurunan tekanan ada deviasi dari dari oksigen
ekspirasi kisaran normal g) Konsultasi dengan
6. Penurunan tekanan tenaga kesehatan lain
inspirasi mengenai penggunaan
7. Pernafasan bibir oksigen tambahan
8. Pernafasan cuping selama kegiatan dan
hidung atau tidur
9. Takipnea
Factor yang berhubungan Setelah dilakukan
1. Ansietas tindakan keperawatan Monitor tanda-tanda
2. Cedera medulla diharapakan status vital
spinalis pernafasan : a) Monitor tekanan darah,
3. Hiperventilasi pertukaran gas dengan nadi, suhu dan status
4. Keletihan kriteria hasil : pernafasan dengan
5. Keletihan otot a) Tekanan parsal tepat
pernafasan oksigen di darah b) Monitor tekanan darah
6. Nyeri arteri (PaO2) tidak saat pasien berbaring,
7. Obesitas ada deviasi dari duduk dan berdiri
8. Posisi tubuh yang kisaran normal sebelum dan setelah
menghambat ekspansi paru b) Tekanan parsial perubahan posisi
karbondioksisa di c) Monitor dan laporkan
darah arteri (PaCO2) tanda dan gejala
tidak ada deviasi dari hipotermia dan
kisaran normal hipertermia
d) Monitor keberadaan
 c) Saturasi oksigen tidak nadi dan kualitas nadi
ada deviasi dari kisaran e) Monitor irama dan
normal tekanan jantung
d) Keseimbangan ventilasi f) Monitor suara paru-
dan perfusi tidak ada paru
deviasi dari kisaran g) Monitor warna kulit,
normal suhu dan kelembaban
h) Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital

Disfungsi respon penyapihan Setelah dilakukan Penyapihan ventilator

ventilator b/d ketidakefektifan tindakan keperawatan mekanik
jalan napas, penggunaan otot diharapkan respon a) Pertimbangkan kesiapan
bantu pernapasan penyapihan ventilasi klien dalam proses penyapihan
Definisi : ketidakmampuan b) Monitor pemicu kemampuan
mekanik: dewasa dengan
beradaptasi dengan kadar untuk mentoleransi penyapihan
kriteria hasil :
penurunan dukungan ventilator berdasarkan protocol
mekanis yang menghambat dan a) Tingkat pernapasan
spontan tidak ada deviasi c) monitor status cairan dan
memperlama proses penyapihan
dari kisran normal elektrolit yang optimal
Batasan karakteristik :
1. Ringan b) Irama pernapasan tidak d) suction jalan napas jika
a. Gelisah ada deviasi dari kisaran diperlukan
b. Keletihan normal e) berikan fisioterapi dada yang
c. Ketidaknyamanan c) Kedalam pernapasan sesuai
bernapas spontan tidak ada deviasi f) monitor gejalan kelelahan
d. Mengkhawatirkan otot pernapasan
dari kisaran normal
kemungkinan g) instruksikan klien mengenai
d) PPaCO2 ( tekanan
malfungsi mesin perubahan pengaturan ventilator
parsial oksigen dalam
e. Merasa hangat yang meningkat selama proses
f. Merasa perlu darah arteri) tidak ada
pernapasan
meningkatkan deviasi dari kisaran
oksigen normal Manajemen Ventilasi
g. Peningkatan focus e) Saturasi oksigen tidak mekanik: pencegahan
pada pernapasan ada deviasi dari kisaran pneumonia
h. Sedikit peningkatan normal a) Cuci tangan sebelum dan
frekuensi pernapasan f) Volume tidal tidak ada sesudah melakukan
dari nilai dasar deviasi dari kisaran perawatan pada klien,
2. Sedang normal
a. Diaphoresis khususnya setelah
g) Sekresi pernapasan tidak mengosongkan cairan dari
b. Ketakutan
ada sirkuit ventilator
c. Ketidakmampuan
berespons terhadap h) Gangguan pernapasan b) Pakai sarung tangan
latihan tidak ada c) Monitor rongga mulut,
d. Penggunaan minimal i) Suara napas tambahan bibir,lidah, mukosa bukal
otot bantu tidak ada dan kondisi gigi
pernapasan d) Monitor rongga mulut akan
e. Peningkatan sedang Setelah dilakukan adanya plak pada gigi,
frekuensi pernapasan tindakan keperawatan inflamasi
di atas normal diharapakan status e) Konsultasikan pada dokter
f. Perubahan warna pernafasan : kepatenan gigi jika diperlukan
kulit ( mis. Sianosis, jalan nafas dengan kriteria f) Suction trakea
pucat,abu-2) hasil : g) Monitor kedalaman ET
g. Sedikit peningkatan a) h) Monitor tanda kesiapan klien
frekuensi nadi dari Frekuensi pernafasan tidak
 nilai dasar ada deviasi dari kisaran untuk ekstubasi setiap hari
h. Sedikit peningkatan normal i) Monitor an dokumentasikan
tekanan darah dari b)Irama pernafasan tidak saturasi oksigen
nilai dasar ada deviasi dari kisaran
3. Berat normal
a. Agitasi
c) Kemampuan untuk
b. Bunyi napas
tambahan mengeluarkan secret
c. Diaforesis berat tidak ada deviasi dari
d. Penggunaan otot kisaran normal
bantu pernapasan d) Suara nafas tambahan
e. Penururnsn tingkat tidak ada
kesadaran e) Dispnea dengan
f. Pernapasan dangkal aktifitas ringan tidak ada
g. Penyimpangan gas f) Penggunaan otot
darah arteri dari bantu pernafasan tidak
nilai normal ada
h. Peningkatan
frekuensi nadi dari
normal
i. Pernapasan abdomen
paradoksal
j. Pernapasan tidak
sinkron dengan
ventilator

Ganguan ventilasi spontan b/d Manajemen Asam Basa

gangguan metabolisme, dispnea Setelah dilakukan a) Pertahankan kepatenan
Definisi : penurunan cadangan tindakan keperawatan
jalan nafas
energy yang mengakibatkan diharapakan status
b) Posisikan klien untuk
ketidakmampuan individu untuk pernafasan : pertukaran
mempertahankan pernapasan gas dengan kriteria hasil : mendapatkan ventilasi
yang adekuat untuk menyokong yang adekuat
kehidupan a) Tekanan parsial oksigen di c) Monitor
Batasan karakteristik: darah arteri tidak ada kecenderungan pH
1. Dispnea deviasi dari kisaran arteri, PaCO2 dan
2. Gelisah normal
3. Ketakutan
HCO3 dalam rangka
4. Peningkatan frekuensi b) Tekanan parsial mempertimbangkan jenis
jantung karbondioksida di darah ketidakseimbangan yang
5. Peningkatan laju arteri tidak ada deviasi terjadi ( misalnya,
metabolisme dari kisaran normal respiratorik atau
6. Peningkatan PCO2
metabolic) dan
7. Peningkatan penggunaan c) Saturasi oksigen tidak ada
otot aksesorius deviasi dari kisaran kompensasi mekanisme
8. Penurunan kerja sama normal fisiologis
9. Penurunan PO2 yang terjadi (misalnya,
10. Penurunan SaO2 d) Keseimbangan ventilasi
kompensasi paru atau
dan perfusi tidak ada
deviasi dari kisaran ginjal dan penyangga
normal fisiologis)
d) Pertahankan pemeriksaan
e) Sianosis pH arteri dan plasma
tidak ada deviasi dari elektrolit untuk
kisaran normal
membuat
 perencanan perawatan
Setelah dilakukan
yang akurat
tindakan keperawatan
diharapakan status e) Monitor gas darah arteri,
pernafasan : ventilasi level serum serta urin
dengan kriteria hasil : elektrolit jika diperlukan
a) Frekuensi pernapasan f) Monitor pola
tidak ada deviasi dari pernafasan
kisaran normal g) Monitor penentuan
b) Irama pernafasan tidak pengangkutan oksigen ke
ada deviasi dari kisaran jarinagn (misalnya
normal rendahnya PaO2)
c) Penggunaan otot bantu h) Monitor intake dan output
napas tidak ada i) Monitor status
d) Suara napas tambahan hemodinamik, meliputi
tidak ada level CVP, MAP, PAP
e) Dispnea saat latihan tidak dan PCWP jika tersedia
ada Manajemen jalan nafas
f) Gangguan ekspirasi tidak a) Posisikan pasien untuk
ada memaksimalkan ventilasi
g) Retraksi dinding dada b) Lakukan fisioterapi dada
tidak ada sebagai mana mestinya
Setelah dilakukan c) Buang secret dengan
tindakan keperawatan memotivasi pasien untuk
diharapakan melakukan batuk atau
keseimbangan elektrolit menyedot lender
dan asam basa dengan d) Instruksikan bagaimana
kriteria hasil : agar bias melakukan batuk
efektif
a) frekuensi pernafasan tidak e) Auskultasi suara nafas
ada deviasi dari kisaran f) Posisikan untuk
normal meringankan sesak nafas
b) irama pernafasan Monitor status pernafasan
tidak ada deviasi dari dan oksigen, sebagaimana
kisaran normal mestinya
c) serum pH tidak ada
deviasi dari kisaran
normal
d) serum karbondioksida
tidak ada deviasi dari
kisaran normal

I. KESIMPULAN
 Keperawatan adalah pelayanan professional berdasarkan ilmu dan
kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio,psiko,sosio,dan spiritual
komprehensif yang ditujukan kepada individu ,kelompok, dan masyarakat,
baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan
manusia. Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan masalah
klien yang sistematis dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawatan.
Dalam melakukan proses asuhan keperawatan terdapat standar
dokumentasi keperawatan,yaitu Standart Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Indonesia (SDKI) Dan NANDA . Dalam standar ini berisi
diagnosis keperawatan yanag pada dasarnya merupakan kumpulan konsep
inti dalam praktik keperawatan yang memperbaiki asuhan keperawatan
pada fasilitas kesehatan, memudahkan komunikasi antar sesama perawat,
mengukur beban kerja perawat, serta meningkatkan otonomi perawat.
Selain itu, terdapat perbedaan antara model pendokumentasian
keperawatan SDKI Dan NANDA. Perbedaan ini terletak pada
pengklasifikasian diagnosis keperawatan.

J. SARAN

Dengan adanya makalah ini dapat disimpulkan bahwa mahasiswa

keperawatan dapat menambah wawasan atau pengetahuan lebih dalam
tentang perbedaan model pendokumentasian keperawatan SDKI Dan
NANDA. Sehingga dapat meningkatkan semangat belajar serta
kompetensi dirinya yang berkelanjutan dan nantinya tidak ketinggalan.