Oleh
ELIS SETIAWATI
NIM. 106118038
CILACAP
NIM : 106118038
Menyetujui
Ns
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipertahankan di hadapan Sidang Dewan Penguji Ujian Karya Tulis Ilmiah
Dewan Penguji
Penguji Ketua
Penguji Anggota I
Penguji Anggota II
Mengesahkan ,
NIM : 106118038
CILACAP
Dinyatakan telah layak untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Ujian KTI,
Mengetahui
Tn,S dengan Masalah Keperawatan congestive heart failure (CHF) di ruang Al-
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini penulis banyak mendapatkan
bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai pihak, oleh karena itu pada
Islamiyyah Cilacap.
ini.
materil serta do’a yang tidak pernah putus mendo’akan untuk kesuksesan,
penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini. Maka dari itu, penulis
masa mendatang. Demikian Proposal Karya Tulis Ilmiah ini dibuat semoga dapat
Penulis
Elis Setiawati
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL………………………………………………………………………i
HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………………………ii
HALAMAN PENGESAHAN…………………………………………………………….iii
SURAT PERNYATAAN LAYAK UJI PROPOSAL…………………………………….iv
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………..v
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………...vii
DAFTAR TABEL………………………………………………………………………...ix
DAFTAR GAMBAR……………………………………………………………………...x
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang………………………………………………………….1
B. Rumusan Masalah………………………………………………………5
C. Tujuan Penulisan……………………………………………………….5
D. Manfaat Penulisan………………………………………………………….16
BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN KERANGKA TEORI
A. Konsep Medis CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)……………..7
1. Definisi……………………………………………………………...7
2. Etiologi………………………………………………………………8
3. Patofisiologi………………………………………………………...8
4. Manifestasi Klinis…………………………………...….………..…9
5. Komplikasi……...………………………………………………..…11
6. Penatalaksanaan………...…………………………………………..11
7. Intervensi Keperawatan……………………………………………..12
B. Konsep Penuruna Curah Jantung
1. Definisi………..……...………………………………………………12
2. Klarifikasi…………………………………………………………….
3. Etiologi……………………………………………………………….
4. Patofisiologi………………………………………………………….
5. Manifestasi Klinis……………………………………………………
6. Pemeriksaan Penunjang………………………………………………
7. Komplikasi……………………………………………………………
8. Penatalaksanaan……………………………………………………...
9. Contoh Kasus Yang Berpotensi …………………………………….
10. Pathways…………………………………………………………….
C. Konsep Asuhan Keperawatan……………………………………………
1. Diagnosa Keperawatan………………………………………………
2. Batasan Karakteristik………………………………………………..
3. Intervensi Keperawatan……………………………………………..
BAB III STUDI KASUS
A. Pengkajian ……………..………………………………………………….20
B. Analisa Data……………………………………………………………….20
C. Diagnosa Keperawatan…………………………………………………….
D. Rencana Keperawatan……………………………………………………
E. Implementasi…………………………………………………………..
F. Evaluasi…………………………………………………………
BAB IV PEMBAHASAN…………………………………………..
BAB V PENUTUP………………………………………………………
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………….26
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolisme tubuh.
Penurunan curah jantung ini disebabkan akibat adanya gangguan pada jantung
Apabila jantung tidak dapat mencukupi jumlah darah yang dibutuhkan, maka
dimana jantung tidak bisa memompa darah secara adekuat untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme dari jaringan tubuh (Desai, Lewis, Li, & Solomon, 2012).
beberapa faktor resiko gagal jantung adalah kebiasaan merokok, kurang aktivitas
World Health Organisations (WHO) risiko kematian akibat gagal jantung berkisar
antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi
30-40% pada gagal jantung berat (World Health Organization (WHO), 2015).
dunia sekitar 1% pada orang yang berusia 50-59 tahun, 10% pada usia lebih dari
65 tahun, dan 50% pada usia lebih dari 85 tahun. (Collier et al., 2011).
Pada negara berkembang prevalensi CHF sekitar 1-2% dari populasi dewasa.
Prevalensi meningkat lebih dari 10% pada usia lebih dari 70 tahun (Murberg &
0,25%, disusul Jawa Timur 0,19%, dan ketiga di Jawa Tengah 0,18%.
Berdasarkan jenis kelamin kejadian CHF pada laki-laki adalah 0,1% dan
perempuan 0,2%. Berdasarkan usia pasien kejadian CHF pada usia 15-34 tahun
adalah 0,07%, usia 35-54 tahun 0,28%, 55-74 tahun 0,87%, lebih dari 75 tahun
Gejala penyakit CHF yang berkaitan dengan retensi cairan adalah nyeri
epigastrik, distensi abdomen, ascites, oedema sakral dan oedema peripheral (Panel
,2011). Persentase gejala pada CHF adalah dispnoea (52%), orthopnoea (81%),
2018).
Hasil Survei awal yang dilakukan di RSUD Cilacap pada tahun 2013
(Januari-Nopember) diketahui jumlah kasus CHF yaitu pada pasien usia 30-60
tahun sebanyak 62 pasien (29,41%) dan usia lebih dari 60 tahun sebanyak 125
(70,59%) (Rekam Medis RSUDC, 2013). Penyebab CHF sebagian besar adalah
diabetes, hipertensi dan penyakit arteri koronaria. Gejala yang muncul pada pasien
CHF adalah sesak nafas, kelelahan, kelemahan, pusing dan oedema kaki. Pada
pasien CHF yang mengalami oedema kaki di RSUD Cilacap belum dilakukan
Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul “Asuhan Keperawatan Dengan Masalah
B. RUMUSAN MASALAH
Fatimah Cilacap
C. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan umum
2. Tujuan Khusus
D. MANFAAT PENULISAN
1. Penulis
2. Pembaca
3. Institusi
1. Definisi
kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang
2. Etiologi
hypertensi sistemik.
kardiomiopati.
4. Gangguan pengisian ventrikel: stenosis
3. Patofisiologi
atau gagal jantung kiri. Pada gagal jantung kanan, ventrikel kanan tidak dapat
ekstremitas. Pada gagal sisi kiri, ventrikel kiri tidak stabil untuk memompa darah
tekanan paru relevated dan edema paru. Meskipun, setiap jenis menghasilkan
perubahan arteri yang berbeda sistemik/paru, secara klinis tidak biasa untuk
Misalnya, dalam peningkatan kegagalan sisi kiri kemacetan vaskular paru akan
4. Manifestasi Klinik
Menurut Wijaya & Putri (2013), manifestasi gagal jantung sebagai berikut:
a) Dispnea
mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi saat istirahat atau
b) Orthopnea
Pasien yang mengalami orthopnea tidak akan mau berbaring, tetapi akan
menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur atau duduk di kursi,
c) Batuk
Hal ini di sebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan tidak produktif, tetapi
yang sering adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum
berbusa dalam jumlah banyak, yang kadang disertai dengan bercak darah.
d) Mudah Lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang, menghambat jaringan dari srikulasi
normal dan oksigen serta menurunya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, stress akibat kesakitan berfasan dan
1. Oedem perifer
2. Peningkatan BB
4. Hepatomegaly
5. Asites
6. Pitting edema
7. Anoreksia
8. Mual
5. Komplikasi
Menurut Wijaya & Putri (2013) komplikasi pada gagal jantung Yaitu:
penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital
c) Episode trombolitik
sampai ukuran maksimal. CPO menurun dan aliran balik vena kejantung menuju
tomponade jantung.
6. Penatalaksanaan
1) Glikosida Jantung
tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
2) Terapi deuritic diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
7. Intervensi Keperawatan
1. Definisi
Gagal jantung kongestive atau congestive heart failure (CHF) merupakan
kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang
untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
Para ahli kesehatan yang lain juga mengajukan definisi yang kurang lebih
gagal jantung adalah suatu sindrom klinis 8 9 kompleks, yang didasari oleh
adekuat, akibat adanya gangguan struktural dan fungsional dari jantung. Pasien
dengan gagal jantung biasanya terjadi tanda dan gejala sesak nafas yang spesifik
pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan atau rasa lemah, tidak bertenaga,
retensi air seperti kongestif paru, edema tungkai, terjadi abnormalitas dari struktur
Kesimpulan yang bisa diambil dari definisi diatas bahwa gagal jantung
adalah suatu keadaan abnormal dimana jantung tidak mampu memompa darah
sehingga tidak mencukupi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi untuk
melakukan metabolisme.
2. Klasifikasi
Klasifikasi gagal jantung berdasarkan derajatnya fungsional (Hidayat. 2011) :
Kelas 1 : Timbul gejala sesak pada aktivitas fisik yang berat, aktivitas sehari
sedikit terganggu
terganggu
Kelas 4 : Timbul gejala sesak pada aktivitas sangat ringan atau istirahat
3. Etiologi
(NANDA 2018-2020)
a.Perubahan afterload
d. Perubahan kontraktilitas
4. Patofisiologi
meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari
anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan osmotik vaskuler, maka akan terjadi
transudasi cairan melebihi kecepatan draenase limfatik, maka akan terjadi edema
merembes ke alveoli dan terjadi edema paru (Wijaya & Putri 2013).
a.Respon kompensatorik
dan kekuatan kontraktil akan meningkat untuk menambah cardiac output (CO),
juga terjadi vasokontriksi arteri perifer untuk menstabilkan tekanan arteri dan
rendah metabolismenya, seperti kulit dan ginjal agar perfusi ke jantung dan ke
2). Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron
3). Atropi ventrikel Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah
4). Efek negatif dari respon kompensatorik pada awalnya respon kompensatorik
arteri dan redistribusi aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada anyaman
resistensi terhadap ejeksi ventrikel, beban akhir juga kalau dilatasi ruang
jantung. Akibat kerja jantung dan kebutuhan miokard akan oksigen juga
perangsangan simpatik lebih lanjut. Jika kebutuhan miokard akan oksigen tidak
terpenuhi maka akan terjadi iskemik miokard, akhirnya dapat timbul beban
miokard yang tinggi dan serangan gagal jantung yang berulang (Wijaya &
Putri 2013).
5. Manifestasi Klinis
berikut:
b. Ortopnea, pasien menopang diri dengan sejumlah bantal untuk tidur. Hal
diinduksi.
dinding.
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan
stenosis katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat
7. Komplikasi
Menurut (Wijaya & Putri 2013) komplikasi pada gagal jantung yaitu:
penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat keorgan vital
darah.
tomponade jantung.
8. Penatalaksanaan
berikut:
konstipasi.
b. Terapi non farmakologi :Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah
(Destryana 2013)
penyebab gagal jantung yang paling sering. Penyakit ini terjadi akibat
koroner yang merupakan penyebab utama gagal jantung, gula darah yang
darah juga akan terganggu. Kondisi ini bisa terjadi pada siapapun,
atau kardiomiopati postpartum).
e. Radang otot jantung (miokarditis). Peradangan pada otot jantung
Jika katup jantung rusak, aliran darah akan terganggu. Kondisi ini akan
detak jantung menjadi terlalu lambat atau terlalu cepat, dan tidak teratur.
gagal jantung.
jantung atau katup jantung yang tidak sempurna. Kondisi ini menyebabkan
bagian jantung yang sehat harus bekerja lebih keras dalam memompa
INFARK MIOKARD
Kontraktilitas
Pengisian diastolik Hipertensi Malfungsi katup
meningkat Disfungsi Ventrikel
Kiri
Nekrosis sel otot jantung
Penurunan isi Peningkatan beban
sekuncup awal
Tekanan ventrikel
Hipertrofi ventrikel
Beban ventrikel meningkat kiri naik
GAGAL JANTUNG
1) Diagnosa Keperawatan
meningkat atau menurun, nadi perifer teraba lemah, cafillaary refill time
>3 detik, oliguria, warna kulit pucat dan atau sianosis, pulmonary Vascular
STUDI KASUS
A. Pengkajian
18- juni- 2021 pukul 13.30 WIB hasil yang diperoleh, sebagai berikut: nama
pasien Tn. S dengan nomer register 336027, umur 71 tahun, status perkawinan
Keluhan utama pada pasien saat dikaji adalah pasien mengeluh sesak nafas
nyeri pada dada dengan skala 6, rasa seperti ditusuk ,hilang timbul, nyeri terjadi
apabila pasien sedang kelelahan atau beraktifitas berat, pasien mengeluh mual
dan nafsu makan menurun ,pasien juga mengeluh pusing dan lemas.
darah Tn. S 179/103 mmHg, nadi 88 kali per menit, suhu 36.5 oC, pernafasan 26
kali per menit,. Bentuk kepala mesosepal, dengan rambut tipis berwarna hitam,
tidak rontok, mata simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada cuping
hidung, tidak ada pembesaran polip, telinga bersih tidak ada serumen, mukosa
bibir pucat, Jugular. Di jantung tampak cembung tidak ada kemerahan di dada,
tidak ada krepitasi ataupun nyeri tekan dengan dilakukan pemeiksaan perkusi
yaitu adanya murmur jantung.Bagian Paru-paru tidak ada retraksi dinding dada,
pengembangan paru-paru simetris, tidak ada bekas operasi atau luka, nafas
cepat, tidak ada nyeri tekan pada area paru-paru simetris pada kedua dada,
( wheezing). Bagian abdomen tidak ada asites, bising usus 25 kali per menit,
tidak ada nyeri tekan, saat diperkusi suaranya hipertimpani. Bagian ekstremitas
atas terpasang infus di punggung telapak tangan sebelah kanan, tidak ada nyeri,
tidak ada kesemutan, tidak ada odem. Bagian ekstremitas bawah tidak ada
kulit sawo matang, turgor kulit bagus, mukosa bibir pucat,CRT <3 detik dan
penting. Pasien sudah 1 tahun merasakan gejala sesak nafas yang datang tiba
tiba serta nyeri pada dada ketika kelelahan , selama ini pasien melakukan
perawatan sederhana dengan menjaga pola makan dan istirahat serta pergi ke
puskesmas apabila sakit yang di rasa sudah mulai parah. Pola nutrisi dan
metabolic,
makan menurun dan hanya makan bubur 2 sendok makan dan minum 2 gelas.
kg, BB sesudah sakit: 55 kg, TB : 160 cm, , IMT= BB/ TB2 (m) =60/160 2 (m)
BAK 2-5 kali sehari. Selama dirawat Tn. S mengatakan belum pernah BAB, BAK
3/4 kali sehari. Pola aktivitas dan latihan, status higienis mandi sekali 1 kali
dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh keluarga. Pola tidur dan istirahat,
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan istirahat di malam hari. Selama di
rumah sakit, pasien mengatakan istirahat lebih sering dari biasanya. Pola
perseptual, Tn. S tidak mengalami halusinasi. Pola persepsi diri, Tn. S menyukai
seluruh bagian tubuhnya, Identitas diri: pasien seorang laki-laki usia 71 tahun,
memiliki 1 istri dan 4 anak, dalam keluarga Tn. S berperan sebagai seorang suami
dari seorang istri , ayah dari 4 orang anak, , Tn. S berharap penyakit yang
dideritanya sekarang dapat sembuh, dengan kondisi yang dialami sekarang Tn. S
adalah seorang berjenis kelamin laki-laki, pasien mempunyai 1 istri, dan 4 anak.
Objektif: Pasien berjenis kelamin laki-laki . pasien mempunyai 1 istri dan 4 orang
anak. pola peran dan hubungan, dalam keluarga Tn. S berperan sebagai suami dari
seorang istri, ayah dari 4 orang anak. dalam masyarakat Tn. S adalah seorang
anggota masyarakat yang aktif dalam kegiatan masyarakat Pola manajemen dan
koping, dalam keluarganya, masalah yang timbul adalah masalah yang sepele. Tn.
keyakinan, bagi klien penyakit yang diderita sekarang adalah ujian dari alloh ,
pasien menerima dengan ikhlas dan pasien yakin akan ada hikmah yang baik
untuk dirinya. sistem imunitas Tn. S tidak mempunyai alergi terhadap jenis
dengan nilai normal P 12,0-16,0, Leukosit: 5.400 U/L dengan nilai normal 4400-
10000, Hematocrit: 38% dengan nilai normal P: 40-48, Eritrosit: 4,6000.000 U/L
dengan nilai normal P:4,5-5,5, Trombosit:333.000 U/L dengan nilai normal: 150.000-
30-45, S.G.O.T:3 U/L dengan nilai normal: 05-40, S.G.P.T: 3U/L dengan nilai normal:
05-35, ALT(SGPT:9 U/L dengan nilai normal: 9-52,Ureum:16 Mg/dl dengan nilai normal
15-50. Kreatin:0,89 Mg/dl dengan nilai normal: 0,7-1,20, Glucose:94 Mg/dl, HJL-
Jantung
Pada 18 juni 2021 pada jam 10.30 WIB, didapatkan Data Subjektif:
aktifitas berat, Q:rasa seperti ditusuk. R:di dada, S:6. T: hilang timbul Data
Objektif: BB sebelum 60 kg, BB sesudah 55 kg, TB: 160 cm, , Hb: 11,7
kesakitan.
Pada tanggal 18 juni 2021 pada jam 11.00 WIB, Di dapatkan Data
Subjektif Pasien mengeluh mual dan lemas setiap makan selalu merasa
mual dan ingin muntah. Data Objektif: Pasien terlihat pucat dan tidak
Pada tanggal 18 juni 2021 pada jam 11.30 WIB, Di dapatkan Data
Subjektif: pasien mengeluh sesak nafas , nafas terasa berat akral dingin.
Pada tanggal 18 juni 2021 pada jam 12.00 WIB didapatkan Data
makan , pasien mengeluh lemas dan tidak ada tenaganya. Data Objektif:
pasien terlihat lemas dan terbaring di tempat tidur , HB: 11,7 g/dl.
C. Diagnose Keperawatan
Jantung
5) Ketidak seimbangan nutria kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang
Jantung
3x24 jam masalh keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: TTV
normal dengan keadaan saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang
ingin dicapai 5 ( tidak terganggu), tidak ada edema saat ini 3 (cukup
kriteria hasil: Manajemen nyeri, melaporkan adanya nyeri saat ini 3 (cukup
mengontrol nyeri saat ini 3 (cukup terganggu), dan harapan yang ingin di
hasil: bebas dari mual , saati 3 (cukup terganggu) dan harapan yang ingin
dan harapan yang ingin dicapai 5 ( tidak terganggu), status hidrasi baik,
saat ini 3 ( cukup terganggu) dan harapan yang ingin dicapai 5 ( tidak
keperawatan selama 3x24 jam di harapan masalah pola nafas dapat teratasi
dengan kriteria hasil : suara nafas yang bersih, saat ini 3 (cukup
terganggu), dan harapan yang ingin dicapai 5, jalan nafas yang paten , saat
ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang ingin dicapai 5, TTV normal
tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil: Hemoglobin saat ini 3 (cukup
E. Implementasi
10.45 WIB 3) Evaluasi adanya nyeri dada dengan respon subjektif: Pasien
pada dadanya
Implementasi pada 20 juni 2021 pada jam 09.15 WIB, 1)
Objektif: Pasien tampak rilek. Pada jam 11.00 3) Evaluasi adanya nyeri
nyaman, Objektif: Pasien tampak rilek. Pada jam 11.00 3) Evaluasi adanya
nyaman, Objektif: Pasien tampak rilek. Pada jam 11.00 3) Evaluasi adanya
nyeri dada dengan respon subjektif: Pasien bersedia dilakukan
pasien bersedia disuntik. Objektif: Injeksi melalui iv,pada jam 10.30 WIB,
Pada Jam 11.00 WIB 3) Mengkaji karakter nyeri dengan respon pasien
timbul saat bergerak atau kelelahan, Objektif: Pasien sudah sedikit lebih
tenang
Pada Jam 11.00 WIB 3) Mengkaji karakter nyeri dengan respon pasien
Objektif: pasien terlihat lemas . pada jam 10.15 WIB 2) berikan terapi IV
terpasang infus. Pada jam 10.40: anjurkan makan pelan pelan , Respon
hilang apabila makan, Objektif: pasien terlihat tidak terlalu lemas . pada
melalui iinfus , Objektif: pasien terpasang infus. Pada jam 10.40: anjurkan
apabila makan, Objektif: pasien terlihat lemas . pada jam 10.15 WIB 2)
Objektif: pasien terpasang infus. Pada jam 10.40: anjurkan makan pelan
sudah hilang, Objektif: pasien terlihat nyaman. Pada jam 10.20 WIB 2)
detik. Pada jam 10.15 WIB 2) mengetahui status gizi pasien dengan respon
sebelum sakit 60 kg, BB setelah sakit 55 kg. Pada jam 10.35 WIB, 3)
Membantu pasien makan dengan respon pasien subjektif : Pasien
makan.
sudah mau makan sedikit sedikit, Objektif: TB:160 cm, BB 55 kg,. Pada
jam 10.15 WIB 2) mengetahui status gizi pasien dengan respon pasien
bubur
pasien Subjektif: pasien mengatakan mual sudah hilang .dan sudah mau
makan banyak, Objektif: pasien terlihat tidak lemas lagi. Pada jam 10.15
sedang memakan roti. Pada jam 10.35 WIB, 3) Membantu pasien makan
Evaluasi pada tanggal 19 juni 2021 pada jam 17.00 WIB, Subjek:
Pasien mengatakan sesak nafas, pusing, lemas dan nyeri pada dada,
Objektif : Pasien tampak lemas, mukosa bibir pucat, CRT <3 detik, , JVP:
teratasi, TTV normal dengan keadaan saat ini 3 (cukup terganggu) dan
harapan yang ingin dicapai 5 ( tidak terganggu), tidak ada edema saat ini 3
lanjutkan intervensi
Evaluasi pada tanggal 20 juni 2021 pada jam 16.00 WIB, Subjek:
Pasien mengatakan sesak nafas, pusing, lemas dan nyeri pada dada,
Objektif : Pasien tampak lemas, mukosa bibir pucat, CRT <3 detik, , JVP:
A: masalah belum teratasi, TTV normal dengan keadaan saat ini 3 (cukup
terganggu) dan harapan yang ingin dicapai 5 ( tidak terganggu), tidak ada
edema saat ini 3 (cukup terganggu), tidak ada penurunan kesadaran saat ini
P: lanjutkan intervensi
Evaluasi pada tanggal 21 juni 2021 pada jam 17.00 WIB, Subjek:
Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang, dan nyeri pada dada
sudah mulai membaik, Objektif : Pasien tampak tidak terlalu lemas seperti
hari sebelumnya, A: masalah belum teratasi, TTV normal dengan keadaan
saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang ingin dicapai 5 ( tidak
terganggu), tidak ada edema saat ini 3 (cukup terganggu), tidak ada
penurunan kesadaran saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang ingin
Evaluasi pada tanggal 22 juni 2021 pada jam 15.00 WIB, Subjek:
Pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak nafas, pusing, lemas dan
teratasi, TTV normal dengan keadaan saat ini 5 ( tidak terganggu), tidak
Evaluasi pada tanggal 19 juni 2021 pada jam 17.00 WIB, Subjektif
teratasi, melaporkan adanya nyeri saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan
yang ingin dicapai 5 ( tidak terganggu), mampu mengontrol nyeri saat ini
Evaluasi pada tanggal 20 juni 2021 pada jam 15.00 WIB, Subjektif
pasien mengeluh nyeri dada sudah mulai berkurang, nyeri seperti tertusuk-
mengontrol nyeri saat ini 3 (cukup terganggu), dan harapan yang ingin di
Evaluasi pada tanggal 21 juni 2021 pada jam 16.00 WIB, Subjektif
Evaluasi pada tanggal 19 juni 2021 pada jam 17.00 WIB S: Pasien
mengatakan mual dan tidak mau makan . O: pasien terlihat lemas dan
Nutrisi adekuat , saat 3 ( cukup terganggu) dan harapan yang ingin dicapai
5 ( tidak terganggu), status hidrasi baik, saat ini 3 ( cukup terganggu) dan
Evaluasi pada tanggal 20 juni 2021 pada jam 16.00 WIB S: Pasien
Masalah belum teratasi : bebas dari mual , saati 3 (cukup terganggu) dan
Evaluasi pada tanggal 21 juni 2021 pada jam 16.00 WIB S: Pasien
teratasi : bebas dari mual , saat ini 5 ( tidak terganggu),, Nutrisi adekuat ,
saat 3 ( cukup terganggu) status hidrasi baik, saat ini 5 ( tidak terganggu),
P: hentikan intervensi.
Evaluasi pada tanggal 19 juni 2021 pada jam 16.00 WIB . S: pasien
bersih, saat ini 3 (cukup terganggu), dan harapan yang ingin dicapai 5,
jalan nafas yang paten , saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang
ingin dicapai 5, TTV normal ,saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan
Evaluasi pada tanggal 20 juni 2021 pada jam 17.00 WIB . S: pasien
bersih, saat ini 3 (cukup terganggu), dan harapan yang ingin dicapai 5,
jalan nafas yang paten , saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang
ingin dicapai 5, TTV normal ,saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan
Oksigen RR:24. A: masalah belum teratasi, suara nafas yang bersih, saat
ini 3 (cukup terganggu), dan harapan yang ingin dicapai 5, jalan nafas
yang paten , saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang ingin dicapai
5, TTV normal ,saat ini 3 (cukup terganggu) dan harapan yang ingin
Evaluasi pada tanggal 22 juni 2021 pada jam 15.00 WIB . S: pasien
saat ini 5, jalan nafas yang paten , saat ini 5, TTV normal ,saat ini 5. P:
lanjutkan intervensi
Evaluasi pada tanggal 19 juni 2021 pada jam 16.00 WIB, S: pasien
dan harapan yang ingin dicapai 5 ( tidak terganggu), asupan makan teratur
buah pisang dan bubur,. A: Masalah belum teratasi, saat ini 3 (cukup
Evaluasi pada tanggal 21 juni 2021 pada jam 16.00 WIB, S: pasien
buah melon dan bubur,. A: Masalah teratasi, saat ini 5 ( tidak terganggu),
asupan makan teratur saat ini 5 ( tidak terganggu), BB meningkat saat ini
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan melakukan pembahasan mengenai kasus yang
diambil pada tanggal 18-22 juni 2021 di Ruang Al-Kautsar RSI Fatimah Cilacap.
Kasus ini diambil dengan memperhatikan setiap tahap dalam keperawatan mulai
keperawatan yang muncul pada studi kasus. Pembahasan ini meliputi pengertian
masalah keperawatan.
A. PENGKAJIAN
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan.
(Hutahaean, 2010).
yang diperoleh.
diperoleh dari keluarga dan Tn, S. Pada saat dilakukan pengkajian tentang
keluhan utama, didapatkan Tn, S mengatakan Sesak nafas ,dimana Tn, S makin
Pada saat pengkajian, Tn, S terlihat sangat lemas, dengan berat badan 55
kg, tinggi badan 160 cm. Selain dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik,
hirarki Maslow, yaitu kebutuhan paling dasar manusia adalah kebutuhan fisiologis
yang meliputi kebutuhan oksigen, makanan, air dan suhu tubuh relatif konstan.
(Asmadi, 2010).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jantung
Tn,S mengatakan nyeri di dada seperti di tusuk dengan skala 6, nyeri hilang
timbul , kemudian Tn,S mengeluh sesak nafas dimana nafas semakin lama
dalam.
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
data Tn,S mengeluh merasakan nyeri pada dada seperti ditusuk dengan
respon fisik dan psikis. Respon psikis meliputi perubahan keadaan umum,
Tujuan yang ingin dicapai untuk masalah nyeri akut yaitu setelah
2010).
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 19-21 juni 2021 untuk
3x24jam.
Mual adalah rasa seperti ingin muntah dan tidak nyaman pada perut,
NANDA (2011). Masalah mual di tegakan oleh penulis karna di dukung oleh
data Tn,S mengeluh selalu merasakan mual apabila pasien makan, dengan
HB:11,7 g/dl pasien terlihat lemas dengan BB sebelum sakit 60kg sedangkan
selama pasien sakit BB turun menjadi 55kg yang di ukur setelah pasien
nutrisi dan cairan di karenakan pasien akan cenderung tidak makan atau
Tujuan yang ingin dicapai untuk masalah mual yaitu setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat bebas dari
mual membuat status hidrasi menjadi baik, Intervensi yang telah disiapkan
penulis adalah monitor status nutrisi, anjurkan makan pelan pelan, berikan
terapi IV.
Implementasi yang dilakukan pada tanggal 19-21 juni 2021 untuk
mengatasi mual adalah monitor status nutrisi untuk mengetahui nutrisi yang
makan sedikit sedikit tapi sering agar kebutuhan nutrisi pasien masih
tercukupi.
3x24jam.
Pola Nafas Tidak Efektif adalah inspirasi atau ekspirasi yang tidak
Efektif di tegakan oleh penulis karena di dukung oleh data Tn,S mengeluh
untuk tubuhnya.
nyawanya karena oksigen adalah kebutuhan utama dalam tubuh kita , apabila
terjadi masalah dan tidak segera di berikan penanganan makan akan sangat
suara nafas yang bersih, jalan nafas yang paten, TTV normal, Intervensi yang
telah disiapkan penulis adalah memberikan oksigen yang cukup, monitor RR,
nafas dalam. Teknik relaksasi nafas dalam adalah Teknik relaksasi yang
sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi yang lambat dan
berirama ,Latihan napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari
mengatasi pola nafas tidak efektif adalah memberikan oksigen yang cukup,
mengajarkan teknik nafas dalam agar pasien dapat mengontrol nafas dengan
mandiri.
3x24jam.
Tn,S Mengeluh tidak nafsu makan selama sakit di karenakan rasa mula yang
60kg dan selama sakit menjadi 55kg , HB: 11,7 g/dl. Alasan mengapa penulis
tubuh yaitu karena status gizi klien penderita diabetes militus sangat penting
komplikasi dari terapi pengobatan dan membuat penderita merasa lebih baik.
Proses keberhasilan pengobatan antara lain ditentukan oleh status gizi pasien.
yang diperlukan, tawarkan makanan dan minuman yang pada gizi, kolaborasi
dengan tenaga medis lain, anjurkan makan sedikit tapi sering, ubah posisi
semifowler saat makan dan minum. Makanan tambahan yang dibawa oleh
keluarga pasien diluar diit yang diberikan rumah sakit diharapkan dapat
meningkatkan nafsu makan pasien, karena makanan tersebut adalah makanan
Evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan adalah nafsu makan Tn,S
dimana nafsu makan pasien sudah membaik dibuktikan dengan pasien telah
PENUTUP
A. KESIMPULAN
pusing.
metabolisme tubuh.
nafas.
5. Evaluasi dilakukan setiap selesai shift tiap harinya, yaitu pukul 14.00
sudah tidak lagi dirasakan selanjtunya untuk pola nafas tidak efektif
1. Bagi penulis
2. Bagi institusi
3. Bagi pasien
mematuhi nasihat dari perawat atau dokter yang telah disampaikan dan
Dinas Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Riset Kesehatan Dasar 2013. Riset
Kesahatan Dasar, 111–116. https://doi.org/1 Desember 2013
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.
Setiani, Siti, dkk. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna Publishing:
Jakarta.
Wijaya, Andre & Yessie Putri. 2013. Buku KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan Dewasa). Yogjakarta: Nuha Medika.
LAMPIRAN
TANGGA
NAMA : L :
NIM :
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy pasien 4
3 Mengatur posisi fowler 4
4 Memasang perlak , pengalas dan bengkok ( dipangkuan pasien 4
bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring )
5 Memakai sarung tangan 4
6 Melakukan clapping dengan dengan cara tangan perawat menepuk 8
punggung pasien secara bergantian
7 Menganjurkan pasien inspirasi dalam,tahan sebentar kedua tanggan 10
perawat dipunggung pasien
8 Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi,pada saat yang 10
bersamaan tangan perawat melakukan vibrasi
9 Meminta pasien untuk menarik nafas,menahan nafas dan m 10
membatukkan dengan kuat
10 Menampung lendir dalam sputum pot 10
11 Melakukan auskultasi paru 4
12 Merapihkan pasien dan alat 4
13 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Lampiran 1
Lampiran 2
TANGGA
NAMA : L :
NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian oksigen dengan masker/kanul 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
2 Menjaga privacy pasien 3
3 Memastikan tabung masih terisi oksigen 5
4 Megisi botol pelembab dengan aqua sesuai batas 8
5 Menyambungkan selang binasal/masker oksigen dengan 8
humidifier
6 Mengatur posisi pasien semi fowler 8
7 Membuka flowmwter dengan ukuran sesuai yang diinstruksikan 10
dan pastikan ada aliran oksigen (tes dengan menggunakan
punggung tangan)
8 Memasang kanul pada hidung pasien dengan benar dan di fiksasi 8
9 Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien 8
10 Merapihkan pasien 3
11 Merapihkan alat 3
12 Mencuci tangan 3
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
tidak : Tidak dilakukan
ya : Dilakukan dengan sempurna
Observer,
Standar kelulusan
nilai 75
( )
Lampiran 3
TANGGA
NAMA : L :
NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program latihan nafas dalam 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy pasien 4
3 Meminta pasien meletakan satu tangan di dada dan satu 5
tangan diabdomen
4 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam 8
melalui hidung hingga 3 hitungan ,jaga mulut tetap tertutup)
5 Meminta pasien merasakan pengembangannya abdomen 8
(cegah lengkung pada punggung )
6 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan 8
7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan 8
(lewat mulut bibir seperti meniup)
8 Meminta pasien merasakan mengepisnya abdomen dan 8
kontraksi dari otot
9 Menjelaskan pada pasien untuk melakukan latihan ini bila 5
mengalami sesak nafas
10 Merapihkan pasien 4
11 Merapihkan alat 4
12 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keteranga
n:
tidak : Tidak dilakukan
ya : Dilakukan dengan sempurna
Observer,
Standar
kelulusan
nilai 75
( )
MEMASANG EKG
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Pemasangan EKG 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menanyakan kesiapan pasien 2
C FASE KERJA
Mengucap bismillah
1 Mencuci tangan 2
2 Mengatur posisi pasien 3
3 Membebaskan daerah dada dari pakaian 3
4 Mengolesi jelly pada tempat tempat sadapan 5
5 Memasang AVR ditangan kanan 5
6 Memasang AVL ditangan kiri 5
7 Memasang AVF di kaki kiri 5
8 Memasang ground/netral di kaki kanan 5
9 Memasang v1 di ICS 4 dextra 5
10 Memasang v2 di ICS 4 sinistra 5
11 Memasang v4 di ICS 5 sinistra sejajar garis mid axilla sinistra 5
12 Memasang v3 diantara v2 dan v4 5
13 Memasang v5 di ICS 5/sejajar v4 di garis axilla anterior sinistra 5
14 Memasang v6 di ICS 5/sejajar v4,v5 di garis mid axilla sinistra 5
15 Menyalakan mesin EKG dan mengeprint kertas EKG 5
16 Mematikan mesin EKG 5
17 Melepas sadapan sambil membersihkan jelly dengan tisue 5
18 Merapihkan pasien dan alat EKG 2
19 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 2
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan
: Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
NAMA : TANGGAL :
OBSERVE
NIM : R :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDA
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mengucap bismillah 3
2 Mencuci tangan 3
3 Mengatur posisi pasien supinasi 6
4 Membuka baju hingga area thoraks terlihat jelas 10
Inspeksi: Lihat bentuk dada, konfigurasi dada, ictus cordis dan
pulsasi-pulsasi.
a. Ictus cordis biasa terlihat pada intercosta V sinistra sejajar
dengan midclavicula sinistra.
b. Pulsasi berupa denyutan selain di ictus cordis
5 Palpasi: Palpasi pada denyutan masing-masing katup jantung: 10
a. Aorta: intercosta II dextra 2 cm dari linea midsternalis
b. Pulmonal: intercosta II sinistra 2 cm dari linea midsternalis
c. Tricuspid: intercosta IV/V sinistra 2 cm dari linea midsternalis
d. Bicuspid: intercosta V sinistra sejajar linea midclavicula sinistra
6 Perkusi: Perkusi secara vertikal dan horizontal melewati 10
batasbatas jantung, minimal 2 garis vertikal dan horizontal yang
terbentuk a. Vertical mulai dari intercosta II
sinistra sampai ke area abdomen b. Horizontal
pada intercosta IV dan V mulai dari sisi tengah hingga lateral
7 10
Auskultasi: Gunakan stetoskop pada 6 titik Auskultasi (sama letak
saat palpasi)
a. Titik Aorta
b. Titik Pulmonal
c. Titik Erbs (intercosta II sinistra 2 cm dari linea midsternalis
d. Titik Tricuspid
e. Titik Bicuspid
f. Titik Epigastrik (2 sm dibawah procesus xipoideus)
8 Mencuci tangan 3
9 Mengucap hamdallah 3
C FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 6
2 Mennyampaikan rencana tindak 6
3 Berpamitan 6
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
Ketenangan selama melakukan tindakan 6
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 6
Ketelitian selama tindakan 6
Keamanan pasien selama tindakan 6
TOTAL 110
Keteranga
n: Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna