LAPORAN PENDAHULUAN

KLIEN DENGAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI DI RS PKU

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Di Susun Oleh :
ABDUL HAFIZ, S. Kep
193203079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KESEHATAN
UNNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
KLIEN DENGAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI DI RS PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Di Susun Oleh :
ABDUL HAFIZ, S. Kep
193203079

Telah disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Dwi Susanti, M. Kep) (Ari Subekti, S. Kep., Ns) (Abdul Hafiz, S. Ke

 KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

1. Definisi
Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan
cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas
oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigen
merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam
tubuh, oksigen berperan penting di dalam proses metabolisme sel (Sulistyo,
2012).
Oksigenisasi adalah proses penambahan O2 ke dalam sistem. Saat
bernapas, tubuh mengambil O2 dari lingkungan untuk kemudian di angkut ke
seluruh tubuh melalui darah dan di lakukan pembakaran. Selanjutnya, sisa
pembakaran berupa CO2 akan kembali di angkut oleh darah ke paru-paru
untuk di buang ke lingkungan karena tidak berguna lagi oleh tubuh. Kapasitas
udara dalam paru-paru adalah 4.500 – 5.000 ml. Udara yang diproses dalam
paru-paru hanya sekitar 10%, yakni yang di hirup (inspirasi) dan yang di
hembuskan (ekspirasi) pada pernapasan biasa (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan
pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada,
dan cara penghisapan lendir (suction). Tujuan Oksigenasi adalah untuk:
Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, untuk
menurunkan kerja paru dan untuk menurukan beban kerja jantung.

2. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2015), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy atau
kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan
kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan
otot pernapasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
3. Anatomi Dan Fisiologi

a. Anatomi
1) Saluran Napas Atas
- Hidung
- Faring
- Laring
- Trakea
2) Saluran Napas Bawah
- Bronkus
- Bronkiolus Terminali
- Bronkiolus
- Bronkiolus Respiratoris
- Duktus Alveolar dan sakus alveolar
- Alveoli
b. Fisiologi
Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-
paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-
otot pernapasan, diafragma, isi abdomen, diding abdomen , dan pusat
pernapasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernapasan
antara 12-15 kali per menit.
Tiga langkah proses oksigenasi atau pernapasan yaitu: Ventilasi,
Transpor, dan difusi.
a. Ventilasi
Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan
keparu-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan
keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara
intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana pada saat
inspirasi tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) dari
pada tekanan atmosfer (760 mmHg) sehingga udara akan
masuk ke alveoli. Faktor-faktor yang mempengaruhi Ventilasi :
1) Tekanan Udara Atmosfer
2) Jalan napas yang bersih
3) Pengembangan paru yang adekuat
b. Transpor
Transpor adalah pengangkutan oksigen melalui darah
menuju sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya karbondioksida
dari jaringan tubuh ke kapiler oksigen perlu ditransportasikan
dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus
ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-paru. Secara
normal 97% oksigen akan berikatan dengan hemoglobin
didalam sel darah merah dan dibawa kejaringan sebagai
oksihemoglobin sisanya 3% ditransportasikan ke dalam cairan
plasma dan sel-sel.
Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi :
 1) Curah jantung (Cardiac Output)
2) Jumlah Sel darah merah
3) Hematokrit darah
4) Latihan
c. Difusi
Difusi adalah Pertukaran gas-gas (oksigen dan
karbondioksida) antara alveolus dan kapiler paru-paru. Proses
keluar masuknya udara dari darah yang
bertekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding
alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan pembuluh
darah kapiler yang rapat. Membran ini kadang disebut
membran respirasi. Perbedaan tekanan pada gas-gas yang
terdapat pada masing-masing sisi membran respirasi sangat
mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien tekanan
oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler
pulmonal sekitar 40 mmHg.
Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi :
1) Luas permukaan paru
2) Tebal membran respirasi
3) Jumlah darah
4) Keadaan atau jumlah kapiler darah
5) Afinitas
6) Waktu adanya udara di alveoli
c. Faktor yang mempengaruhi pernapasan
1. Faktor Fisiologi
a. Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada
obstruksi saluran napas bagian atas.
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun
mengakibatkan transport O2 terganggu.
 d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam,
ibu hamil, luka dan lain-lain.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal,
penyalit kronik seperti TBC paru.
2. Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan
surfaktan.
b. Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan
akut.
c. Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran
pernapasan dan merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan
paru-paru.
e. Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi
paru menurun.
3. Faktor Perilaku
a. Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan
ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga
daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak
menimbulkan arterioklerosis.
b. Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh
darah perifer dan koroner.
d. Substansi abuse (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan
intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan
hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernapasan.
e. Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.
 4. Faktor Lingkungan
a. Tempat kerja
b. Suhu lingkungan
c. Ketinggian tempat dan permukaan laut

4. Tanda Dan Gejala

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda
gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot
napas tambahan untuk bernapas, pernapasan napas faring (napas cuping
hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, napas pendek, napas
dengan mulut, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-
posterior, frekuensi napas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi
tanda dan gejala adanya pola napas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2018).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu
takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia,
kebingungan, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman),
hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal
frekuensi, irama dan kedalaman napas (NANDA, 2018).

5. Pathofisiology Dan Pathway

a. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan
trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen
yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses
ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan
baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan napas sebagai
benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan
menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan
 pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2010).
b. Pathway

Faktor
Pencetus

Alergi Idiopatik
Spasme otot
bronkiolus

Menekan sisi Diameter bronkiolus Ketidakefektifan

Ekspirasi bersihan jalan napas
luar bronkiolus mengecil

Intoleransi Ketidakefektifan pola

Dypsnea
aktivitas napas

Perfusi paru tidak

cukup untuk
ventilasi

Hambatan
pertukaran gas
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya gangguan oksigenasi yaitu:
a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran
gas secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan napas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung
dan kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

7. Penatalaksanaan
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan napas
2) Latihan batuk efektif
3) Suctioning
 4) Jalan napas buatan
b. Pola Napas Tidak Efektif
1) Atur posisi pasien ( semi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernapas dan relaksasi
c. Gangguan Pertukaran Gas
1) Atur posisi pasien ( posisi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Suctioning

8. Jenis Gangguan Oksigenasi

a. Perubahan fungsi jantung
Perubahan-perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi kebutuhan
oksigen adalah :
1) Gangguan konduksi : gangguan konduksi (hantaran) seperti
distrimia (tatikikardia/bradikardia).
2) Perubahan Cardiac Output (curah jantung).
3) Kerusakan fungsi katub seperti pada stenosis, regurgitasi darah
yang mengakibatkan ventrikel bekerja keras
b. Perubahan fungsi pernapasan
1. Hiperventilasi
a. Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2
dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan
dalam.hiperventilasi dapat disebabkan karena
kecemasan,infeksi atau sepsis.
b. Keracunan obat-obatan
c. Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic
tanda-tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardi, napas
pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, dan disorientasi.
2. Hipoventilasi
Terjadi karena ventilasi alveolar tidak adekuat untuk
memenuhi penggunaan O2 tubuh untuk mengeluarkan CO2
yang cukup. biasanya terjadi pada keadaan atelectasis (kolaps
paru), tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah
yeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdistrimia,
ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest.
3. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari
defisiensi O2 yang diinspirasikan atau meningkatnya
penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan
oleh:
a. Menurunya hemoglobin
b. Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung
c. Ketidakmampuan jaringan mengikat O2
d. Menurunnya difusi O2 dari alveoli seperti pada pneumonia
e. Menurunnya perfusi jaringan seperti syok
f. Kerusakan gangguan ventilasi
Tanda-tanda hipoksia antara lain: kelelahan, kecemasan,
menurunya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat,
pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan
clubbing.
9. Metode Pemberian Oksigen
a. Sistem Aliran Rendah
Jenis Oksigen Bahaya
Kateter Nasal Aliran : 1 -6 liter /menit Iritasi lambung,
menghasilkan oksoigen pengeringan mukosa
dengan konsentrasi 24 – 44 hidung, kemungkinan
% distensi lambung,
epistaksis.
Kanula Nasal Aliran 1-6 liter/menit Iritasi hidung, pengeringan
menghasilkan oksigen mukosa hidung, nyeri sinus
dengan konsentrasi 24-44% dan epistaksis
tergantung pada pola
ventilasi pasien
Sugkup muka Aliran 5-8 liter/menit, Aspirasi bila muntah,
sederhana menghasilkan konsentrasi penumpukan CO2 pada
40-60% aliran O2 rendah,
empisema, subcutan
kedalam jaringan mata
pada aliran O2 tinggi dan
nekrose, apabila sungkup
muka dipasang terlalu
ketat.
Sungkup Aliran 8-12 liter/menit Aspirasi bila muntah,
muka”Rebreating “ menghasilkan konsentrasi empisema, subcutan
dengan O2 40-60% kedalam jaringan mata
pada aliran O2 tinggi dan
nekrose, apabila sungkup
 muka dipasang terlalu
ketat.
Sungkup muka Aliran 8-12 % liter/menit Aspirasi bila muntah,
“Non Rebreathing” menghasilkan konsentrasi empisema, subcutan
dengan kantong O2 90 % kedalam jaringan mata
pada aliran O2 tinggi dan
nekrose, apabila sungkup
muka dipasang terlalu
ketat.

b. Sistem Aliran Tinggi

Jenis Oksigen Bahaya
Sungkup muka Aliran 4-14 liter/mnt Terjadi aspirasi bila
venture menghasilakan konsentrasi muntah dan nekrosis
O2 30-55% karena pemasangan
sungkup yang terlalu ketat
Sungkup muka Aliran lebih dari 10 Penumpukan air pada
aerosol liter/mnt menghasilkan aspirasi bila muntah serta
konsentrasi O2 100% nekrosis karena
pemasangan sungkup
muka yang terlalu ketat.

10. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Masalah pernapasan yang pernah dialami
1) Pernah menggalami perubahan pola pernapasan
2) Pernah menggalami batuk dengan sputum
3) Pernah menggalami nyeri dada
4) Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadi gejala diatas
b. Riwayat peyakit pernapasan
1) Apakah sering menggalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC
2) Bagaimana frekuensi setiap kejadian
c. Pemeriksaan Fisik
1) Mata
a) Konjungtiva pucat (karena anemia)
b) Konjungtiva sianosis(karena hipoksemia)
c) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau
endokarditis).
2) Kulit
a) Sianosis Perifer ( Vasokontriksi dan menurunya aliran darah
perifer)
b) Sianosis secara umum (hipoksemia)
c) Penurunan turgor ( dehidrasi)
d) Edema
3) Jari dan Kuku
a) Sianosis
b) Clubbing finger
4) Mulut dan Bibir
a) Membran mukosa sianosis
b) Bernapas dengan mengerutkan mulut
5) Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung
6) Vena Leher
Adanya distensi atau bendungan
7) Dada
 a) Retraksi otot bantu pernapasan (karena peningkatan
aktifitas pernapasan, dispnea, atau obstruksi jalan
pernapasan )
b) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
c) Taktil fremits, thrills (getaran pada dada karena udara atau
suara melewati saluran atau rongga pernapasan )
d) Suara napas normal vesikuler, bronchovesikuler, bronchial
e) Suara napas tidak normal ( creckels, atau rales, ronki,
wheezing, friction, atau pleural friction)
f) Bunyi perkusi (resonan, hipersonan, dullness)
8) Pola Pernapasan
a) Pernapasan normal (aupnea)
b) Pernapasan cepat ( takipneu)
c) Pernapasan lambat (bradipnea)

11. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Hambatan Pertukaran gas
4. Intoleransi Aktivitas
5. Nyeri akut
12. Rencana Keperawatan
No.
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Dx
1 Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan tindakan Airway suction
tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam (as removal of airway
Definisi : masalah teratasi Dengan secretions by inserting a
suction catheter into the
Ketidakmampuan untuk Kriteria Hasil :
patient’s oral airway and or
membersihkan sekresi Respiratory status : trachea).
atau obstruksi dari Ventilation - Monitor status oksigen
pasien
saluran pernapasan ( as movement of air in and
untuk mempertahankan out of the lungs and exchange - Auskultasi suara napas
kebersihan jalan napas. of carbon dioxide and axygen sebelum dan sesudah
Batasan at the alveolar level) suctioning.
Karakteristik : 1. Mendemonstrasikan batuk - Berikan O2 dengan
- Dispneu, Penurunan efektif dan suara napas menggunakan nasal untuk
suara napas yang bersih, tidak ada memfasilitasi suksion
- Orthopneu sianosis dan dyspneu nasotrakeal
- Cyanosis (mampu mengeluarkan - Anjurkan pasien untuk
- Kelainan suara napas sputum, mampu bernapas istirahat dan napas dalam
(rales, wheezing) dengan mudah, tidak ada setelah kateter
- Kesulitan berbicara pursed lips) dikeluarkan dari
- Batuk, tidak efekotif Respiratory status : Airway nasotrakeal
atau tidak ada patency - Hentikan suksion dan
- Mata melebar (as open, clear berikan oksigen apabila
- Produksi sputum tracheabronchial passages for pasien menunjukkan
- Gelisah air exchange) bradikardi, peningkatan
- Perubahan frekuensi 1. Menunjukkan jalan napas saturasi O2, dll.
dan irama napas yang paten (klien tidak merasa - Ajarkan tehnik batuk
Faktor-faktor yang tercekik, irama napas, efektif untuk
berhubungan: frekuensi pernapasan dalam mengeluarkan dahak
Lingkungan : merokok, rentang normal, tidak ada - Kolaborasi dengan medis
menghirup asap rokok, suara napas abnormal) untuk pemberian
perokok pasif-POK, Aspiration Control Exspektorant
infeksi (inhalation of some foreign Airway management
- Fisiologis : disfungsi material, aspiration of (basic airway management
neuromuskular, vomitus, blood, or mucus may ar a set of medical
hiperplasia dinding occur when a person is proseduresperformed in
order to prevent airway
 bronkus, alergi jalan unconscious or under the obstruction and thus
napas, asma. effects of a general anesthetic, ensuring an open pathway
- Obstruksi jalan napas : and can be avoided by between a patient’s lungs
spasme jalan napas, keeping the head urned the and the outside world)
sekresi tertahan, side and removing all such -Monitor respirasi dan
banyaknya mukus, foreign material from the air status O2
adanya jalan napas passages) - Posisikan pasien untuk
buatan, sekresi 1.Mampu memaksimalkan ventilasi
bronkus, adanya mengidentifikasikan dan - Lakukan fisioterapi dada
eksudat di alveolus, mencegah factor yang dapat jika perlu
adanya benda asing di menghambat jalan napas - Keluarkan sekret dengan
jalan napas. batuk efektif atau suction
- Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan
- Ajarkan cara batuk efektif
untuk mengeluarkan
sekret
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian
cairan dan nutrisi
mengoptimalkan
keseimbangan.

2 Pola Napas tidak Setelah dilakukan tindakan Airway Management

efektif keperawatan selama 3x24 jam (basic airway management ar
Definisi : Pertukaran masalah teratasi dengan a set of medical
udara inspirasi dan/atau Kriteria Hasil : proseduresperformed in order
to prevent airway obstruction
ekspirasi tidak adekuat Respiratory status :
and thus ensuring an open
Batasan karakteristik : Ventilation pathway between a patient’s
- Penurunan tekanan ( as movement of air in and lungs and the outside world)

inspirasi/ekspirasi out of the lungs and exchange
- Penurunan pertukaran of carbon dioxide and axygen
udara per menit at the alveolar level)
- Menggunakan otot 1. Mendemonstrasikan
pernapasan tambahan batuk efektif dan suara napas
- Nasal flaring yang bersih, tidak
- Dyspnea sianosis dan dyspneu (mampu
-Monitor respirasi dan status
O2
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
ada - Lakukan fisioterapi dada
jika perlu

- Orthopnea mengeluarkan sputum, - Keluarkan sekret dengan

- Perubahan mampu bernapas dengan batuk efektif atau suction
penyimpangan dada mudah, tidak ada pursed lips)
- Auskultasi suara napas, catat
- Napas pendek Respiratory status : Airway
adanya suara tambahan
- Assumption of 3-point patency
position (as open, clear - Ajarkan cara batuk efektif
- Pernapasan pursed-lip tracheabronchial passages for untuk mengeluarkan sekret

- Tahap ekspirasi air exchange) - Kolaborasi dengan ahli gizi

berlangsung sangat 1. Menunjukkan jalan napas untuk pemberian cairan dan
lama yang paten (klien tidak merasa nutrisi mengoptimalkan
- Peningkatan diameter tercekik, irama napas, keseimbangan.

anterior-posterior frekuensi pernapasan dalam

Terapi Oksigen
- Pernapasan rata- rentang normal, tidak ada
(memberikan terapi O2 sesuai
rata/minimal suara napas abnormal)
kebutuhan)
Bayi : < 25 atau > 60 Vital sign Status
Usia 1-4 : < 20 atau > (vital signs (often shortened to - Monitor aliran oksigen
30 just vitals) are a group of the
- Monitor adanya kecemasan
Usia 5-14 : < 14 atau > 4 to 6 most important signs
pasien terhadap oksigenasi
25 that indicate the status of the
Usia > 14 : < 11 atau > body’s vital (life-sustaining) - Observasi adanya tanda
 24 functions). tanda hipoventilasi
- Kedalaman pernapasan 1. Tanda Tanda vital dalam
- Bersihkan mulut, hidung dan
Dewasa volume rentang normal (tekanan secret trakea
tidalnya 500 ml saat darah, nadi, pernapasan)
- Pertahankan jalan napas
istirahat
yang paten
Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg - Pertahankan posisi pasien
- Timing rasio
- Kolaborasi untuk pemberian
- Penurunan kapasitas
terapi O2
vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang
berhubungan (memonitor atau mengukur
- Hiperventilasi tanda-tanda vital)
- Deformitas tulang
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Kelainan bentuk
RR
dinding dada
- Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan
energi/kelelahan - Monitor frekuensi dan irama
- Perusakan/pelemahan pernapasan
muskulo-skeletal
- Monitor suara paru
- Obesitas
- Posisi tubuh - Monitor pola pernapasan

- Kelelahan otot abnormal

pernapasan - Monitor suhu, warna, dan

- Hipoventilasi sindrom kelembaban kulit
- Nyeri
- Monitor sianosis perifer
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
 - Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan Airway Management
gas keperawatan selama 3x24 jam (basic airway management ar
Definisi : Kelebihan masalah teratasi Dengan a set of medical
atau kekurangan dalam Kriteria Hasil : proseduresperformed in order
to prevent airway obstruction
oksigenasi dan atau Respiratory Status : Gas
and thus ensuring an open
pengeluaran exchange
pathway between a patient’s
karbondioksida di dalam (The primary function of the
lungs and the outside world)
membran kapiler alveoli lungs involving the transfer of
Batasan karakteristik : oxygen from inhaled air into -Monitor respirasi dan status
- Gangguan penglihatan the blood and te transfer of O2
- Penurunan CO2 carbon dioxide from the blood -Posisikan pasien untuk
- Takikardi into the exhaled air) memaksimalkan ventilasi
- Hiperkapnia 1. Mendemonstrasikan
-Lakukan fisioterapi dada jika
- Keletihan peningkatan ventilasi dan
perlu
- somnolen oksigenasi yang adekuat
- Iritabilitas 2. Memelihara kebersihan -Keluarkan sekret dengan
batuk efektif atau suction
- Hypoxia paru paru dan bebas dari
- kebingungan tanda tanda distress -Auskultasi suara napas, catat
- Dyspnoe pernapasan adanya suara tambahan
- nasal faring Respiratory Status :
-Ajarkan cara batuk efektif
- AGD Normal ventilation
untuk mengeluarkan sekret
- sianosis ( as movement of air in and
-Kolaborasi dengan ahli gizi
- warna kulit abnormal out of the lungs and exchange
untuk pemberian cairan dan
 (pucat, kehitaman) of carbon dioxide and axygen nutrisi mengoptimalkan
- Hipoksemia at the alveolar level) keseimbangan.

- hiperkarbia 1. Mendemonstrasikan batuk

Respiratory Monitoring
- sakit kepala ketika efektif dan suara napas yang (Monitoring plays an
bangun bersih, tidak ada sianosis dan important role in the current
- frekuensi dan dyspneu (mampu management of patients with
kedalaman napas mengeluarkan sputum, acute respiratory failure but
abnormal mampu bernapas dengan sometimes lacks definition
Faktor faktor yang mudah, tidak ada pursed lips) regarding which signals and

berhubungan : Vital Sign Status derived variabels should be

prioritized as well as specifcs
- ketidakseimbangan (vital signs (often shortened to
related to iming and modality)
perfusi ventilasi just vitals) are a group of the
- perubahan membran 4 to 6 most important signs - Monitor rata – rata,
kapiler-alveolar that indicate the status of the kedalaman, irama dan usaha

body’s vital (life-sustaining) respirasi

functions). - Catat pergerakan dada,

1. Tanda tanda vital dalam amati kesimetrisan,
rentang normal penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal

- Monitor pola napas :

bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

- Auskultasi suara napas, catat

area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

- Tentukan kebutuhan suction

 dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama

Vital sign Monitoring

(memonitor atau mengukur

tanda-tanda vital)

-Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

-Monitor kualitas dari nadi

-Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

-Monitor pola pernapasan

abnormal

-Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

-Monitor sianosis perifer

 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. 2012. Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi).

Yogyakarta : Graha Ilmu.

Nanda Internasional. (2015) Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep,

Proses dan Praktik. Jakarta : EGC.

Docterman dan Bullechek. 2015. Nursing Invention Classifications (NIC)

Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic
Press.
Herdman, T. 2013. Nanda International Inc Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2015. Nursing Out Comes (NOC).
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press..
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.
Brunner &Suddarth. (2010). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta