LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG ANGSOKA III RSUP SANGLAH

Oleh :

Kelompok VI Ruang Angsoka III RSUP Sanglah

Anggota:
1 Putu Ayu Ema Satya Dewi (17C10080)
2 Ni Putu Vina Nilaswari (17C10081)
3 Ida Ayu Putu Aniaka Dewi (17C10082)
4 Ni Made Rai Sri Widari (17C10083)
5 Komang Triya Widhi Astuti (17C10146)
6 Ni Kadek Ayunda Dimas Pangesti (17C10147)
7 I Kadek Aspriadhi B. (17C10148)
8 Komang Ayu Trisna Maharani (17C10149)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN KDM OKSIGENASI

A Konsep Teori Kebutuhan

1 Definisi
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke
dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak
berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses
metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbondioksida, energi,
dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada
tubuh akan memberi dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas
sel. (Wahit Iqbal Mubarak, 2007)
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur
vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan
hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan
cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.

2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi

A Anatomi
1) Saluran Pernafasan Atas

Sistem pernapasan atas terdiri dari hidung, faring,

laring dan trakea.

a Hidung : Pada hidung udara yang masuk akan mengalami

penyaringan, humidifikasi dan penghangatan
b Faring : Faring merupakam saluran yang terbagi dua
untuk udara dan makanan. Faring terdiri atas
nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan
limfoid yang berfungsi menangkap dan
menghancurkan kuman pathogen yang masuk
bersama udara.
c Laring : Laring merupakan struktur yang menyerupai
tulang rawan yang bisa disebut jakun. Selain
berperan sebagai penghasil suara, laring juga
 berfungsi mempertahankan kepatenan dan
melindungi jalan nafas bawah dari air dan
makanan yang masuk.
d Trakea : Trakea merupakan pipa membran yang
dikosongkan oleh cincin kartilago yang
menghubungkan laring dan bronkus utama kanan
dan kiri.
2) Saluran Pernafasan Bawah

Sistem pernapasan bawah terdiri dari bronkus,

bronkiolus, alveoli, paru-paru dan pleura.

a Bronkus : Bronkus lobaris dibagi menjadi bronkus

segmental (10 pada paru kanan dan 8 pada paru
kiri), yang merupakan struktur yang dicari ketika
memilih posisi drainase postural yang paling
efektif untuk klien tertentu. Bronkus segmental
kemudian dibagi lagi menjadi bronkus
subsegmental. Bronkus ini dikelilingi oleh
jaringan ikat yang memiliki arteri, limpatik dan
saraf.
b Bronkhiolus : bronkhiolus membentuk percabangan
menjadi bronkhiolus terminalis, yang tidak
mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkhiolus
terminalis ini kemudian menjadi bronkhiolus
respiratori, yang dianggap menjadi saluran
transisional antara jalan udara konduksi dan jalan
udara pertukaran gas.
c Alveoli : parenkim paru-paru merupakan area yang aktif
bekerja dari jaringan paru-paru, parenkim itu
mengandung berjuta-juta unit alveolus. Alveoli
merupakan kantong udara yang berukuran sangat
kecil, dan merupakan akhir dari bronkhiolus
respiratorius sehingga memungkinkan pertukaran
O2 dan CO2. Seluruh dari unit alveoli (zona
respirasi) terdiri atas bronkhiolus respiratorius,
duktus alveolus dan alveolar sacs(kantong
alveolus). Fungsi utama dari unit alveolus adalah
pertukaran O2 danCO2 di antara kapiler
pulmoner dan alveoli.
 d Paru-paru : paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang
sebagian besar terdiri dari gelembung
(gelembung hawa, alveoli). Gelembung alveoli
ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jika
dibentang luaskan permukaannya kurang lebih
90m2. Pada lapisan ini terjadi pertukaran udara,
O2 masuk kedalam darah dan CO2 dikeluarkan
dari darah. Banyaknya gelembung paru-paru ini
kurang lebih 700.000.000 buah (paru-paru kiri
dan kanan).
B Fisiologi
Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua dua
yaitu:
1. Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner)
mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2
antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Secara umum proses
ini berlangsung dalam tiga langkah, yakni:
a Ventilasi pulmoner
Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar
paru melalui proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas
antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi
ini dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu jalan napas yang
bersih, system saraf pusat dan system pernapasan yang
utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan
berkontraksi dengan baik, serta komplians paru yang
adekuat.
b Pertukaran gas alveolar
Setelah oksigen masuk alveolar, proses proses
pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus
ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan
molekul dari area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke
area berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini
 berlangsung di alveolus dan membran kapiler, dan
dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan
tekanan gas.
c Transpor oksigen dan karbon dioksida
Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah
tranpor gas-gas pernapasan. Pada proses ini, oksigen
diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida
diangkut dari jaringan kembali menuju paru.

2. Pernapasan internal
Pernapasan internal (pernapasan jaringan)
mengaju pada proses metabolisme intra sel yang berlangsung
dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan
menghasilkan CO2 selama proses penyerapan energi molekul
nutrien. Pada proses ini darah yang banyak mengandung oksigen
dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik.
Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara kapiler
sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini
juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradien
tekanan parsial.

3 Faktor Predisposisi dan Presipitasi

a Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung
meliputinketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular,
hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati dan hipoksia
jaringan perifer
b Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
c Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena
penyakit membrane hialin karena belum matur dalam menghasilkan
surfaktan. Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi saluran
penapasan akut. Pada dewasa, mudah terpapar faktor risiko
kardiopulmoner. Sistem pernapasan dan jantung mengalami
perubahan fungsi pada usia tua/lansia.
 d Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi
kardiopilmonar. Obesitas yang berat menyebabkan penurunan
ekspansi paru. Latihan fisik meningkatkan aktivitas fisik
metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya hidup perokok
dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung,
PPOK dan kanker paru (Potter&Perry, 2006).

4 Gangguan Terkait oksigenasi

a Etiologi
1) Faktor Fisiologi
a) Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia.
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada
obstruksi saluran pernapasan bagian atas
c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang
mengakibatkan terganggunya oksigen(O2)
d) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam
luka, dll.
e) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
pada kehamilan, obesitas, muskulus skeletal yang abnormal,
penyakit kronis seperti TBC paru.

2) Faktor Perilaku
a) Nutrisi : misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga
daya ikat oksigen berkurang
b) Exercise : exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c) Merokok : nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah perifer dan coroner
d) Alkohol dan obat-obatan : menyebabkan intake nutrisi /Fe
mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
e) Eecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat
3) Faktor Lingkungan
a) Tempat kerja (polusi)
b) Temperatur lingkungan
c) Ketinggian tempat dari permukaan laut
b Proses terjadi
Untuk kelangsungan hidupnya manusia butuh
bernafas. Sistem pernafasan sangat penting dimana terjadi pertukaran
gas oksigen dan karbondioksida. Salah satu organ yang sangat
mebutuhkan oksigen dan peka terhadap kekurangannya adalah otak.
Tidak adanya oksigen dalam 3 menit akan mengakibatkan seseorang
kehilangan kesadaran. 5 menit tidak mendapatkan oksigen sel otak
akan rusak secara irreversibel (tidak bisa kembali ataudiperbaiki).
Oksigen dalamudara dibawamasuk ke dalamparu-paru dan berdifusi
dalam darah.
Bersamaan dengan itu dikeluarkannya karbondioksida
yang juga berdifusi dari darah dan kemudian dikeluarkan bersama
udara. Oksigen dibutuhkan oleh semua sel dalam tubuh untuk
kelangsungan hidupnya. Sedangkan karbondioksida merupakan sisa
hasil metabolisme yang tidak digunakan lagi dan harus dikeluarkan
dari dalam tubuh.
Perjalanan oksigen dan karbondioksida. Dari atmosfer
(udara) oksigen masuk melalui mulut/hidung, faring, laring, trakea,
bronkus, bronkiolus sampai dengan alveoli. Dari alveoli oksigen
berdifusi masuk ke dalam darah dan dibawa oleh eritrosit (sel darah
merah). Dalam darah oksigen dibawa ke jantung kemudian
dipompakan oleh jantung diedarkan ke seluruh tubuh untuk
digunakan sampai tingkat sel. Oksigen masuk ke dalam sel dan di
dalam mitokondria digunakan untuk proses-proses metabolisme
yang penting untuk kelangsunganhidup. Sedangkan karbondioksida
berjalan arah sebaliknya dengan oksigen.
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi,
difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah
 oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada
proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur
dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai
benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan
menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan
pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Nurjanah, 2014).

c Manifestasi Klinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi
menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit,
penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan
laring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan bibir, ekspirasi
memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi
nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala
adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan
oksigenasi. Selain itu terdapat tanda dan gejala lainnya seperti:
1) Pola napas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman)
2) Suara napas tidak normal.
a) Stridor : adalah suara yg terdengar kontinu (tidak
terputus-putus), bernada tinggi yg terjadi
baik pada waktu inspirasi ataupun pada
waktu ekspirasi, akan terdengar tanpa
menggunakan alat stetoskop, biasanya bunyi
ditemukan pada lokasi saluran nafas atas
(laring) atau trakea, disebabkan lantaran
adanya penyempitan pada saluran nafas
 tersebut. Pada orang dewasa, kondisi ini
mengarahkan pada dugaan adanya edema
laring, tumor laring, kelumpuhan pita suara,
stenosis laring yg umumnya disebabkan oleh
tindakan trakeostomi atau dapat pula akibat
pipa endotrakeal (Nurjanah, 2014).
b) Wheezing (mengi): Merupakan bunyi seperti bersiul,
kontinu, yg durasinya lebih lama dari
krekels. Terdengar selama : inspirasi &
ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat
melakukan ekspirasi. Penyebab : akibat udara
melewati jalan napas yg
menyempit/tersumbat sebagian. Bisa
dihilangkan dengan cara batuk. Dengan
karakter suara nyaring, suara terus menerus
yg berhubungan dengan aliran udara melalui
jalan nafas yg menyempit (seperti pada asma
& bronchitis kronik). Wheezing dapat terjadi
oleh lantaran perubahan temperature,
allergen, latihan jasmani, & bahan iritan pada
bronkus.
c) Ronchi : Merupakan bunyi gaduh yg dalam.
Terdengar sewaktu ekspirasi. Penyebab :
gerakan udara melewati jalan napas yg
menyempit akibat terjadi obstruksi nafas.
3) Perubahan jumlah pernapasan.
4) Batuk disertai dahak.
5) Penggunaan otot tambahan pernapasan.
6) Dispnea (sesak napas).
7) Penurunan haluaran urin..
8) Takhipnea (Tarwoto & Wartonah, 2010).
 d Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi dari gangguan pemenuhan
oksigenasi yaitu :
1) Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana
penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga/ tidak terbangun
secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang
normal
2) Hipoksia
Hipoksia adalah kondisi kurangnya pasokan
oksigen di sel dan jaringan tubuh untuk menjalankan fungsi
normalnya. Hipoksia merupakan kondisi berbahaya karena
dapat mengganggu fungsi otak, hati, dan organ lainnya
dengan cepat.
3) Disorientasi
Meliputi disorientasi waktu, tempat, dan
orang. Pasien tidak mampu mengenali kondisi atau suasana
yang ada (Nurjanah, 2014).
4) Gelisah dan Cemas

5 Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang

1. Bronkosopi
Untuk memperoleh sempel biopsi dan cairan atau
sampel sputum/ benda asing yang menghambat jalan nafas.
2. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
3. Fluroskopi
 Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal:
kerja jntung dan kontraksi paru.
4. CT-Scan
Untuk mengetahui adanya massa abnormal.
5. Pemeriksaan fungsi paru dengan spirometri
Pemeriksaan fungsi paru menentukan kemampuan
paru untuk melakukan pertukaran oksigen dan karbondioksida
pemeriksaan ini dilakukan secara efisien dengan menggunakan
masker mulut yang dihubungkan dengan spirometer yang
berfungsi untuk mencatat volume paru, cadangan inspirasi,
volume rasidual dan volume cadangan ekspirasi (Andarmoyo,
2012).
6. Kecepatan aliran ekspirasu puncak
Kecepatan aliran ekspirasi puncak adalah titik aliran
tertinggi yang dicapai selama ekspirasi dan titik ini
mencerminkan terjadinya perubahan ukuran jalan napas menjadi
besar (Andarmoyo, 2012).
7. Pemeriksaan gas darah arteri
Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil
sampel darah dari pembuluh darah arteri yang digunakan untuk
mengetahui konsentrasi ion hydrogen, tekanan parsial oksigen
dan karbondioksida dan saturasi hemoglobin, pemeriksaan ini
dapat menggambarkan bagaimana difusigas melalui kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi jaringan (Andarmoyo,
2012).
8. Oksimetri
Pengukuran saturasi oksigen kapiler dapat dilakukan
dengan menggunakan oksimetri. Saturasi oksigen adalah
prosentase hemoglobin yang disaturasi oksigen.
Keuntungannya; mudah dilakukan, tidak invasive, dan dengan
mudah diperoleh, dan tidak menimbulkan nyeri. klien yang bisa
 dilakuakn pemeriksaan ini adalah klien yang mengalami
kelainan perfusi/ ventilasi, seperti Pneumonia, emfisema,
bronchitis kronis, asma embolisme pulmunar, dan gagal jantung
congestive (Andarmoyo, 2012).
9. Pemeriksaan darah lengkap
Hitung darah lengkap menentukan jumlah dan tipe
sel darah merah dan sel darah putih per mm3 darah. Hitung
darah lengkap mengukur kadar hemoglobin dalam sel darah
merah. Defisiensi sel darah merah akan menurunkan kapasitas
darah yang menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen
karena molekul hemoglobin yang terseda untuk mengangkut ke
jaringan lebih sedikit. Apanila jumlah sel darah merah
meningkat kapasitas darah yang mengangkut oksigen
meningkat. Namun peningkatan jumlah sel darah merah akan
meningkatkan kekentalan dan risiko terbentuknya trombus
(Andarmoyo, 2012).
10. X-Ray Thorax
Pemeriksaan sinar X-Ray terdiri dari radiologi
thoraks, yang memungkinkan perawat dan dokter
mengobservasi lapang paru untuk mendeteksi adanay cairan
(misalnya fraktur klavikula dan tulang iga dan proses abnormal
lainnya (Andarmoyo, 2012).
11. Bronskokopi
Bronskokopi adalah pemeriksaan visual pada pohon
trakeobonkeal melalui bronskokop serat optic yang fleksibel,
dan sempit. Bronskokopi dilakukan untuk memperoleh sampel
biopsi dan cairan atau sampel sputum untuk mengangkat plak
lender atau benda asing yang menghambat jalan napas
(Andarmoyo, 2012).
12. Pemindaian paru
 Pemindaian paru yang paling umum adalah
pemindaian Computed Tomografi (CT) Scan paru. Sebuah
pemindaian CT paru dapat mengidentifikasikan massa abnormal
melalui ukuran dan lokasi tetapi tidak dapat mengidentifikasikan
tipe jaringan maka harus dilakukan biposi (Andarmoyo, 2012).
13. Spesimen Sputum
Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi
tipe organisme yang berkembang dalam sputum (misalnya TB
Paru). Sputum untuk sitologi adalah spesimen sputum yang
diambil untuk mengidentifikasi kanker pau abnormal dan
dengan tipe sel yang ada didalamnya (Andarmoyo, 2012).

6 Penatalaksanaan Medis
a) Pemantauan Hemodinamika
b) Pengobatan Bronkodilator
c) Melakukan tindakan delegated dalam pemberian medikasi oleh dokter
seperti nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian
oksigen jika diperlukan.
d) Penggunaan ventilator mekanik
e) Fisioterapi dada

B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar

a Pengkajian
1) Data Subjektif
a) Pasien mengeluh sesak saat bernafas
b) Pasien mengeluh batuk berdahak
c) Pasien mengeluh susah mengeluarkan dahak
d) Pasien mengeluh dadanya berat dan nyeri
e) Dispnea
f) Sakit kepala saat bangun
g) Gangguan pengelihatan
 2) Data Objektif
a) Pasien tampak sesak
b) Pasien tampak batuk berdahak
c) RR pasien meningkat
d) Pasien tampak gelisah
e) Suara pasien ronchi basah
f) Napas cuping hidung
g) Peningkatan frekuensi pernafasan
h) Peningkatan frekuensi nadi
i) Penurunan ekspansi paru
j) Mengalami retraksi otot dada
k) Warna kulit tidak normal (pucat, kehitaman)
l) Konfusi
m) Cyanosis
n) Hipoksia

b Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas

c Perencanaan
a Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2) Ketidakefektifan pola nafas
3) Gangguan pertukaran gas
b Rencana Asuhan Keperawatan
a) Diagnosa Keperawatan I : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
1. Rencana Tujuan
Bersihan Jalan Nafas kembali efektif
2. Kriteria Hasil
a Pasien tidak mengeluh sesak saat bernafas
b Pasien mengeluh tidak batuk berdahak
c Pasien mengatakan mampu mengeluarkan dahak
d Pasien tampak tidak sesak
e Pasien tampak tidak batuk berdahak
f Tidak terjadi peningakatan RR
g Pasien tidak tampak gelisah
h Suara nafas vesikuler, bronchial, bronkovesikuler,
trakhial
i Tidak ada napas cuping hidung
3. Rencana Tindakan
a Observasi TTV, terutama respirasi. Catat rasio
inspirasi/ekspirasi
Rasional: takipnea biasanya ada pada beberapa derajat
dan dapat ditemukan pada penerimaan atau
selama stres atau adanya proses infeksi akut.
Pernafasan dat melambat dan frekuensi
ekspirasi memanjang disbanding inspirasi.
b Berikan pasien posisi yang nyaman, mis., peninggian
kepala untuk tempat tidur, duduk pada sandaran
tempat tidur.
Rasional: Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi. Namun, pasien
dengan distres berat akan mencari solusi
yang paling mudah untuk bernafas.
 Sokongan tangan/kaki dengan meja, bantal,
dll membantu menurunkan kelemahan otot
dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
c Ajarkan teknik batuk efektif
Rasional: aktivitas ini meningkatkan pengeluaran
sekret untuk menurunkan resiko terjadinya
infeksi paru.
d Tingkatkan masukan cairan sampai 300mL/hari sesuai
toleransi jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan
masukan cairan antara, sebagai pengganti makan.
Rasional: hidrasi membantuk menurunkan kekentalan
sekret, mempermudah pengeluaran.
Penggunaan cairan hangat dapat
menurunkan spasme bronkus. Cairan selama
makan dapat meningaktkan distensi gaster
dan tekanan pada diafragma.
e . Delegatif dalam pemberian obat bronkodilator, mis.,
ß-agnois: epineprin (adrenalin, vaponeprin); albuterol
(propentil, Ventolin); terbulatin (brethine, brethaire);
isoetarin (brokosol, bronkometer); digoxiu; acetensa;
inpepsasyr; farsix; futafrom; topazol.
Rasional: merilekskan otot halus dan menurunkan
kongesti local, menurunkan spasme
jalannafas,mengi, dan produksi mukosa.
Obat-obat mungkinperoral, injeksi atau
inhalasi.
f . Berikan HE tentang pemahaman dalam pembatasan
aktivitas dan aktivitas pilihan dengan periode istiharat
untuk mencegah kelemahan.
Rasional: mempunyai pengetahuan ini dapat
memampukan pasien untuk membuat
 pilihan/keputuasan informasi untuk
menurunkan dispnea dan mencegah
komplikasi.
g Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dengan
benar, mis., degan nasal kanul masker, masker venturi.
Rasional: pemberian oksigen secara adekuat dapat
mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadi
hipoksia.
h Lakukakan pengisapan atau suction sesuai keperluan.
Rasional: mencegah obstruksi atau aspirasi.
(Doengoes, 2012).
b) Diagnosa Keperawatan II : Ketidakefektifan pola nafas
1. Rencana Tujuan
Pola nafas kembali efektif.
2. Kriteria Hasil
a Pasien mengatakan tidak sulit bernafas
b Pasien tidak mengeluh dadanya berat dan nyeri
c Tidak terjadi peningkatan frekuensi pernafasan
d Tidak terjadi peningkatan frekuensi nadi
e Tidak terjadi penurunan ekspansi paru
f Tidak mengalami retraksi otot dada, tidak ada nafas
cuping hidung
3. Rencana Tindakan
a Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi
dada. Catat upaya pernafasan, termasuk penggunaan
otot bantu/pernafsan nasal.
Rasional: kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan
terjadi peningkatan kerja nafas (pada awal
atau hanya tanda EP subakut). Kedalaman
pernafasan bervariasi tergantung derajat
 gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang
berhubungan dengan atelectasis dan/atau
nyeri dada pleuritik.
b Auskulatsi bunyi nafas dan cacat bayi nafas
adventisius, krekles, mengi, gesekan plueral.
Rasional: bunyi nafas menurun atau taka da bila jalan
nafas obstruksi sekunder terhadap
pendarahan, bekuan atau kolap jalan nafas
kecil (atelectasis). Ronkhi dan mengi
menyertai obsutruksi jalan nafas/kegagalan
pernafasan.
c Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambulasi
sesegera mungkin.
Rasional: duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru
dan mempermudah pernafasan. Pengubahan
posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian
udara segmen paru berbeda sehingga
memperbaiki difusi gas.
d Observasi pola batuk dak karakter sekret.
Rasional: kongesti alveolar mengakibatkan batuk
kering/iritasi. Sputum berdarah dapat
diakibatkan oleh kerusakan jaringan (infark
paru) atau antikoagulabn berlebihan
e Dorongan atau bantu pasien dalam nafas dalamdan
latihan batuk. Penghisapan peroral atau nasotrakeal bila
diindikasikan.
Rasional: dapat meningkatkan/banyaknya sputum
dimana gangguan ventilasi dan ditambah
ketidaknyamanan upaya bernafas.
f Bantuan pasien mengatasi takut atau ansietas.
 Rasional: perasaan takut dan asietas berat berhubungan
dengan ketidakmampuan bernafas/terjadinya
hipoksemia dan dapat secara aktual
meingkatkan konsumsi oksigen/kebutuhan.
g Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan.
Rasional: memaksimalkan pernafasan dan menurunkan
kerja nafas.
h Kolaborasi dalam pemberian Humidifikasi tambahan,
mis., nebuleser ultrasonik.
Rasional: memberikan kelembaban membrane mukosa
dan membantu pengenceran sekret untuk
memudahkan pembersihan.
i Kolaborasi dalam melakukan fisioterapi dada (mis.,
drainage postural dan perkusi area yang tak sakit,
tiupan botol/spirometry insentif).
Rasional: memudahkan upaya pernafasan dalam dan
meningkatkan drainage sekret dari segmen
paru kedalam bronkus, dimana dapat lebih
mempercepat pembuangan dengan
batuk/penghisapan.
j Kolaborasi untuk persiapan bronkoskopi
Rasional: kadang-kadang berguna untuk pembuangan
bekuan darah dan membersihkan jalan nafas.
(Doengoes, 2012)
c) Diagnosa Keperawatan III : Gangguan Pertukaran Gas
1. Rencana Tujuan
Gangguan pertukaran gas dapat teratasi.
2. Kriteria Hasil
a Tidak terjadi dyspnea
b Tidak sakit kepala saat bangun
c Tidak terjadi gangguan pengelihatan
 d Warna kulit normal (sawo matang, putih atau coklat)
e Tidak terjadi konfusi
f Tidak terjadi sianosis
g Tidak terajdi hipoksia
h Tidak ada napas cuping hidung
3. Rencana Tindakan

a Kaji frekuensi, kedalaman, kemudahan bernafas

Rasional: manifestasi distres pernafasan tergantung

pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan
status kesehatan umum.

b Observasi warna kulit membran mukosa dan kuku.

Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis
sentral (sirkumular)

Rasional: sianosis kuku menunjukkan

vasokontriksi/respon tubuh terhadap
demam/menggigil. Namun sianosis daun
telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar
mulut (‘membran hangat’) menunjukkan
hipoksemiasistemtik.

c Kaji status mental

Rasional: gelisah mudah terangsang, bingung, dan

somnolen dapat menunjukkan
hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.

d Awasi frekuensi jantung/irama

Rasional: takikardi biasanya ada sebagai akibat

demam/dehidrasi tetap dapat sebagai respon
terhadap hipoksemia
e Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan
kenyamanan untuk menurunkan demam dan
menggigil, mis., selimut tambahan/menghilangkannya,
suhu ruangan nyaman, kompres hangat atau dingin.

Rasional: demam tinggi (umum pada Pnemonia

bacterial dan influenza) sangat
mengakibatkan kebutuhan metabolik dan
kebutuhan oksigen dan mengganggu
oksigenasi selular.

f Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan

teknik relaksasi dan aktivitas senggang.

Rasional: mencegah terlalu lelah dan menurunkan

kebutuhan/konsumsi oksigen untuk
mempermudah perbaiki infeksi.

g Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posis,

nafas dalam, dan batuk efektif.

Rasional: tindakan ini meningkatkan inspirasi

maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret
untuk memperbaiki ventilasi.

h Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan

masalah/perasaan. Jawab pertanyaan dengan jujur.
Kunjungi dengan sering, atur pertemuan/kunjungi oleh
orang terdekat/pengunjung sesuai indikasi.

Rasional: ansietas adalah manifestasi masalah

psikologi sesuai respon fisiologi terhadap
hiposia. Pemberian keyakinan dan
 meningkatkan rasa aman dapat menurunkan
komponen psikologi, sehingga menurunkan
kebutuhan oksigen dan efek merugikan dari
respons fifiologi.

i Observasi penyimpanan kondisi, cacat hipotensi,

banyaknya jumlah sputum merah muda/berdarah,
pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea
berat, gelisah.

Rasional: syok dan edema paru adalah penyebab

umum kematian pada pneumonia dan
membutuhkan intervensi medik segera.

j Siapkan untuk pemindahan ke unit perawatan kritis

bila diindikasikan

Rasional: intubasi dan ventilasi mekanik mungkin

diperlukan pada kejadian kegagalan
pernafasan.

k Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dengan

bear, mis., dengan nasal prong, masker, masker
venturi.

Rasional: tujuan terapi oksigen adalah

mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg.
Oksigen diberikan dengan metode yang
memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.

l Awasi GDA, nadi oksimetri

Rasional: mengevaluasi proses penyakit dan

memudahkan terapi paru. (Doengoes, 2012)\
 d. Pelaksanaan
Implementasi merupakan tahap keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai streategi (tindakan
keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat harus
mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya fisik dan perlindungan
kepada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan,
pemahaman tentang hak-hak pasien tingkat perkembangan pasien.
1) Mandiri: aktivitas perawatan yang didasarkan pada kemampuan
sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas
kesehatan.
2) Delegatif: tindakan keperawatan atas intruksi yang diberikan oleh
petugas kesehatan yang berwenang.
3) Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain
dimana didasarkan atas keputusan bersama.

(Goron 1994 dalan Potter & Perry 1997)

e. Evaluasi
1. Evaluasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas mengacu pada kriteria
hasil, yaitu:
a) Batuk efektif
b) Mampu mengeluarkan sekret
c) Bunyi nafas normal (vesikuler, bronkonvesikuler, bronchial,
trakeal)
d) Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan normal
2. Evaluasi ketidakefektifan pola nafas mengacu pada kriteria hasil,
yaitu:
a) Tidak ada perubahan-perubahan frekuensi atau pola pernafasan
(dari nilai dasar)
b) Tidak ada perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)
c) Tidak ada Ortopnea
 d) Tidak ada Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi
e) Tidak ada pernafasan distrimik
f) Pernafasan teratur
3. Evaluasi gangguan pertukaran gas mengacu pada kriteria hasil, yaitu:
a) Tidak terjadi dispnea saat melakukan kerja berat
b) Tidak terjadi konfusi/agitasi
c) Tidak ada kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk,
satu tangan diletakkan pada setiap lutut, tubuh condong ke depan)
d) Saat bernafas tidak mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi
yang teratur
e) Tidak ada latergi dan keletihan
f) Tidak terjadi peningkatan tahanan vaskular pulmonal
(peningkatan tekanan arteri pulmonal/ventrikel kanan)
g) Tidak terjadi penurunanmotilitas lambung, pengosongan lambung
lama
h) Tidak terjadi penurunan kandungan oksigen, penurunan saturasi
oksigen, peningkatan PCO2, seperti yang diperlihatkan oleh hasil
analisa gas darah
i) Tidak terjadi sianosis
 Daftar Pustaka
Carpenito. Lynda Juall. (2013). Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. Jakarta:
EGC
Mubak, Wahit Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta
Marilyn E. Doengoes (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 13.
Jakarta: EGC
Nanda Internasional, 2014. Diagnosa Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta: EGC
Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan. Edisi 3. Salemba medika : Jakarta
Potter, Perry. 2006. Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta : EGC
WOC (Web of Caution)

Etiologi

Polusi Udara Gas kimia Infeksi saluran Pernafasan

Masuk ke dalam tubuh melalui

sistem pernafasan

Masuk ke alveoli melalui

pembuluh darah

Penyempitan Obstruksi jalan Eksudat dan serous

saluran pernafasan nafas masuk ke alveoli

Hiperventilasi Ventilasi tidak Leukosit dan fibrin

adekuat mengalami konsolidasi
dalam paru-paru

Terjadi peningkatan Pertukaran O2 dan Konsolidasi jaringan

frekuensi pernafasan CO2 tidak paru meningkat
melebihi kebutuhan maksimal
tubuh

Sirkulasi O2 dan CO2 Terjadi hipoksemia Kontraksi otot dada,

tidak seimbang dan hiperkapnia produksi sputum

Keletihan, nafas Gangguan Ketidakefektifan

pendek. Pertukaran Gas Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan
Pola Nafas