Departemen Keperawatan Dasar

LAPORAN PENDAHULUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DIRUANGAN
PERAWATAN BAJI KAMASE

OLEH
NURFADILAH
70900120041

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN

MAKASSAR

2021
 BAB I

KONSEP KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Pengertian
Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh
sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O 2
ruangan setiap kali bernafas. Oksigenasi adalah tindakan, proses, atau hasil
pengambilan oksigen. (Tarwoto dan Wartonah, 2015)
Oksigen (O2) adalah kebutuhan dasar manusia digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup, dan
aktivitasberbagai organ atau sel ( Carpenito, Lynda Juall, 2012).
Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam
mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk
memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil
menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium.
Beberapa metode pemberian oksigen:
a. Low flow oxygen system
Hanya menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien.
Pada umumnya sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi
pemberiannya bervariasi menurut pola pernafasan pasien.
b. High flow oxygen system
udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen dilakukan
dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola
pernafasan pasien.
B. Fisiologi
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian :
1. Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui
saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga
dada naik/lebih besar tekanan rongga dada turun/lebih kecil.
2. Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan
pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume
rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan,
yaitu ventilasi, difusi dan transportasi.
a. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam
alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh
beberapa factor:
1) Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu
tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah.
2) Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
3) Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk
mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.
b. Difusi Difusi
Gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru
dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
a) Luasnya permukaan paru-paru.
b) Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel
alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses
difusi apabila terjadi proses penebalan.
c) Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi
sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi
karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada
tekanan O² dalam darah vena vulmonalis.
d) Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB.
 c. Transportasi
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke
jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kaviler. Transfortasi gas
dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
1) curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
2) kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan
darah secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.
(Mutaqin, 2012)
C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perubahan System Oksigenasi
1. Faktor fisiologis
Faktor fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi meliputi :
a. Penurunan kapasitas membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi
2. Faktor perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang
sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara.Bayi memiliki dada yang
kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan
masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan
proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak
diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada
bentuk thorak dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan proses
penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan:
a. Bayi Prematur.
b. Bayi dan Todler.
c. Anak usia sekolah dan remaja.
d. Dewasa muda dan dewasa pertengahan.
e. Lansia.
3. Faktor lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi.Makin
tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat
dihirup individu.Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian
 memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman
pernapasan yang meningkat. Sebagai respon terhadap panas, pembuluh
darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit.
Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan
mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga
akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi
pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan
menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan
akan oksigen.
4. Gaya hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan
dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh.Merokok
dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi
predisposisi penyakitparu.
5. Status kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat
menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.Akan
tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada
terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh.Selain itu penyakit-
penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya
terhadap oksigen darah.Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang
mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi
membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi
transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
6. Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam
pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula.Oleh karena itu bila
memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju
dan kedalaman pernapasan.
7. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
 Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat
mempengarhi pernapasan yaitu:
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel
jaringan.
8. Perubahan pola nafas
Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama
jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut
dyspnoe (sesak).Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena
usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat.Orthopneo
yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan
berdiri seperti pada penderita asma.
9. Obstruksi jalan nafas
Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang
saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas
bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi
karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh
kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi
menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah
melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus
dan paru-paru.Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan
intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang
tepat.Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara
mengorok selama inhalasi (inspirasi). (Perry & Potter, 2010)
D. Masalah yang Berhubungan Dengan System Oksigenasi
1. Hypoxia
Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang
diinspirasi ke jaringan. Penyebab terjadinya hipoksia :
a. gangguan pernapasan
b. gangguan peredaran darah
 c. gangguan sistem metabolism
d. gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose).
2. Hyperventilasi
Jumlah udara dalam paru berlebihan.Sering disebut hyperventilasi elveoli,
sebab jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti
bahwa CO2 yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi → menyebabkan
peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan. Tanda dan gejala :
a. Pusing
b. Nyeri kepala
c. Henti jantung
d. Koma
e. Ketidakseimbangan elektrolit
3. Hypoventilasi
Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan
tubuh), sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran darah.Hypoventilasi
dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli, obstruksi jalan nafas, atau
efek samping dari beberapa obat. Tanda dan gejala:
a. Napas pendek
b. Nyeri dada
c. Sakit kepala ringan
d. Pusing dan penglihatan kabur
e. Baal
4. Cheyne Stokes
Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat
dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, o.k gagal jantung
kongestif, PTIK, dan overdosis obat.Terjadi dalam keadaan dalam
fisiologis maupun pathologis.Fisiologis :
a. Orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki
b. Pada anak-anak yang sedang tidur c
c. Pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi
Pathologis :
 1) Gagal jantung
2) Pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)
5. Kussmaul’s ( hyperventilasi )
Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x per
menit.Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.
6. Apneustic
Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat
7. Biot’s
Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan
gangguan sistem saraf pusat.Normalnya bernafas hanya membutuhkan
sedikit usaha.Kesulitan bernafas disebut dyspnea. (Tarwoto & Wartonah,
2015)
 BAB II
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Pengkajian
1. Identitas :
Nama, alamat, umur, status, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan,
tempat/tanggal lahir, No. CM, diagnose medis.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O2 dan CO2
antara lain: batuk, peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis,
wheezing, stridor, dan nyeri dada.
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Waktu terjadinya sakit
2) Proses terjadinya sakit
3) Kapan mulai terjadinya sakit
4) Bagaimana sakit itu mulai terjadi
5) Upaya yang telah dilakukan
c. Riwayat kesehatan terdahulu
1) Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru –
paru, emfisema, dan bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup:
a) Usia mulai merokok secara rutin
b) Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.
c) Usai menghentikan kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
d. Riwayat kesehatan keluarga
1) Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan melalui orang ke
orang.
 2) Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu. Asma bisa juga terjadi akibat
konflik keluarga.
3) Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang
tingkat polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan sebagai
penyebab timbulnya penyakit tapi bisa memperberat.
e. Genogram
f. Riwayat kesehatan lingkungan.
3. Pemeriksaan Fisik
Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:
a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)
3) Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau
endokarditis)
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah
perifer).
2) Sianosis secara umum (hipoksemia)
3) Penurunan turgor (dehidrasi)
4) Edema periorbital
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger
d. Mulut dan bibir
1) Membran mukosa sianosis
2) Bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan
kesimetrisan.
f. Vena Leher
Adanya distensi/ bendungan.
g. Dada
Inspeksi
1) Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien
harus duduk.
2) Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.
3) Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan
tulang belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
4) Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
5) Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan
diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.
6) Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang
menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien
Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD).
7) Kaji konfigurasi dada.
8) Kelainan bentuk dada:
a) Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien emfisema
b) Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu
depresi bagian bawah sternum.
c) Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang
mengakibatkan peningkatan diameter AP.
9) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan
dinding dada mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.
10) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi
yang mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.
Palpasi
a. Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui
tactil premitus (vibrasi).
Perkusi
1) Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan
pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
a) Suara perkusi normal:
(1) Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal,
umumnya bergaung dan bernada rendah.
(2) Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.
(3) Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
b) Suara perkusi abnormal:
(1) Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal
yang berisi udara.
(2) Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada
paha, bagian jaringan lainnya.
Auskultasi
1) Suara napas normal
a) Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras,
nyaring, dan hembusan lembut.
b) Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas
bronchial denganvesikuler.
c) Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi
– sepoi.
2) Jenis suara tambahan
a) Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat
jalan napas yang menyempit.
b) Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum.
 c) Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan
akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.
d) Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli,
seperti suara rambut digesekkan.
e) Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran
napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.
4. Pemeriksaan penunjang
a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung.
1) EKG
2) Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah.
1) Echocardiography
2) Kateterisasi jantung
3) Angiografi
c. Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi
1) Tes fungsi paru – paru dengan spirometri.
2) Tes astrup
3) Oksimetri
4) Pemeriksaan darah lengkap.
d. Melihat struktur system pernapasan
1) X- Ray thoraks
2) Bronkhoskopi
3) CT scan paru
e. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan
1) Kultur apus tenggorok
2) Sitologi
3) Specimen sputum (BTA)
B. Diagnose keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
a. Definisi
Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
b. Penyebab
Fisiologis
1) Spasme jalan napas
2) Hipersekresi jalan napas
3) Disfungsi neuromuskuler
4) Benda asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan napas buatan
6) Sekresi yang tak tertahan
7) Hyperplasia dinding jalan napas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Afek agen farmakologis
Situasional
1) Merokok aktif
2) Merokok pasif
3) Terpajang polutan
c. Gejala dan tanda mayor
Objektif
1) Batuk tidak efektif
2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berelebih
4) Mengi, wheezing dan rongkhi
5) Mekonium di jalan napas
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif
1) Dispnea
 2) Sulit berbicara
3) Ortopnea
Objektif
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi napas menurun
4) Frekuesni napas berubah
5) Pola napas berubah
e. Kondisi klinis yang terkait
1) Gullian barre syndrome
2) Sklerosis multiple
3) Myasthenia gravis
4) Prosedur diagnostic
5) Depresi sistem saraf pusat
6) Cedera kepala
7) Stroke
8) Kaudriplegia
9) Sindrom aspirasi mekonium
10) Infeksi saluran napas
2. Pola napas tidak efektif
a. Definisi
Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
b. Penyebab
1) Depersi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas ( misal. Nyeri saat berenaps, kelemahan
otot pernapasan)
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis
7) Imaturitas neurologis
 8) Penurunan energy
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma
13) Cedera apada medulla spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1) dispnea
Objektif
1) Penggunaan otot bantu penapasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola napas abnormalBatuk tidak efektif
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif
1) Ortopne
Objektif
1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menuruun
8) Ekskurasi dada berubah
e. Kondisi klinis yang terkait
1) Deperesi sistem saraf
2) Cedera kepala
3) Trauma thoraks
 4) Gullian barre syndrome
5) Sklerosis multiple
6) Myasthenia gravis
7) Stroke
8) Kuadriplegia
9) Intoksikasi alcohol
3. Gangguan pertukaran gas
a. Definisi
Kelebihan dan kekuarangan oksigenasi atau eliminasi karbondioksida
pada membrane alveolus-kapiler
b. Penyebab
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2) Perubahan membran alveolus-kapiler.
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1) Dispnea.
Objektif
1) PCO2 meningkat / menurun.
2) PO2 menurun.
3) Takikardia.
4) pH arteri meningkat/menurun.
5) Bunyi napas tambahan.
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif
1) Pusing.
2) Penglihatan kabur.
Objektif :
1) Sianosis.
2) Diaforesis.
3) Gelisah.
4) Napas cuping hidung.
 5) Pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal).
6) Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
7) Kesadaran menurun.
e. Kondisi klinis yang terkait
1) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
2) Gagal jantung kongestif.
3) Asma.
4) Pneumonia.
5) Tuberkulosis paru.
6) Penyakit membran hialin
7) Asfiksia.
8) Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9) Prematuritas.
10) Infeksi saluran napas

C. Rencana Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

a. Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan klien

menunjukkan jalan napas bersih dengan criteria hasil sebagai berikut :

1) Tidak ada secret

2) klien mampu mengeluarkan secret

3) RR dalam batas normal.

4) Kepatenan jalan napas -tidak ada suara napas tambahan

5) Tidak ada otot bantu napas

6) TTV normal

7) Klien tampak nyaman

b. Intervensi : Manajemen jalan napas

Observasi

1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

Rasional : penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelectasis,

ronkhi mengi menunjukkan akumulasi secret, ketidakmampuan
untuk membersihkan jalan napas menimbulkan penggunaan otot
bantu pernapasan dan peningkatan kerja napas

2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,

ronkhi kering)

Rasional : mengetahui ada tidaknya suara napas tambahan yang

menghalangi jalan napas

3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Rasional : untuk mengetahui seberapa para kondisi pasien

Terapeutik

1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift

(jaw-thrust jika curiga trauma cervical)

Rasional : untuk mempertahankan dan memelihara kepatenan jalan

napas

2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler

Rasional : untuk memudahkan pasien dalam bernapas

3) Berikan minum hangat

Rasional : untuk mengencerkan sekret

4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

Rasional : membantu membersihkan dan mengelurkan secret serta

melonggarkan jalan napas

5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Rasional : mengurangi sesak, melonggarkan jalan napas dan

 mengencerkan sekret

6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

Rasional : menghindari hipoksemi akibat saction

7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill

Rasional : membebaskan sumbatan dari benda padat

8) Berikan oksigen, jika perlu

Rasional : untuk memperbaiki atau mencegah terjadinya hopoksi

dan kegagalan napas

Edukasi

1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.

Rasioanal : untuk mengganti cairan tubuh

2) Ajarkan teknik batuk efektif

Rasional : batuk efektif dapat mengelurakan dahak bila ada

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu.

Rasioanal : Pemberian obat bronkodilat untuk melebarkan jalan

napas, ekspektoran obat untuk meransang pengeluaran sputum,
mukolitik membuat hancur formasi sputum atau tidak lagi bersifat
kental.

2. Pola napas tidak efektif

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pola

nafas pasien teratur dengan kriteria hasil sebagai berikut:

1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal; dan

3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,

pernafasan)

b. Intervensi : Pemantauan Respirasi

Observasi:

1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas

Rasional : penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelectasis,

ronkhi mengi menunjukkan akumulasi secret, ketidakmampuan
untuk membersihkan jalan napas menimbulkan penggunaan otot
bantu pernapasan dan peningkatan kerja napas

2) Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

kussmaul, Cheyne-stokes,biot, ataksik);

Rasional : untuk mengetahui perkembangans status kesehatan

pasien

3) Monitor kemampuan batuk efektif

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan dahak bila ada

4) Monitor adanya produksi sputum

Rasional : untuk memastikan adanya sputum di saluran napas dan

mengetahui seberapa parah kondisi pasien

5) Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Rasional : mengetahui adanya suara napas tambahan dan

keefektifan jalan napas

6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

Rasional: mengetahui kesimetrisan ekspansi paru

7) Auskultasi bunyi nafas

Rasional: untuk mengetahui adanya suara napas tambahan

(wheezing, ronchi)

8) Monitor saturasi oksigen

Rasional: mengetahui adanya perubahan nilai sa02

9) Monitor nilai AGD

Rasional : untuk mengukur jumlah oksigen dan karbondioksida

dalam darah dan menentukan tingkat keasaman atau Ph darah

10) Monitor X-ray toraks.

Rasional : mengetahui keadaan paru pasien

Teraupetik:

1) Atur interval pemantauan respitrasi sesuai kondisi pasien

Rasional: mengetahui keadaaan napas pasien apakah teratur atau

tidak

2) Dokumentasi hasil pemantauan

Rasional: sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap

tindakan yang telah dilakukan

Edukasi:

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Rasional: memberikan pemahaman mengenai manfaat tindakan

yang dilakukan

2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Rasional:untuk menginformasikan hasil tindakan yang telah

dilakukan
3. Gangguan pertukaran gas

a. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan di selama 1 x 24 jam,

diharapkan pertukaran gas pada pasien adekuat dengan criteria hasil:

1) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang

adekuat

2) Memelihara kebersihan paru-parudan bebas dari tanda-tanda

distress pernafasan

3) Suara nafas yang bersih, tidak sianosis, tidak dipsnea

4) Tanda-tanda vital dan analisa gas darah dalam rentang normal

b. Interevensi : terapi oksigen

Observasi

1) Monitor kecepatan aliran oksigen

Rasional : untuk melihat ada tidaknya aliran oksigen yang masuk

2) Monitor posisi alat terapi oksigen

Rasional : untuk mengetahui apakah alat yang digunakan pasien

sudah tepat

3) Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang

diberikan cukup

Rasional : memaksimalkan kebutuhan oksigen yang dibutuhkan

pasien

4) Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas

darah), jika perlu

5) Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

Rasional : melihat kemandirian pasien dalam pemasangan oksigen

6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi

Rasional : untuk mengetahui terajadinya gangguan hipoventilasi

7) Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

Rasional : untuk mengetahui kelainan toksikasi oksigen dan

atelektasis

8) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

Rasional : untuk mengetahui tingkat kecemasan saat terapi oksigen

9) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan akibat pemasangan

oksigen

Terapeutik

1) Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu

Rasional : mencegah obstruksi respirasi

2) Pertahankan kepatenan jalan nafas

Rasional : pasien dapat bernapas dengan mudah

3) Berikan oksigen tambahan, jika perlu

Rasional : memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas

Edukasi

1) Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah

Rasional : untuk memudahkan menggunakan oksigen perawatan di

rumah

Kolaborasi

1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Rasional : untuk menentukan berapa dosis oksigen yang diberikan

2) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien

PENYIMPANGAN KDM

Udara diatmosfer

Udara masuk melalui

hodungterdapat infeksi
patogen

Sumbatan bronkus

Terjebanknya udara di paru

Udara diserap oleh aliran

darah
Tidak ada saluran untuk
meloloskan udara yang
Susunan gas dalam darah
terjebak
udara terjebak

Oksigen lebih cepat diserap Ventilasi kolateral

Gangguan pengeluaran dari nitrogen dan helium
mukus Udara lolos melalui pori
alveoli/fistula bronkioli
Terjadi dengan cepat dan alveolar
Akumulasi mucus pada luas
bronkus
Gangguan pengembangan
dipsnea paru/kolaps alveoli
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas Pola napas cepat dan dangkal Ventilasi dan perfusi tidak
seimbang

Ketidakefektifan pola napas

Gangguan pertukaran gas
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
Tarwoto dan Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan . Edisi :4 .Jakarta
Carpenito, Lynda Juall. (2012). Buku Saku: Diagnosa Keperawatan, Edisi 10,
Alih Bahasa Yasmin Asih, Jakarta :EGC
Potter and Perry. 2010. Fundamental Of Nurshing Buku 3 Edisi. Salemba
Medika: Jakarta.
Muttaqin, (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika