ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

P
DENGAN DIAGNOSA TUBERKULOSIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Gerontik

Dosen pembimbing : Sutarno, S.SIT., M.Kes

Disusun oleh :
Farkhan Taufik
Farondiah

108118072

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN 3C

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL –IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
2021
 FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien/kelayan Tn. P
Umur 68 Tahun
Alamat Jalan Pelabuhan Tanjung Intan Seleko
Pendidikan SD
Jenis Kelamin Laki-laki
Suku Jawa
Agama Islam
Status Perkawinan Sudah menikah
Tanggal Pengkajian 3 Agustus 2021
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Klien mengatakan tidak memiliki nyeri

3. Riwayat Kesehataan saat ini

Klien mengatakan batuk batuk yang membuat sesak , sudah
hampir 2bulan terakhir ini

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak meimiliki riwayat penyakit pada keluarga

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI

TEK. DARAH * ………… 120/80 ………….
mmHg
Nadi/menit ………… 82x/menit ………….
Pernafasan ………… 22x/menit ………….
(* Ukur tekanan darah setelah 2 menit posisi tersebut pada kedua sisi lengan)
Berat Badan 45kg, Tinggi badan 160cm
(Berat badan pemeriksaan sebelumnya 45kg, tanggal 3 agustus
2021)

KULIT
Kelembaban : kering / biasa / basah /
Bercak kemerahan : ada / tidak , lokasi
Lesi kulit lain - curiga keganasan -
Decubitus : ada / tdk
Lokasi ukuran (cm) derajat (I – IV)
………………….. ………………. ………………
………………….. ………………. ………………
………………….. ………………. ………………
1. PENDENGARAN
Dengar suara normal + Pakai alat Bantu dengar -
Dengar garpu tala 1024 Hz - Cerumen impaksi -
2. PENGLIHATAN
Dapat membaca huruf surat kabar : tanpa kacamata + / -
Dengan kacamata +/-
Jarak membaca : -
Visus : kanan - kiri -
3. MULUT
Hygiene mulut : baik / buruk
Gigi palsu : ada / tidak
Lesi yang lain : ada / tidak jelaskan -
4. LEHER
Kelenjar tiroid tidak ada Massa tidak ada
kelenjar limfe tidak ada
5. DADA
Kelainan tidak ada
Kardiovaskuler normal, tidak ada kelainan
Pernafasan normal, tidak ada kelainan

6. ABDOMEN
HATI : normal, tidak ada kelainan
Limpa : normal, tidak ada kelainan
Masa : normal, tidak ada kelainan
Bising usus : tidak ada ,Bruit tidak ada
Nyeri tekan tidak ada ,Asites tidak ada
7. MUSKULOSKELETAL
t’ada tl. Blkg bahu siku tangan pinggul lutut kaki
Deformitas
Gerak tbts
Nyeri
Radang
Jelaskan………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
8. NEUROLOGI
Normal Abnormal (Jelaskan)
Syaraf Otak Tidak terkaji …………………………………………
….
Motorik :kekuatan
tonus otot Tidak terkaji …………………………………………
….
Sensorik : tajam Tidak terkaji …………………………………………
….
Raba …………… …………………………………………
….
Getaran …………… …………………………………………
….
Reflek Skelebar
Jari ke hidung Tidak terkaji …………………………………………
….
Tumit ke ujung kaki Tidak terkaji …………………………………………
….
Reflek Romberg Tidak terkaji …………………………………………
….
B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi dari BARTHEL Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : normal
Jumlah : 2x
Jenis :
nasi,sayur,lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : normal
Jumlah : 6-7x
Jenis : mineral
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (mencuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x(pagi,malam)
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x (pagi,malam)
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : normal
Konsistensi : 1x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-4x
Warna : bening
12 Olahraga / latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis : jalan pagi
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
luang Jenis :

Hasil : 120, klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan
aktif dari orang lain .
C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
√ Tahun : 2021
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 3 Dimana sekarang kita berada ?
√ Negara Indonesia
√ Propinsi Jawa Tengah
√ Kabupaten Cilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan) :
√ Objek (pulpen)
√ Objek (timbangan)
√ Objek (kertas)
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali tingkat.
√ 93
√ 86
√ 79
√ 72
√ 65
Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek pada No.
2 (registrasi) tadi. Bila benar, satu point untuk
masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
√ (kertas)
√ (pulpen)
Minta klien untuk mengulang kata berikut : tak
ada, jika, dan tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.
√ Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
√ Ambil kertas di tangan anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah, nilai 1 point).
√ “Tutup mata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar :
√ Tulis satu kalimat : bahagia
√ Menyalin gambar : menyalin gambar bulat
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil : klien sedikit memiliki masalah kognitif

POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran a. Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan

2 Kemampuan
memahami informasi
3 Kejelasan bicara
4 Perubahan pola
komunikasi
Hearing Aid / Alat Bantu Dengar [ABD])
b. Pendengaran adekuat (dengan menggunakan ABD)
c. Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan ribut
d. Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus (harus
dengan suara keras dan jelas)
Pendengaran terganggu walaupun menggunakan ABD
a. Dapat memahami
b. Pada umumnya dapat memahami, hanya kehilangan
bagian atau pesan tertentu
c. Kadang-kadang dapat memahami
d. Jarang/tidak dapat memahami
a. Bicara jelas
b. Bicara tidak jelas (kata-kata tidak jelas, komat-kamit)
c. Tidak dapat bicara
Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan
terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk
D. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengekspresikan pernyataan-pernyataan negativ

depresi/kecemasan/alam b. Mengekspresikan pertanyaan yang sama
perasaan sedih berulang- ulang
c. Mengekspresikan ketakutan yang tidak realistis
d. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
e. Merasa tidak tenang diwaktu pagi
f. Insomnia/perubahan pola tidur
g. Ekspresi wajah cemas/sedih/takut
h. Mengulang-ulang gerakan yang sama
i. Menarik diri
j. Tidak berminat dalam aktivitas kelompok/dengan
keluarga/teman-teman
2 Tipe alam perasaan a. Sedih
b. Datar
c. Berubah-ubah
d. Lain-lain
3 Perubahan pola alam Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3 bulan
perasaan terakhir/dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk
4 Perilaku a. Bergerak/berjalan tanpa tujuan yang jelas
b. Mengekspresikan marah secara verbal
c. Mengekspresikan marah secara fisik
d. Memperlihatkan perilaku yang mengganggu
lingkungan/orang lain
e. Menolak obat per oral
f. Menolak obat injeksi
g. Menolak makan
h. Menolak minum
i. Menolak bantuan ADL
5 Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3 bulan
terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

Data tambahan
 Perilaku pasien normal
E. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
1 Inisiatif / keterlibatan
2 Perubahan relasi
3 Peran di masa lalu
Data tambahan
- Klien memiliki psikososial yang baik
F. STATUS NUTRISI
1 Mengunyah dan menelan
2 Perubahan berat badan
3 Keluhan-keluhan
a. Mudah berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk
dirinya sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas social
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
g. Lain-lain
a. Mengalami konflik dengan staf perawatan
b. Tidak berbahagia dengan teman sekamar
c. Secara terbuka mengekspresikan kemarahan
terhadap keluarga / teman-teman
d. Tidak menjalin kontak dengan keluarga/teman-
teman
e. Mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat/teman (……………………………….
Bln/th….......................................................)
f. Tidak dapat dengan mudah menyesuaikan diri pada
perubahan Dario sesuatu yang rutin
g. Lain-lain
a. Sangat kuat mengidentifikasikan dengan peran-
peran & status kehidupan dimasa lalu
b. Mengekspresikan sedih/marah/perasaan kehilangan
peran/status
c. Mempunyai persepsi bahwa : kebiasaan-kebiasaan
rutin saat ini sangat berbeda dengan dahulu
d. Lain-lain
a. Mengalami masalah dalam mengunyah
b. Mengalami masalah dalam menelan
c. Nyeri di mulut
d. Tidak ada masalah
a. Menurun 5% - 10% dalam 30 – 90 hari terakhir
b. Meningkat 5% - 10% dalam 30 – 90 hari
terakhir Perubahan lainnya :……………………..
a. Perubahan dalam indra pengecap
b. Sering merasa lapar
c. Tidak ada nafsu makan
d. Tidak ada
 4 Program dan alat Bantu a. NGT
pemenuhan nutrisi b. IV / parenteral
c. Suplemen diantara waktu makan
d. Program diet
e. Tidak ada
5 Intake cairan a. Tidak ada
b. S/d 500 cc/hr
c. > 500 – 1000 cc/hr
d. > 1000 – 1500 cc/hr
e. > 1500 – 2000 cc/hr
f. > 2000 cc/hr
6 Mulut dan gigi a. Bersih
b. Karies gigi
c. Inflamasi/abses pada gusi/mukosa mulut
d. Menggunakan gigi palsu : sebagian/seluruhnya
e. Lain-lain

Data tambahan
- Tidak ada

G. KULIT
1 Kondisi kulit a. Bersih
b. Ada daerah yang kemerahan karena tekanan, yang
hilang bila daerah tersebut dibebaskan dari
tekanan
c. Ada daerah yang kemerahan dan telah terjadi
abrasi kulit
d. Terjadi peradangan dan kerusakan jaringan
e. Masalah lain
2 Tipe dekubitus/luka pada a. Karena tekanan
kulit b. Karena sirkulasi yang buruk
3 Masalah lain pada kulit a. Luka bakar
b. Luka operasi
c. Luka diabetes mellitus
d. Alergi
e. Lain-lain……………
4 Perawatan/program a. Tidur S - S
khusus kulit b. Perawatan luka DM
c. Perawatan luka operasi
d. Perawatan luka bakar
e. Perawatan reposisi kulit
f. Perawatan khusus kaki (infeksi, selulitis,
penggunaan sepatu khusus, dll)
H. KONTINENSIA

1 Kategori kontinensia urin a. Kontinen (kontrol bladder baik, walaupun

menggunakan kateter)
b. Episode inkontinen (terjadi 1 kali seminggu)
c. Kadang-kadang inkontinen (terjadi 2 kali
seminggu/tetapi tidak setiap hari)
d. Sering inkontinen (terjadi setiap hari, tetapi pada
saat-saat tertentu dapat mengontrol, missal siang
hari)
e. Inkontinen (tidak dapat mengontrol bladder, terjadi
setiap hari/kapan saja)
2 Pola eliminasi BAB a. Teratur : 1 kali sehari
b. Teratur : 2 kali sehari
c. Konstipasi
d. Diare
e. Lain-lain……………..
3 Program dan alat bantu a. Kateter tetap
b. Kateter sementara
c. Pot/Commode/Urinal
d. Kotex/pampers
e. Kondom
f. Obat pencahar
g. Ostomi
h. Bladdef Trainning Program
4 Perubahan dalam Bandingkan dengan kondisi klien pada 3 bulan terakhir
kontinen urin atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

OBAT-OBATAN
1 Jenis, dosis obat perObat-obat yang diminum saat ini :
oral a. amlodipin
b. ………………………………………………….
c. ………………………………………………….
d. ………………………………………………….
e. ………………………………………………….
f. ………………………………………………….
g. …………………………………………………..
h. …………………………………………………..
i. …………………………………………………..
2 Injeksi a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
3 Masalah yang Tidak ada alergi
berhubungan dengan
obat
 KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang a. Hipertensi

sedang dialami b. ……………………………………………………………
c. ……………………………………………………………
2 Jenis nyeri yang a. Nyeri kepala
dialami b. Nyeri dada
c. Nyeri punggung
d. Nyeri perut
e. Nyeri panggul
f. Nyeri sendi
g. Nyeri pada luka operasi
h. Tidak ada

3 Riwayat jatuh a. Jatuh 30 hari yang lalu

b. Jatuh > 30 – 90 hari yang lalu
c. Terjadi fraktur/dislokasi sendi/trauma lainnya karena jatuh
(sebutkan) :…………………………………………
………………………………………………………………..
d. Tidak ada riwayat jatuh
4 Resiko jatuh Faktor-faktor resiko jatuh :
a. Disorientasi
b. Kesadaran menurun
c. Keterbatasan aktivitas gerak
d. Minum obat-obat tertentu
e. Tinggal sendiri
f. Mempunyai riwayat jatuh sebelumnya
g. Lain-lain………………………………………
Tipe resiko jatuh :
a. Dari tempat tidur
b. Saat berdiri
c. Saat berjalan
d. Saat pindah/naik ke tempat tidur
e. Saat mandi dikamar mandi
Lain-lain…………………………………………..
5 Nilai abnormal Tidak terkaji
laboratorium

6 Nilai abnormal Tidak terkaji

pemeriksaan
diagnostik
lainnya

Nama & ttd mahasiswa.

 ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Problem

Ds : klien mengatakan Hiperventilasi Ketidak efektfan

batuk-batuk yang pola nafas
membuat sesak

DO : klien tampak lemas

TD : 120/80 mmHg

N : 82x/menit

RR : 22x/menit

DS : klien mengatakan Ketidak mampuan Ketidakseimbangan

berat badan pasien setelah mengabsorbsi nutrien nutrisi kurang dari
terkena penyakit tbc kebutuhan tubuh
mengalami penurunan BB

DO : BB: 45kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektfan pola nafas b/d Hiperventilasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan mengabsorbsi
nutrien
INTERVENSI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Ketidak efektfan pola nafas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : manajemen pernafasan

Hiperventilasi 1x24 jam diharapkan dapat teratasi. 1. Monitor kemampuan batuk

NOC : status pernafasan efektif
Kriteria hasil : 2. Monitor adanya produksi
INDIKATOR IR ER sputum
Jalan nafas yang 3. Mengajarkan carabatuk
Paten 3 5 efektif dengan benar
Ttv normal 3 5
Suara nafas yang
Bersih 3 5

Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
2 Dx II : Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d 1x24 jam diharapkan dapat teratasi. 1. Kaji kemampuan pasien untuk
ketidak mampuan mengabsorbsi NOC : status nutrisi mendapat nutrisi yang di
nutrien Kriteria hasil : butuhkan
INDIKATOR IR ER 2. Monitoring BB
Adanya peningkatan 3. Kaji adanya alergi makanan
BB 3 5
BB ideal 3 5

Maampu mengidenti
Fikasi kebutuhan
Nutrisi 3 5

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu