ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN
STROKE HEMORRAGIC
DI BANGSAL CEMPAKA KAMAR 20A RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN
Disusun Untuk Memenuhi Persyaratan
Tugas Stase Keperawatan KDP

DISUSUN OLEH :
SITI SUBEKTI
A32020251

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI JARINGAN CEREBRAL TIDAK
EFEKTIF PADA PASIEN
STROKE HEMORRAGIC
DI BANGSAL CEMPAKA KAMAR 20A RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

Telah disahkan
Hari : ……………………….
Tanggal : ………………………..

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Siti Nurhayati S. Kep. Ners) (Siti Subekti)

Pembimbing Akademik

(Podho Yuwono, S. Kep. Ns.M.Kep, CWCS )

2
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Masalah Keperawatan

1. Masalah keperawatan utama
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif adalah penurunan kadar oksigen sebagai
akibat dari kegagalan dalam memellihara jaringna di tingkat kapiler.
Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif adalah penurunan sirkulasi arah ke
otak.( SDKI 2016 - Edisi1, 51)
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah rentan mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang dapat menggangu kesehatan.(NANDA, 2018)
Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral yaitu
beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan. Sehingga pada masalah keperawatan risiko gangguan perfusi jaringan
serebral ini dapat berhubungan dengan : aliran arteri terhambat, reduksi mekanis
dari aliran vena/arteri, kerusakan transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar.
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau
lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarah
( SDKI 2016 - Edisi1, 124)
2. Masalah keperawatan lain adalah
Kerusakan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian
tubuh tertentu atau pada satu atau lebih ekstremitas.

B. Etiologi
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif : ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
a. Hipovolemia
b. Hipervolemia
c. Aliran arteri terhambat
d. Peningkatan masalah
e. Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
f. Hipoventilasi
g. Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
h. Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
i. Penurunan konsentrasi Hb darah
j. Keracunan enzim
3
 k. Perubahan afinitas Hb-oksigen
2. Kerusakan mobilitas fisik : kerusakan neuro vascular

C. Batasan Karakteristik
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
a. Abnormalitas berbicara
b. Perubahan reaksi pupil
c. Kelemahan ekstremitas/ paralise
d. Perubahan status mental
e. Sulit menelan
f. Perubahan respon motoric

2. Kerusakan mobilitas fisik

a. Postur tubuh tidak stabil selama melakukan
aktivitas rutin
b. Keterbatasan kemampuan melakukan
ketrampilan motorik kasar
c. Keterbatasan kemampuan melakukan
ketrampilan motorik halus
d. Tidak ada koordinasi gerak/ gerakan tidak
ritmis
e. Keterbatasan ROM
f. Sulit berbalik
g. Perubahan gaya berjalan (misalnya pelan, sulit
melalui langkah, kaki diseret, goyah pada posoisi lateral)
h. Penurunan waktu reaksi
i. Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian dalam aktiviitas lain, mengontrol prilaku, focus dalam
tidak mampu beraktivitas)
j. Gerak lambat
k. Gerakan menyebabkan tremor

D. Patofisiologi
1. Perfusi jaringan tidak efektif

4
Perdarahan serebral dapat terjadi di luar durameter (hemoragi ekstradural atau
epidural), dibawah durameter (hemoragi subdural), di ruang subarachnoid
(hemoragi subarachnoid), atau dalam subtansi otak (hematoma intraserebral).
Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otakatau ruang sekitar otak ) yang akibatnya menyebabkan
penghentian suplai darah keotak, yang menyebabkan kehil;angan sementara stsu
permanen gerakan berfikir, memori bicara atau sensasi Perdarahan dapat dengan
cepat menimbulkan gejala neurologi karena tekanan pada stuktur saraf di dalam
tengkorak.yang menyebabkan jaringan otak-terjadi perubahan perfusi jaringan
serebral.
2. Kerusakan Mobilitas Fisik
Pecahnya pembuluh darah menyebabkan suplay O2 dan darah ke otak menurun
yang menyebabkan ischemia serebral dan suplay ke syaraf pusat menurun dan
menyebabkan paralisis sehingga terjadi gangguan mobilitas fisik

5
 Masalah Keperawatan Lain yang muncul
1. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
2. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
4.

E. Faktor Demografi dan Epidemiologi

Pada stroke hemoragik (iskemik ) gejala utamanya adalah timbulnya deficit neurologis
sacara mendadak didahului gejala pradmoral terjadi pada waktu istirahat /bangun pagi
dan kesadaran biasanya menurun kecuali bila embolus cukup besar biasanya terjadi
pada usia 15 tahun .
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasinya tanda gejala stroke akut dapat berupa :

6
 a. Kelumpuhan wajah / anggota badan ( hemifarese ) yang timbul mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
c. Perubahan mendadak status mental
d. Afasia ( bicara tidak lancar , kurangnya ucapan dan kesulitan memahami
ucapan ).
e. Ataksia
f. Disatria ( bicara pelo / cedel )
g. Vertigo ,mual , muntah dan nyeri kepala
h. Amaorosis fugar ( kebutaan yang berlalu dengan cepat )terjadi tanpa peringatan .
(mansjoer,2000).

F. Faktor Yang Berhubungan

Adapun beberapa factor risiko perfusi serebral tidak efektif adalah
arterosklerosis aorta, tumor otak, embolisme, cedera kepala, dan hipertensi(Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017).

Arterosklerosis aorta adalah penyempitan atau pengerasan pembuluh darah.

Arterosklerosis aorta yang terjadi di pembuluh darah jantung disebut sebagai penyakit
jantung coroner.Penyumbatan pembuluh darah dapat berakibat fatal.Darah yang
menggumpal bercampur dengan lemak yang menempel di pembuluh darah.Akibatnya
serangan jantung, stroke dan kematian mendadak.

Tumor otak adalah neoplasma atau proses desak ruang yang timbul di dadalm rongga
tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun intratentorial mencakup
tumor-tumor primer pada korteks, meningen, vaskuler, kelenjar hipofise, saraf otak,
jaringan penyangga serta bagian tubuh lainnya. (Syamsuddin, 2017).

Embolisme ( Emboli serebral ) terjadi ketika gumpalan darah atau debris lainnya
menyebar dari otak dan tersapu melalui aliran darah. Jenis gumpalan darah ini disebut
embolus. emboli berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar
otak.(Rudi Haryono & Maria Putri Sari Utami, 2019).

Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat pendarahan atau pembengkakan otak
sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial.
Peningkatan tekanan intracranial akan menimbulkan distrosi dan bergesernya otak
yang akan mengganggu perfusi serebral.(Tarwoto, 2013).
7
 Hipertensi merupakan factor risiko utama yang dapat mengakibatkan pecahnya
maupun penyempitan pembuluh darah ke otak.Pecahnya pembuluh darah otak akan
menimbulkan perdarahan, akan sangat fatal bila terjadi interupsi aliran darah ke
bagian distal, di samping itu darah ekstravasi akan tertimbun sehingga akan
menimbulkan tekanan intracranial yang meningkat, sedangkan penyempitan
pembuluh darah otak akan menimbulkan terganggunya aliran darah ke otak dan sel-
sel otak akan mengalami kematian.(Hasan, 2018)

G. Konsep Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik dengan Risiko Perfusi Serebral

Tidak Efektif
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan yaitu menilai informasi yang dihasilkan dari pengkajian
skrining untuk menentukan normal atau abnormal yang nantinya akan dipertimbangkan
dalam kaitannya dengan diagnosis yang berfokus masalah atau resiko. Pengkajian
terdiri dari dua yaitu pengkajian skrinning dan pengkajian mendalam.Keduanya
membutuhkan pengumpulan data, keduanya mempunyai tujuan yang berbeda.

Pengkajian skrinning adalah langkah awal pengumpulan data. Pengkajian mendalam

lebih fokus, memungkinkan perawat untuk mengeksplorasi informasi yang
diidentifikasi dalam pengkajian skrinning awal, dan untuk mencari petunjuk

8
tambahan yang mungkin mendukung atau menggugurkan bakal diagnosis
keperawatan (NANDA, 2018). Terdapat 14 jenis subkategori data yang
harus dikaji yakni respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, aktivitas
dan istirahat, neurosensori, reproduksi dan seksualitas, nyeri dan
kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan, kebersihan
diri, penyuluhan dan pembelajaran, interaksi sosial, keamanan dan proteksi
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Pengkajian pada pasienstroke non hemoragik (SH) menggunakan

pengkajian mendalam mengenai risiko perfusi serebral tidak efektif, dengan
kategori Fisiologis dan subkategori Sirkulasi.(Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017)

Pengkajian dilakukan sesuai dengan factor risiko yaitu keabnormalan masa

protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial, penurunan kinerja
ventrikel kiri, arterosklerosis aorta, diseksi arteri, fibrilasi atrium, tumor
otak, stenosis karotis, miksoma atrium, aneurisma serebri,
koagulapati(mis.anemia sel sabit), dilatasi kardiomiopati, koagulasi
intravaskuler diseminata, embolisme, cedera kepala, hiperkolesteronemia,
hipertensi, endocarditis infektif, katup prosetektik mekanis, stenosis mitral,
neoplasma otak, infark miokard akut, sindrom sick sinus, penyalahgunaan
zat, terapi tombolitik,dan efek samping tindakan(mis tindakan operasi)(Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Pengkajian keperawatan pada pasien SH dengan risiko perfusi serebral tidak

efektif menurut Muttaqin adalah
a. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor registrasi, dan diagnose medis(Muttaqin, 2011)

9
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : keluhan utama merupakan factor yang sangat
mendorong pasien untuk mencari pertolongan. Keluhan yang sering
didapatkan meliputi kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, konvulsi(kejang), sakit kepala yang hebat, nyeri
otot, kaku kuduk, sakit punggung, tingkat kesadaran menurun (GCS<15)
(Muttaqin, 2011)

2) Riwayat penyakit sekarang : pasien stroke non hemoragik diawali

gangguan neurologis. Pada gangguan neurologis riwayat penyakit sekarang
yang mungkin didapat meliputi adanya riwayat trauma, riwayat jatuh,
keluhan mendadak lumpuh pada saat pasien sedang melakukan aktivitas,
keluhan pada gastrointestinal seperti mual, muntah, bahkan kejang sampai
tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain, gelisah, letargi, lelah apatis, perubahan pupil,
pemakaian obat-obat (sedatif,antipsikotik, perangsang saraf), dan lain-
lain(Muttaqin, 2011)

3) Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu dilakukan untuk menggali
permasalahan yang mendukung masalah saat ini pada pasien dengan deficit
neurologi sangat penting. Pertanyaan sebaiknya diarahkan pada penyakit-
penyakit yang dialami sebelumnya yang kemungkinan mempunyai
hubungan dengan masalah yang dialami pasien sekarang(Muttaqin, 2011)
Beberapa pertanyaan yang mengarah pada riwayat penyakit dahulu dalam
pengkajian neurologi meliputi:
a) Apakah pasien menggunakan obat-obat, seperti analgesic, sedatif,
hipnotis, antipsikotik, antidepresi, atau perangsang sistem saraf.
b) Apakah pasien pernah mengeluh gejala sakit kepala, kejang,
tremor, pusing,

10
vertigo, kebas, atau kesemutan pada bagian tubuh, kelemahan, nyeri atau
perubahan dalam bicara.

4) Pengkajian fungsi serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

2. Diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons

klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya,
baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan
bertujuan untuk mengidentifikasi respons individu, keluarga atau komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Proses penegakan
diagnosa (diagnostic process) merupakan suatu proses yang sistemasis yang
terdiri atas tiga tahap yaitu analisa data, identifikasi masalah dan perumusan
diagnosa. Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu
masalah (problem) yang merupakan label diagnosis keperawatan yang
menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi kesehatan, dan
indikator diagnostik yang terdiri atas penyebab, tanda/gejala dan faktor
risiko. Diagnosis keperawatan dalam penelitian ini yaitu diagnosis
risiko.Pada diagnosis risiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala,
hanya memiliki faktor risiko.Faktor risiko merupakan kondisi atau situasi
yang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah kesehatan.
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

Perumusan diagnosis dilakukan sesuai dengan masalah yang telah

diidentifikasi dengan menggunakan pola PE, yaitu problem sebagai masalah
inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatannya, etiologi sebagai
penyebab atau factor risiko yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

11
Masalah (problem) dalam diagnosis pada pasien Stroke Non Hemoragik
yaitu risiko perfusi serebral tidak efektif.Menurut Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI) risiko perfusi serebral tidak efektif masuk
kedalam kategori fisiologis dengan subkategori sirkulasi.Risiko perfusi
serebral tidak efektif merupakan kondisi berisiko mengalami penurunan
sirkulasi darah ke otak.Penyebab (etiologi) disini digantikan dengan faktor
risiko yang menimbulkan masalah Risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu
keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial,
penurunan kinerja ventrikel kiri, arterosklerosis aorta, diseksi arteri, fibrilasi
atrium, tumor otak, stenosis karotis, miksoma atrium, aneurisma serebri,
koagulapati(mis.anemia sel sabit), dilatasi kardiomiopati, koagulasi
intravaskuler diseminata, embolisme, cedera kepala, hiperkolesteronemia,
hipertensi, endocarditis infektif, katup prosetektik mekanis, stenosis mitral,
neoplasma otak, infark miokard akut, sindrom sick sinus, penyalahgunaan
zat, terapi tombolitik, dan efek samping tindakan(mis tindakan operasi
bypass).

3. Perencanaan Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang diharapkan. Komponen intervensi
keperawatan terdiri atas tiga komponen yaitu label merupakan nama dari
intervensi yang menjadi kata kunci untuk memperoleh informasi terkait
intervensi tersebut. Label terdiri atas satu atau beberapa kata yang diawali
dengan kata benda (nomina) yang berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas
dari intervensi keperawatan. Terdapat 18 deskriptor pada label intervensi
keperawatan yaitu dukungan, edukasi, kolaborasi, konseling, konsultasi,
latihan, manajemen, pemantauan, pemberian, pemeriksaan, pencegahan,
pengontrolan, perawatan, promosi, rujukan, resusitasi, skrining dan terapi.

12
Definisi merupakan komponen yang menjelaskan makna dari label
intervensi keperawatan. Tindakan merupakan rangkaian aktivitas yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri dari empat
komponen meliputi tindakan observasi, tindakan terapeutik, tindakan
edukasi dan tindakan kolaborasi(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Sebelum menentukan perencanaan keperawatan, perawat terlebih dahulu

menetapkan luaran (outcome). Luaran (outcome) terdiri dari dua jenis yaitu
luaran positif (perlu ditingkatkan) dan luaran negatif (perlu diturunkan)
(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Adapun luaran yang diharapkan pada
klien dengan risiko perfusi serebral tidak efektif yaitu Perfusi serebral
meningkat dengan kriteria hasil meliputi tingkat kesadaran meningkat,
tekanan intracranial menurun, sakit kepala menurun, gelisah menurun, dan
nilai rata-rata tekanan darah membaik.(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)

Setelah menetapkan tujuan dilanjutkan dengan perencanaan

keperawatan.Perencanaan keperawatan pasien dengan risiko perfusi serebral
tidak efektif yaitu menggunakan intervensi utama dan pendukung.
Intervensi utama terdiri dari label manajemen peningkatan tekanan
intracranial, pemantauan tekanan intrakranial dan intervensi pendukung
terdiri dari pemantauan tanda vital dan pemberian obat.(Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018)

Intervensi utama keperawatan pada masalah risiko perfusi serebral tidak

efektif adalah manajemen peningkatan tekanan intracranial danpemantauan
tekanan intracranial serta intervensi pendukung adalah pemantauan tanda
vital dan pemberian obatuntuk lengkapnya ada pada lampiran no 4

13
4. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat

melaksanakan rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan sebelumnya
(Koizer, dkk., 2011). Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas
spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan
terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018).

Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas

perawat.Sebelum melakukan tindakan, perawat harus mengetahui alasan
mengapa tindakan tersebut dilakukan.Implementasi keperawatan
berlangsung dalam tiga tahap.Fase pertama merupakan fase persiapan yang
mencakup pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana,
persiapan pasien dan keluarga.Fase kedua merupakan puncak implementasi
keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Fase ketiga merupakan
transmisi perawat dan pasien setelah implementasi keperawatan selesai
dilakukan (Asmadi, 2008).

5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi Keperawatan adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan,

dan terarah, ketika pasien dan professional kesehatan menentukan kemajuan
pasien menujun pencapaian tujuan/hasil dan keefektifan rencana asuhan
keperawatan. Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk
SOAP ( Subjektif, Objektif, Assessment, Planing ). Adapun komponen
SOAP yaitu S (subjektif) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat
dari pasien setelah tindakan diberikan, O (objektif) adalah informasi yang
didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan
oleh perawat setelah tindakan dilakukan, A (assessment) adalah

14
membandingkan antara informasi subjektif dan objektif, P (planning) adalah
rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan ,berdasarkan hasil
analisa (Dermawan, 2012).

15
 FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa
Tujuan Intervensi Keperawatan
o keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
Perfusi keperawatan selama 3 X 24 jam Manajemen peningkatan
jaringan perfusi cerebral efektif dengan pemantauan TIK ( I.06198 )
serebral tidak kriteria hasil: Tindakan :
efektif  b.d Luaran utama Perfusi cerebral Observasi
aliran darah (L.02014) - Identifikasi penyebab
ke otak Indikator A T peningkatan TIK
terhambat. 1. 1. Tingkat kesadaran 3 5 - Monitor peningkatan TD
(kognitif) meningkat - Monitor penurunan frekuensi
2.Tekanan intra kranial 3 5 jantung
menurun : - Monitor penurunan tingkat
- sakit kepala kesadaran
- gelisah Terapeutik
- kecemasan - Pertahankan posisi kepala dan
- agitasi leher
- deman Edukasi
3.Nilai rata rata tekanan 3 - Jelaskan tujuan dan prosedur
darah /kesadaran pemantauan
membaik : - Informasikan hasil pemantauan
- TD sistolik Perawatan sirkulasi (I.02079)
- TD diatolik Oservasi
- Refleksi syaraf - Periksa sirkulasi perifer
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus di area
keterbatasan gerak
- Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
- Anjrkan melakukan perawatan

16
 kulit

Pemantauan neurovaskuler (I.

0204)
Observasi:
- Onitor perubahan warna kulit
- Monitor keterbatasan gerak
- Monitor TTV
Terapeutik
- Elevasikan ektermitas
Edukasi
- Anjurkan menggerakkan
ekstermitas secara rutin
- Anjarkan latihan gerak pasif/ aktif

Pemberian obat (I. 14532)

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I. 06171)

mobilitas keperawatan selama 3X24 jam, Observasi
fisik b.d diharapkan klien dapat melakukan - Identifikasi adanya keluhan nyeri
kerusakan mobilitas fisik dengan kriteria hasil dan lainnya
neurovas- : - Identifikasi toleransi fisik
kuler Luaran utama melkukan ambulasi
Mobilitas fisik (L.05042) - Monitor TTV sebelum ambulasi
meningkat Terapeutik
Indikator A T - Libatkan keluarga untuk
1.Pergerakan ekstermitas 3 5 mmembantu ambulasi
Kekuatan otot Edukasi
Rentang gerak (ROM) - Anjurkan melakukan ambulasi
2. Nyeri menurun 3 5 - Ajarkan ambulasi sederhana

17
Kaku sendi Dukungan perawatan diri
Gerakan tidak - BAK/BAB
terkoordinasi 3 5 - Berpakaian
Kelemahan fisik - Makan/minum
- Mandi
Manajemen Energi (I. 05178)
Obsrvasi
- Monitor ketidaknyamanan saat
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
nyaman
- Lakukan rentang gerak pasif/
aktif
Edukasi
- Anjurkn tirah baring
- Anjrukan melakukan akivitas
secar bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
asupan makanan

18
 BAB II

Tanggal Masuk :   24-12-2020

Tanggal Pengkajian :  29-12-2020
Ruang : Cempaka/kamar 2a 
Pengkaji :  Siti Subekti 
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur  :  30-9-1954 (66th)                               
Agama :  Islam
Pendidikan  :  SR
Pekerjaan : Tani             
Alamat :  Karangjambu RT03/ RW03 , Sruweng, Kebumen
Diagnosa Medis : Stroke Haemorragic
b. Keluhan Utama (yang paling dirasakan)
Klien dengan keluhan pusing, mulut mengrot ke kiri tangan dan
kaki kiri tidak bisa digerakkan ( terjadi lateralisasi ekstermitas kiri).
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga pasien mengatakan sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit tangan dan kaki kiri tidak dapat di gerakkan, mulut merot ke
kiri, bicara tidak jelas , saat ini merupakan serangan stroke yang ke
dua.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah dirawat 10 tahun yang lalu dan 1 tahun yang lalu
dirawat dengan keluhan yang sama
Alergi; tidak mempunyai pengalaman alergi
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien kebiasaan merokok dan minum kopi kadang-kadang.

19
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan dari keluarga

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi :
Sebelum sakit : pasien bernafas spontan tanpa alat bantu
pernafasan , pola nafas vesikuler.
Saat sakit  : Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi
jalan nafas. Suara nafas ronchi
2. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit; pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan
orang lain dengan frekuensi 3 X sehari dengan menu nasi, sayur
dan lauk-pauk. Pasien makan tidak terlalu banyak. Pasien biasa
minum air putih kira-kira 5- 7 gelas sehari.
Saat sakit; pasien mendapat makan dari rumah sakit, tidak dapat
habiskan porsi makanan, minum air putih, mengatakan mual,
vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan , sulit
menelan
3. Pola Eliminasi :  
Sebelum sakit : pasien biasa BAB 1 kali dalam 1 atau 2 hari,
konsistensi lembek, warna kuning, dan BAK 4-5 kali sehari, urine
kuning jernih, sering bangun malam untuk buang air kecil 1-2X
Saat sakit : belum BAB, BAK 2 kali selama di RS, saat BAK
pasien tidak bisa merasakan (ngompol)
4. Pola Aktivitas :  
Sebelum sakit : pasien mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Saat sakit :    saat ini pasien beristirahat di tempat tidur, dan tidak
banyak beraktifitas, pasien mengalami kesulitan aktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiparese, mudah lelah
keterbatasan bergerak pada tangan dan kaki kiri dan wajah bagian
kiri

20
5. Pola Istirahat : 
Sebelum sakit : pasien biasa tidur kira-kira 7 jam sehari dan tidur
dengan nyenyak. Pasien biasa tidur kira-kira jam 8 atau 9 malam
dan terbangun sekitar jam 05.
Saat sakit  : saat dikaji pasien bermalam/tidur di rs.
6. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : pasien biasa memakai pakaian sendiri
Saat dikaji : selama di rumah sakit pasien di bantu oleh keluarga
7. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit; pasien merasa nyaman hidup bersama keluarga.
Saat dikaji ; pasien mengatakan Sakit kepala, perubahan tingkah
laku kelemahan, tegang pada otat/muka, pasien merasa tidak
nyaman dengan kondisi fisik yang dialami saat ini.
8. Pola Aman
Sebelum sakit ; pasien merasa aman hidup bersama keluarga.
Saat sakit ; pasien mengalami ; Sensorik motorik menurun,
perubahan persepsi dan orientasi, ketidakmampuan menelan,
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi, pasien tidak mampu
mengambil keputusan
9. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit ; dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene,
pasien biasa melakukannya secara mandiri tanpa bantuan orang
lain, pasien biasa mandi 2 kali sehari memakai sabun mandi, jarang
menyikat gigi.
Saat sakit ; personal hygiene pasien belum mandi dan terlihat
mengenakan pempres dewasa.
10. Pola Komunikasi
Sebelum sakit; pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai
bahasa daerah.

21
 Saat dikaji ; pasien mengalami gangguan dalam bicara atau apasia,
ketidakmampuan berkomunikasi secara verbal
11. Pola Beribadah
Sebelum sakit ; selalu melakukan shalat lima waktu
Saat sakit; pasien mengatakan perlu bantuan untuk melakukan
ibadahnya
12. Pola Produktifitas
Sebelum sakit; pasien melakukan pekerjaan sebagai petani
Saat sakit ; pasien merasa harus istirahat karena sakit sehingga
meminta bantuan kepada istri, dan keluarganya untuk memenuhi
kebutuhan keluarganya
13. Pola Rekreasi
Sebelum sakit ; pasien tidak tentu dalam berekreasi kadang berlibur
ke luar kota menemui keluarganya
Saat sakit ;  pasien berekreasi hanya dengan berkomunikasi dengan
keluarga dan pasien serta keluarga pasien di sebelahnya.          
14. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit ; pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
Saat dikaji ; keluarga bertanya tentang penyakitnya

15. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum (KU) :   lemah
2. Kesadaran :   Lemah,sada2 penuh,compos mentis
3. TD  :  140/90 mmHg
4. N  : 80 X/mnt
5. S  : 36.8  0C
6. RR  : 26 X/mnt
7. GCS  : verbal:3 .Motorik: 5 .Eye :4. Total 12

22
b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
meliputi fungsi bila merupakan panca indra :
1. Kepala :  Mesochepal
2. Kulit kepala : bersih
3. Mata : reaksi cahaya (+/+), pupil ishokor, sclera anikterik
4. Hidung : bersih,tidak ada pembesaran polip
5. Mulut : bersih, mukosa normal, merot ke kiri
6. Telinga : bersih, tidak ada infeksi, pendengaran berkurang
7. Leher : tidak ada pembesaran tiroid, ataupun vena  
8. Dada :  jantung dan paru-paru menggunakan tekhnik (IPPA)
Paru-paru :
-          Inspeksi : Bentuk dan pengembangan simetris
-          Palpasi : Vocal fremitus seimbang kanan-kiri
-          Perkusi : Sonor
-          Auskultasi : ronkhi (-), wheezing (-), suara vesikuler
Jantung :
-          Inspeksi : Simetris
-          Palpasi : Tidak ada pembesaran, ictus cordis teraba di IC 4-5
-          Perkusi : Pekak
- Auskultasi: Irama regular, S1 S2 teratur
9. Abdomen  :  (IAPP) ]
Payudara dan ketiak : Tidak di temukan adanya kelainan
 Abdomen :
Inspeksi :tidak terlihat adanya lesi
Auskultasi : peristaltik 5x/mnt
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi :timpani

23
 10. Ekstremitas  : 
Tidak ada edema, kekuatan otot
Kuku tangan dan kaki pendek, CRT 2 dtk
5 1
5 1
11. Kulit :   Integumen turgor kulit elastic 2 dtk, akral hangat
12. Genetalia  :   tidak ada lesi. terpasang dower catheter no 16
13. Neuro Sensori
Integritas Ego: Emosi labil, respon terhadap rangsang tepat.
Neurologis:
XII   = Hipoglosus ( Fungsi motorik lidah; pasien mengalami
penyimpangan lidah ke arah kiri, tremor, tidak mampu menjulurkan
dan menggerakkan lidah dari samping kiri ke samping kanan atau
sebaliknya ).
IX     = Glosofaringeus ( Fungsi motorik : pasien mengalami
gangguan refleks faringeal, menelan )

Diagnosa Medis dan therapy

StrokeHemorargi
Therapy Tanggal 28-12-2020
Infus Asering 16 tpm
Oksigen NRM 8 lpm
Injeksi; Ceftriaxone 2x1g, Levoloxacin1x750 mg,Citicolin2X205mg,
Furosemid 1 X 20 mg, paracetamol 3x 500 mg, Resfar 1x 1 fl, cairan
1500 cc/ 24 jam, Prorenal 3X1.

Laboratorium dan diagnostic

a) Data laboratorium yang berhubungan
b) Head CT scan :
ICH di thalamusexstra dengan estimasi volume cairan 21 cc disertai
oedema cerebri perifocal

24
ICH minimal di PONS
IVH di ventrikel lateralis bilateralis
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

26-9-2016
HB L 9,4 g/dl 14,0 – 18,0
LEUKOSIT 12.3 10^3/ul 3,8-10,6
HEMATOKRIT L 2.7 % 40-52
ERITROSIT L 2.9 10^6/ul 4,40-5,90
TROMBOSIT L 257 10^3/ul 150-400
MCH H 33 Pg 26-34
MCHC 35 g/dl 32-36
MCV H 94 fL 80-100
CT mnt
BT mnt
KIMIA KLINIK
GDS H 114 mg/dl 70-120
SGOT H 29 U/L 0-50
SGPT H 20 U/L 0-50
WIDAL
UREUM 136 Mg/dl 10-50
CREATININ 4.02 Mg/dl 0,40-0,90
SERO HAEMOLOGI
HBsAG Non reaktif
T3 N Mol/L 0,9-2,5
TSH u IU/ml 0,25-5
T4 N Mol/L 60-120

25
 l. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALA PENYEBAB DIAGNOSA
H KEP
Ds/Do P+ E+ S/ P+ E
DS: Trombus/emboli Trombus/Emboli Resiko jaringan
1) Pasien mengatakan sejak di cerebral di cerebral cerebral tidak
tadi pagi tangan dan kaki efektif
kiri tidak dapat di Suplay darah ke
gerakkan, mulut merot ke jaringan cerebral
kiri, mengatakan sulit tidak adekuat
menelan bicara tidak jelas,
kepala pusing, mengalami Perfusi jaringan
gangguan dalam bicara, cerebral tidak
ketidakmampuan adekuat
berkomunikasi secara
verbal Vasospasme
arteri
2) Sensorik motorik cerebral/saraf
menurun, perubahan cerebral
persepsi dan orientasi,
ketidakmampuan menelan, Ishemik/Infark
ketidakmampuan
mengatur kebutuhan Defisit
nutrisi, pasien tidak Neurologis
mampu mengambil
keputusan pasien Gangguan
mengatakan Sakit kepala, mobilitas fisik
perubahan tingkah laku
kelemahan, pasien merasa
tidak nyaman dengan
kondisi fisik yang dialami

26
 saat ini.
DO:
1) Tangan dan kaki kiri tidak
dapat di gerakkan, mulut
merot ke kiri, bicara tidak
jelas, tegang pada
otat/muka,
Kekuatan otot :
5 1
5 2
Pasien ada kesulitan dalam
berkomunikasi secara
verbal, Ketidakmampuan
menelan, batuk,
melindungi jalan nafas.
Suara nafas ronchi(-)
TD : 140/90 mmHg
N : 80 X/mnt
S : 36.8 0C
RR : 26 X/mnt
GCS : verbal:3 .
Motorik : 5 .Eye :4.
Total 12

DO : Trombus/emboli Defisit Hambatan

 Pasien berbaring di di cerebral Neurologis mobilitas
tempat tidur fisik
 Tingkat kesadaran Suplay darah ke
compos mentis jaringan cerebral
 Rentang gerak (ROM) tidak adekuat

27
menurun Perfusi jaringan
 Perhitungan barthel cerebral tidak
indeks dengan hasil 0 adekuat
 Mengendalikan
rangsangan BAB : 0 Vasospasme
kadang-kadang tidak arteri
terkendali
 Mengedalikan cerebral/saraf
rangsangan BAK : 0 pakai cerebral
kateter
 Membersikan diri : 0 Ishemik/Infark
butuh pertolongan orang
lain Defisit
 Penggunaan jamban, Neurologis
masuk dan
keluar )melepaskan Gangguan
memakai celana, mobilitas fisik
membersikan, menyiram) :
0 tergantungan dengan
orang lain
 Makan : 0 tidak
mampu
 Berubah sikap dari
berbaring ke duduk : 0
tidak mampu
 Berpindah/Berjalan :
0 tidak mapui
 Memakai baju : 0
tidak mampu
 Naik turun tangga : 0

28
 tidak mampu
 Mandi : 0 tergantung
orang lain
Pasien belum mandi dan
terlihat mengenakan
pempres dewasa
Saat BAK pasien
menyatakan tidak bisa
merasakan (ngompol),

2. DAFTAR  DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS
3. Resiko perfusi jaringan tiak efektif  b.d aliran darah ke otak terhambat.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler(penurunan
kekuratan otot)

29
 Intervensi Keperawatan
PERENCANAAN (minimal 5 intervensi dari tiap DX keperawatan yang
diangkat diikuti rasionalnya)
N Diagnosa
Tujuan Intervensi Keperawatan
o keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama Mengetahui
Perfusi keperawatan selama 3 X 24 jam Manajemen peningkatan adanya kerusakan
jaringan perfusi cerebral efektif dengan pemantauan TIK saraf III
serebral tidak kriteria hasil: ( I.06198 ) okulomotorius
efektif  b.d Luaran utama Perfusi cerebral Tindakan : Mengetahui status
aliran darah (L.02014) Observasi kesadaran
ke otak Indikator A T - Identifikasi penyebab
terhambat. 2. 1. Tingkat kesadaran 3 5 peningkatan TIK Mengawasi
(kognitif) meningkat - Monitor peningkatan perubahan
2.Tekanan intra kranial 3 5 TD hemodinamik
menurun : - Monitor penurunan Mengetahui
- sakit kepala frekuensi jantung perkembangan
- gelisah - Monitor penurunan terapi
- kecemasan tingkat kesadaran
- agitasi Terapeutik Memberikan rasa
- deman - Pertahankan posisi aman dari risiko
3.Nilai rata rata tekanan 3 5 kepala dan leher jatuh
darah /kesadaran Edukasi Penilaian status
membaik : - Jelaskan tujuan dan kesehatan
- TD sistolik prosedur pemantauan
- TD diatolik - Informasikan hasil Mengurangi
- Refleksi syaraf pemantauan hambatan jalan
Perawatan sirkulasi nafas
(I.02079)
Oservasi Kontrol terjadinya

30
 - Periksa sirkulasi perifer kesalahan teknis
Terapeutik Klien memahami
- Hindari pemasangan kebutuhan
infus di area oksigenasi
keterbatasan gerak
- Lakukan pencegahan Observasi adanya
infeksi tanda kedaruratan
Edukasi asam basa
- Anjrkan melakukan
perawatan kulit

Pemantauan
neurovaskuler (I. 0204) Menjaga stabilitas
Observasi: dan fungsi
- Onitor perubahan warna anggota gerak
kulit
- Monitor keterbatasan Mengurangi
gerak terjadinya atropi
- Monitor TTV Mencegah atau
Terapeutik mangurangi
- Elevasikan ektermitas bengkak
Edukasi
- Anjurkan menggerakkan Memberi
ekstermitas secara rutin kesempatan pasien
- Anjarkan latihan gerak untuk mandiri
pasif/ aktif

Pemberian obat (I.

14532)

31
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I. Mengurangi
mobilitas keperawatan selama 3X24 jam, 06171) kekakuan sendi
fisik b.d diharapkan klien dapat melakukan Observasi Menumbuhkan
kerusakan mobilitas fisik dengan kriteria hasil - Identifikasi adanya empati, dan
neurovas- : keluhan nyeri dan kesinambungan
kuler Luaran utama lainnya perawatan
Mobilitas fisik (L.05042) - Identifikasi toleransi
meningkat fisik melkukan
Indikator A T ambulasi
3.Pergerakan ekstermitas 3 5 - Monitor TTV sebelum
Kekuatan otot ambulasi
Rentang gerak (ROM) Terapeutik
4. Nyeri menurun 3 5 - Libatkan keluarga
Kaku sendi untuk mmembantu
Gerakan tidak ambulasi
terkoordinasi 3 5 Edukasi
Kelemahan fisik - Anjurkan melakukan
ambulasi
- Ajarkan ambulasi
sederhana
Dukungan perawatan diri
- BAK/BAB
- Berpakaian
- Makan/minum
- Mandi
Manajemen Energi (I.
05178)
Obsrvasi
- Monitor

32
 ketidaknyamanan saat
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
yang nyaman
- Lakukan rentang gerak
pasif/ aktif
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjrukan melakukan
akivitas secara bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk asupan
makanan

33
  

m. PELAKSANAAN  
N Dx Jam Implementasi Respon Paraf
O kep
11 1.2 28-12 Monitorang neurologis Pasien kooperatif
16.30 Monitor ukuran, kesimetrisan, Pupil isokor reflek
reaksi dan bentuk  pupil cahaya positif
Monitor tingkat kesadaran Compos mentis
klien
Monitor tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg
Monitor keluhan nyeri kepala, N : 80 X/mnt
mual, muntah S : 36.8 0C
Monitor respon klien terhadap RR : 26 X/mnt
pengobatan Pasien masih pusing
Mengarahkan pasien untuk
menghindari aktivitas Pasien kooperatif
Observasi kondisi fisik klien IVFD Asering 16 tpm
Ceftriaxone 2x1g,
Levoloxacin1x750
mg,Citicolin2X205mg,
Furosemid 1 X 20 mg,
paracetamol 3x 500
mg, Resfar 1x 1 fl,
cairan 1500 cc/ 24 jam,
Prorenal 3X1.

Terapi oksigen KU cukup, ekstrimitas

Bersihkan jalan nafas dari kiri lemah
secret terutama hidung dan Pasien di bantu
mulut keluarga membersihkan

34
 Pertahankan jalan nafas tetap dengan tisu
efektif Posisi tidur setengah
duduk
Oksigen 3lpm
Berikan oksigen sesuai intruksi Canul O2 terpasang di
28-12 Monitor aliran oksigen, kanul hidung, humidifier
16.50 oksigen dan sistem humidifier dengan air
Memberi penjelasan kepada Pasien kooperatif
klien tentang pentingnya Tidak ada tanda
pemberian oksigen hypoventilasi
Observasi tanda-tanda hipo- (penurunan RR, PaO2
ventilasi tidak terukur)
Monitor respon klien terhadap TD : 140/90 mmHg
pemberian oksigen N : 80 X/mnt
S : 36.8 0C
Anjurkan klien untuk tetap RR : 26 X/mnt
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur

Pasien masih pusing

Topang ekstrimitas dengan Pasien kooperatif
bantal untuk mencegah atau pasien mulai alih
mangurangi bengkak baring

Ajarkan ambulasi sesuai Pasien kooperatif

1.2 dengan tahapan dan
kemampuan klien

Motivasi klien untuk Pasien dan keluarga

melakukan latihan sendi kooperatif
seperti yang disarankan

35
 Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan sendi
Monitorang neurologis
Monitor ukuran, kesimetrisan,
reaksi dan bentuk  pupil
Monitor tingkat kesadaran
klien
1.2 29-12 Monitor tanda-tanda vital
16.00
Monitor respon klien terhadap
pengobatan
Mengarahkan pasien untuk
mengurangi aktivitas
Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
Bersihkan jalan nafas dari
secret terutama hidung dan
mulut
Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi mg, Resfar 1x 1 fl,
Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
Memberi penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
36
Pupil isokort reflek
cahaya positif
Pasien compos mentis
TD : 140/90 mmHg
N : 80 X/mnt
S : 36.8 0C
RR : 26 X/mnt
Pasien masih pusing
Pasien kooperatif
IVFD Asering 20 tpm
Ceftriaxone 2x1g,
Levoloxacin1x750 mg,
Citicolin2X205mg,
Furosemid 1 X 20 mg,
paracetamol 3x 500
cairan 1500 cc/ 24 jam,
Prorenal 3X1.
Pasien menyetujui dan
mau melaksanakan
 Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
Ajarkan klien untuk latihan
rentang gerak aktif pada sisi
ekstrimitas yang sehat
KU cukup, ektrimitas
kiri masih lemah
Pasien di bantu
keluarga membersihkan
dengan tisu
Posisi tidur setengah
duduk
Oksigen 3lpm
Canul O2 terpasang di
hidung, humidifier
dengan air
Pasien kooperatif

Ajarkan rentang gerak pasif Tidak ada tanda

pada sisi ekstrimitas yang hypoventilasi
parese / plegi dalam toleransi (penurunan RR, PaO2
nyeri tidak terukur)
TD 135/82 mmHg,
Topang ekstrimitas dengan Nadi 74X/mnt, Suhu
bantal untuk mencegah atau 36,8C, RR 18 X/mnt
1.2 30-12 mangurangi bengkak
09.00 Pasien kooperatif
Ajarkan ambulasi sesuai dengan bantuan
dengan tahapan dan keluarga
kemampuan klien Pasien kooperatif
dengan bantuan
Motivasi klien untuk keluarga
melakukan latihan sendi Tangan dan kaki kiri di
seperti yang disarankan topang dengan bantal
Pasien mulai
Libatkan keluarga untuk ekstrimitas untuk

37
membantu klien latihan sendi
Monitorang neurologis
Monitor ukuran, kesimetrisan,
reaksi dan bentuk  pupil
Monitor tingkat kesadaran
klien
Monitor tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala,
mual, muntah
Monitor respon klien terhadap
pengobatan
Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
Bersihkan jalan nafas dari
secret terutama hidung dan
mulut
Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
Ajarkan klien untuk latihan
rentang gerak aktif pada sisi
ekstrimitas yang sehat
Ajarkan rentang gerak pasif
pada sisi ekstrimitas yang
parese / plegi dalam toleransi
38
menggeser tubuh secara
mandiri
Pasien kooperatif
Pasien dan keluarga
kooperatif
Pasien kooperatif
Pupil isokort reflek
cahaya positif
Pasien compos mentis
TD 135/82 mmHg,
Nadi 74X/mnt, Suhu
36,8C, RR 18 X/mnt
Pasien masih batuk,
tidak pusing, mual,
muntah
Pasien kooperatif
IVFD dan Injeksi aff
Aspilet 1 tab
KU cukup, ektrimitas
kiri masih lemah
Pasien di bantu
keluarga membersihkan
dengan tisu
Posisi tidur setengah
duduk
Pasien kooperatif
dengan bantuan
keluarga
Bisa miring bergantian
nyeri
Topang ekstrimitas dengan
bantal untuk mencegah atau
mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan
kemampuan klien
Motivasi klien untuk
melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan sendi
39
sisi
Pasien kooperatif
dengan bantuan
keluarga
Tangan dan kaki kiri di
topang dengan bantal
Pasien mulai untuk
menggeser tubuh secara
mandiri
Pasien kooperatif
Pasien dan keluarga
kooperatif
 n. EVALUASI  (menggunakan SOAP)  
N Jam Evaluasi(SOAP) Paraf
O
28-12-20 S: Pasien masih batuk, pusing, lemah, sulit bicara
16.00 (pelo)
O:Keadaan umum cukup, CM, TD 144/91 mmHg,
Nadi 76X/mnt, Suhu 37,2C, RR 18 X/mnt, O2-3lpm
A:Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  belum
teratasi
P:Lanjutkan monitoring neurologis dan therapi oksigen
29-12-20 Pasien menyatakan sudah tidak pusing, ingin pulang
15.00 O:Keadaan umum cukup, tampak lebih rileks
TD 1365/82 mmHg, Nadi 74X/mnt, Suhu 36,8C, RR
18 X/mnt
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing, boleh pulang

30-12-20 S:Pasien masih lemah, batuk

09.00 O:Posisi pasien setengan duduk, KU cukup, mampu
memiringkan tubuh bergantian sisi belum maksimal,
ekstrimitas kiri lemah
A:Intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P:Lanjutkan mobilisasi sesuai rencana

: Pasien menyatakan sudah tidak pusing, ingin pulang

O:Keadaan umum cukup, tampak lebih rileks, bisa
miring-miring bergantian sisi, TD 128/86 mmHg,
Nadi 91X/mnt, Suhu 36 C, RR 18 X/mnt.
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing, boleh pulang

40
41
 BAB III
PEMBAHASAN

       Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien

merupakan salah satu wujud tanggung jawab perawat terhadap klien. Pada
akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan
keperawatan kepada klien. Langkah atau tahapan pada proses keperawatan
meliputi
A.   Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian ini
harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,
psikologis, sosial, maupun spiritual klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mengumpulkan informasi tentang klien, dan membuat perumusan masalah
yang di alami klien.
Adapun hasil dari pengkajian pada tanggal 28 Desember 2020 adalah pada
pasien ditemukan
Data Subyektif:
1) Pasien mengatakan sejak tadi pagi tangan dan kaki kiri tidak dapat di
gerakkan, mulut merot ke kiri, mengatakan sulit menelan bicara tidak
jelas, kepala pusing
2) Pasien mengalami gangguan dalam bicara, ketidakmampuan
berkomunikasi secara verbal
3) Sensorik motorik menurun, perubahan persepsi dan orientasi,
ketidakmampuan menelan, ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi,
pasien tidak mampu mengambil keputusan, pasien mengatakan Sakit
kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, pasien merasa tidak nyaman
dengan kondisi fisik yang dialami saat ini.
4) Saat BAK pasien menyatakan tidak bisa merasakan (ngompol)

42
 Data Obyektif:
1) Tangan dan kaki kiri tidak dapat di gerakkan, mulut merot ke kiri, bicara
tidak jelas, tegang pada otat/muka
2) Kekuatan otot :
5 1
5 1
3) Pasien ada kesulitan dalam berkomunikasi secara verbal, Ketidakmampuan
menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas ronchi
4) Pasien belum mandi dan terlihat mengenakan pempres dewasa
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual,
resiko tinggi ataupun potensial.
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak
terhambat.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler
Masalah keperawatan yang lain adalah
1. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
2. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
Secara praktek di dapatkan diagnosa keperawatan :
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak
terhambat.
Batasan karakteristik:
Perubahan status mental, Perubahan perilaku kelemahan, Perubahan
respon motorik, Kesulitan menelan, Tangan dan kaki kiri tidak dapat di
gerakkan, mulut merot ke kiri, bicara tidak jelas, tegang pada otat/muka
Faktor yang berhubungan:
Hipertensi, Embolisme, gangguan cerebrovaskuler

43
 2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler
Batasan karakteristik:
Gangguan sikap berjalan, Gerakan tidak terkoordinasi, Instabilitas postur,
Kesulitan membolak balik posisi, Keterbatasan rentang gerak,
Ketidaknyamanan,
Faktor yang berhubungan:
Gangguan metabolisme, Gangguan muskuloskeletal, Gangguan
neuromuskuler, Gangguan sensori perseptual, Penurunan kekuatan otot,
Program pembatasan gerak, Penurunan kemampuan melakukan
keterampilan motorik kasar
Penulis mengangkat diagnosa keperawatan tersebut karena penulis
menemukan beberapa batasan karakteristik yang dapat di jadikan acuan untuk
mengangkat diagnose keperawatan tersebut. Berdasarkan diagnosa di atas,
penulis menemukan kesenjangan bahwa tidak selamanya diagnosa yang ada
dalam teori terdapat pula dalam praktek.
C.   Intervensi
Dalam tahap ini penulis mendapatkan fakta bahwa tidak semua intervensi
yang ada dalam teori dapat di aplikasikan ke dalam praktek, begitupun
sebaliknya intervensi yang tidak ada dalam teori namun dapat di aplikasikan
kedalam praktek. Seperti yang penulis temukan pada kasus Tn S ini, bahwa
antara teori dengan praktek terdapat kesenjangan. Adapun  kesenjangan
dalam perencanaan tersebut adalah :
Adanya kesenjangan antara intervensi pada teori dan intervensi yang terdapat
dalam praktek misalkan dalam banyak tindakan keperawatan mampu
mempengaruhi secara psikologis pada pasien akan tetapi ada tindakan invasif
yang sangat memudahkan dalam asuhan keperawatan seperti tindakan
pemberian obat, demikian juga pada monitoring hiperventilasi, karena
keterbatasan alat sehingga tidak dapat terukur.

44
 D.    Implementasi
Implementasi atau pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana tindakan
yang telah disesuakan dengan diagnosa keperawatan yang telah di rumuskan.
Adapun implementasi yang dapat di lakukan hanya dapat dilakukan selama 3
hari rawat.
E.     Evaluasi
Evaluasi adalah umpan balik untuk menilai keberhasilan tindakan
keperawatan yang telah di berikan mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
yang telah di tetapkan sebelumnya. Dari hasil evaluasi, di dapatkan bahwa
sebagian masalah teratasi.
Adapun masalah keperawatan yang telah teratasi sebagian adalah :
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak
terhambat.
Evaliasi dengan S O A P menunjukkan bahwa;
S: Pasien menyatakan sudah tidak pusing, ingin pulang
O:Keadaan umum cukup, tampak lebih rileks TD 128/86 mmHg,
Nadi 91X/mnt, Suhu 36 C, RR 18 X/mnt
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing, boleh pulang
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro vaskuler
Evaliasi dengan S O A P menunjukkan bahwa
S: Pasien menyatakan sudah tidak pusing, ingin pulang
O:Keadaan umum cukup, tampak lebih rileks, bisa miring-miring
bergantian sisi, TD 128/86 mmHg, Nadi 91X/mnt, Suhu 36 C, RR
18 X/mnt
A: MK teratasi sebagian
P: Mobilisasi bertahap, dischard planing, boleh pulang

45
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi
dan Klasifikasi. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.
SDKI Tahun 2016
SLKI
SIKI

46