ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA:

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN PPOK
DI RUANG IGD RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun Oleh :
WIWIN HARTINI
A32020277
 
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021
LAPORAN
PENDAHULUAN
1. PENGERTIAN
PPOK adalah penyakit yang dicirikan oleh keterbatasan aliran udara yang
bersifat progresif dan dikaitkan dengan respon inflamasi paru yang tidak
normal terhadap partikel atau gas berbahaya, yang menyebabkan penyempitan
jalan nafas,hipersekresi mukus (Brunner & Suddarth, 2013).

Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan

sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan nafas tetap
paten. Adapun tanda dan gejala yang ditimbulkan seperti, batuk tidak efektif,
sputum berlebih, suara napas mengi atau wheezing dan ronkhi (PPNI, 2017).
2. ETIOLOGI
Menurut (Ikawati, 2016) faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya Penyakit paru Obstruksi
Kronis adalah

1 Merokok

2.Pekerjaan

3.Polusi udara

4.Infeksi
3. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Mayor 2. Minor
Subyektif :- Subyektif
Obyektif a. Dyspnea
a. Batuk tidak efektif b. Sulit bicara
b. Tidak mampu batuk c. Ortopnea
c. Sputum berlebih Obyektif
d. Mengi, wheezing dan/atau a. Gelisah
ronkhi kering b, Sianosis
c. Bunyi napas menurun
d. Frekuensi napas berubah
e. Pola napas berubah
ASUHAN KEPERAWATAN
A.IDENTITAS KLIEN
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
◦Nama : Tn B
◦Umur: 60
Nama : Ny.U
◦Jenis kelamin : laki laki
◦Alamat : kebumen Umur : 55
◦Status : Menikah
◦Agama: Islam Jenis kelamin :Perempuan
◦Suku : Jawa
◦Pendidikan: SD
Alamat: Kebumen
◦Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
◦Tanggal masuk RS : 5-4-2021
◦No. RM : 235xxx Pekerjan :IRT
◦Diagnosa Medik : PPOK
KELUHAN UTAMA

 DS : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk, dahak

susah keluar
 DO :sputum (+), agak kental warna kuning, Auskultasi

paru terdapat suara wheezing.

 Retraksi dada(+)
 Pasien tampak gelisah
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
 Pasien mengatakan sesek nafas dirasa sejak 5 hari yang lalu, Saat
dikaji Pasien mengatakan sesak bertambah.Pasien batuk
dengan
 dahak susah dikeluarkan, dada terasa nyeri.Pasien tampak
gelisah,susah tidur.ekspresi wajah menahan nyeri saat batuk
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

: Klien mengatakan memiliki riwayat PPOK,dan sebelumnya pernah di

rawat di RSDS dengan keluhan yang sama.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
menular dan menurun.
 
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
5-4-2021 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Bersihan jalan Hipersekresi
dan batuk, dahak susah keluar nafas tidak mukus
DO :sputum (+), agak kental warna efektif (D.0149
kuning, Auskultasi paru terdapat
suara wheezing.
Retraksi dada(+)
Pasien tampak gelisah
TD:160/80
N : 100
RR :30 x/mnt
S :37
Spo2 : 94
Terpasang NRM 8 Lpm
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
5-4-2021 DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen
nyeri dada, skala nyeri 4, (D.0077) Pencedera
nyeri seperti ditekan, Fisiologis
bertambah bila batuk,
nyeri dirasakan hilang
timbul.
DO : Ekspresi wajah
menahan nyeri
Pasien tampak susah tidur
TD : 160/80
N : 100X/menit
S:37
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Berhubungan dengan Hipersekresi mucus (D. 0149)
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (D.0077)
E. INTERVENSI
NO Diagnosa Kode SLKI Kode SIKI
Keperawatan SLKI SIKI
1. I.01011 Manajemen jalan nafas:
Ketidakefektifan L.01001 Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 1 • Monitor bunyi nafas
Bersihan Jalan x 6 jam diharapkan bersihan jalan nafas meningkat • Monitor pola nafas
dengan kriteria hasil; • Monitor sputum
Nafas
Indikator Awal Tujuan • Posisikan semi fowler
Berhubungan Produksi
2
4 • Berikan minum hangat
sputum
dengan hipersekresi Wheezing 2 4
• Berikan Oksigen
Dispnea 2 4 • Ajarkan tehnik batuk
mukus (D. 0149) efektif
2. L.08066 I.08238 • Kolaborasi pemberian
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam,
bronkodilator
berhubungan dengan diharapkan tingkat nyeri menurun
Management nyeri:
agen Kriteria Hasil Skala
• Identifikasi lokasi,
1 2 3 4 5
pencedera fisiologis Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 karakteristik, durasi,
Meringis 1 2 3 4 5 frekuensi, kualitas dan
(D. intensitas nyeri
Gelisah 1 2 3 4 5 • Identifikasi skala nyeri
0077).
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5 • Identifikasi respon nyeri
non verbal
Keterangan : • Berikan teknik
1 :Meningkat
2 :Cukup meningkat nonfarmakologis
3 :Sedang untuk mengurangi
4 :Cukup menurun nyeri
5 :Menurun • Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik.
F. IMPLEMENTASI

TINDAKAN RESPON TTD

Senin, -Memonitor TTV TD 160/80 mmHg, Nadi 100 x/mnt, Suhu 37

05/04/2021 C, RR 30 x/mnt, SPO2 94 %
13.00 -Memberikan Oksigen NRM -Terpasang oksigen 8 ltr/menit Wiwin
8Lpm
-Infus RL 16 tpm terpasang
13.15 -Memasang Infus

-Memposisikan semi fowler -Pasien bersedia semi fowler

-Kolaborasi pemberian bronkodilator -Pasien bersedia di nebulizer

-Mengajarkan nafas dalam

-Pasien melakukan nafas dalam.
-Monitoring bunyi nafas 24
-Terdapat bunyi wheezing

-Menganjurkan minum air hangat -Pasien bersedia untuk mengencerkan dahak

-Memberikan injeksi Cefriakson 1 gr, -pasien kooperatif

ondancentron 1 ampul
14.00 -Mengidentifikasi lokasi, -Skala nyeri 4, nyeri di dada , nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, dirasakan hilang timbul dan nyeri seperti
 NO
C. TGL/JAM EVALUASI TTD
DX
S : -Pasien mengatakan sesek nafas berkurang dan batuk tidak
terlalu berat.Masih ada dahak yang susah dikeluarkan
O : - Klien tampak lebih tenang
-Bunyi wheezing berkurang
-RR 26 x/menit, TD 140/80 mmHg, Nadi 92 x/mnt
-terpasang O2 NRM 8 lpm
A : Masalah Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian.
5/4/2021
Jam 19.00 1
 

P : Pertahankan intervensi
-Monitor pola nafas
-Ajarkan batuk efektif
-Lakukan fisioterapi dada
 S : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang, skala nyeri
dada 3, hilang timbul, nyeri seperti ditekan
O;-Tampak rileks
-Skala nyeri 3
-Nadi 92 x/menit
Senin, Indikator Awal Tujuan Akhir
5/4/2021 2 Keluhan 2 4 4
Jam 19.00 nyeri
  meringis 2 4 3
Gelisah 2 4 3

A: Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
-Kaji karakteristik nyeri
-Ajarkan nafas dalam
RENCANA TINDAK LANJUT

Pasien di observasi sambil menunggu kesiapan

ruangan.pasien rencana dipindahkan ke ruang Cempaka.

MATURNUWUN