LAPORAN PENDAHULUAN

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

A. Pengertian Cairan
Cairan adalah volume air bisa berupa kekurangan atau kelebihan air. Air
tubuh lebih banyak meningkat tonisitus adalah terminologi guna perbandingan
osmolalitas dari salah satu cairan tubuh yang normal. Cairan tubuh terdiri dari
cairan eksternal dan cairan internal. Sedangkan Elektrolit adalah substansi
yang menyebabkan ion kation (+) dan anion (-).

B. Fungsi Cairan
1. Mempertahnkan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh.
2. Transport nutrient ke sel
3. Transport hasil sisa metabolism
4. Transport hormone
5. Pelumas antar organ
6. Memperthanakan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler.
(Tarwoto & Wartonah, 2010)

C. Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake dan output cairan. Intake
cairan berasal dari minuman dan makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara
1.800 – 2.500 ml/hari. Sekitar 1.200ml berasal dari minuman dan 1.000 ml
dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui ginjal dalambentuk
urine 1.200-1.500 ml/hari, paru-paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml
(Tarwoto & Wartonah, 2010).

1
D. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit,
diantaranya adalah usia, temperatur lingkungan, diet, stres, dan sakit.
1. Usia
Variasi  usia berkaitan dengan luas perkembangan tubuh, metabolism yang
diperlukan dan berat badan.
2. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat
kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
3. Diet
Pada saat tubuh kekurangan niutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energi, proses ini menimbulkan pergerakan carian dari interstitial ke
intraseluler.
4. Stres
Stres dapat menimbulkan paningkatan metabolism sel, konsentrasi darah
dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan
air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan
produksi urine.
5. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjaldan jantung,
gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan.

(Tarwoto & Wartonah, 2010)

E. Kebutuhan Cairan Menurut Usia dan Berat Badan

No. Umur BB (Kg) Cairan (ml/24jam)
1 3 hari 3,0 250 ─ 300
2 1 tahun 9,5 1150 ─ 3000
3 2 tahun 11,8 1350 ─ 1500
4 6 tahun 20 1800 ─ 2000
5 10 tahun 28,7 2000 ─ 2500

2
 6 14 tahun 45 2200 ─ 2700
7 16 tahun (adult) 54 2200 ─ 2700

F. Masalah keseimbangan cairan

1. Hipovolemik
Adalah kondisi akibat kekurangan volume Cairan Ekstraseluler
(CES), dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.
Mekanisme kompensasi pada hipovolemik adalah peningkatan rangsangan
saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung, dan
tekanan vaskuler), rassa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron.
Hipovolemik yang berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal
akut.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus,
gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR
meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar,
mukosa mulut kering. Tanda – tanda penurunan berat badan akut , mata
cekung pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak – anak adanya
penurunana jumlah air mata.
2. Hipervolemia
Adalah penambahan/kelebihan volume cairan CES dapat terjadi
pada saat :
a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
c. Kelebihan pemberian cairan
d. Perpindahan CIT ke plasma.
Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat,
asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher dan irama
gallop (Tarwoto & Wartonah, 2010).

3
G. Cara Pengeluaran Cairan
Pengeluaran cairan terjadi melalui organ ginjal, kulit, paru-paru, dan
gastrointestinal :
1. Ginjal
a. Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170
liter darah untuk disaring setiap hari.
b. Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam
c. Pada orang dewaasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari.
d. Jumlah urine yang dipprosuksi oleh ADH dan Aldosteron.
2. Kulit
a. Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
menerima rangsang aktivitas kelenjar keringat
b. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot,
temperatur lingkungan yang meningkat dan demam.
c. Disebut Insimsible Water Loss (IWL) sekitar 15 – 20 ml/24 jam.
3. Paru – paru
a. Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
b. Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan
kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam.
4. Gastrointestinal
a. Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap
hari sekitar 100 – 200 ml.
b. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 – 15 cc/kg BB/24 jam,
dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1O C.
(Tarwoto & Wartonah, 2010)

4
H. Pengaturan Elektrolit
Macam-macam elektrolit diantaranya yaitu natrium (sodium), kalium
(potassium), kalsium, magnesium, chlorida, bikarbonat, dan fosfat:
a. Natrium (sodium)
1) Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada Cairan Ekstrasel
(CES)
2) Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan
kontraksi otot.
3) Sodium diatur oleh intake  garam aldosteron, dan pengeluaran urine.
Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium (potassium)
1) Merupakan kation utama dalam CIS
Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot.
2) Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan
keseibangan asam basa,  karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+.
Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
c. Kalsium
1) Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel,  konduksi jantung,
pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.
2) Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan
tiroid.
3) Hormon paratiroid mengarbsopsi kalsium melalui gastrointestinal,
sekresi melalui ginjal.
4) Hormon thirocaltitonin menghambat penyerapan Ca+ tulang.
d. Magnesium
Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat
penting untuk aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility.
Nilai normalnya sekitar 1,5-2,5 mEq/lt.
e. Chlorida
Terdapat pada CES dan CIS,  normalnya sekitar 95-105 mEqlt.

5
f. Bikarbonat
1) HCO3 adalh buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan
CES dan CIS.
2) Bikarbonat diatur oleh ginjal.
g. Fosfat
1) Merupakan anion buffer dalam CIS dan CES
2) Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolism
karbohidrat, dan pengaturan asam basa.
3) Pengaturan oleh hormone parathyroid.
(Tarwoto & Wartonah, 2010)

6
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, dkk. 2010. Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan
praktik Volume 2, Edisi 7. Jakarta : EGC.
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan Edisi 4. Salemba Medika: Jakarta
Repository USU. BAB 2 PENGELOLAAN KASUS. http://repository.usu.ac.id/
bitstream/123456789/45296/4/Chapter%20II.pdf (Diunduh tanggal 19 Mei
2017)
Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil
(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta

7
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme pengaturan melemah

Definisi :
Peningkatan retensi cairan isotonik (menurut NANDA, 2015)
Hipervolemia: peningkatan volume cairan intravaskuler, interstitial, dan
atau intraseluler (SDKI,2016).
2. Etiologi
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelabihan asupan natirum
d. Gannguan aliran balik vena
e. Efek agen farmakologis ( mis: kortikosteroid, tolutaline,
chlorpromazepine)
3. Batasan karakteristik
 Ada bunyi jantung S3  Gangguan tekanan
 Anasarka darah gelisah
 Ansietas  Hepatomegali
 Asupan melebihi  Ketidakseimbangan
haluaran elektrolit
 Azotezemia  Kongestif pulmonal
 Bunyi nafas tambahan  Oliguria
 Dyspnoe  Ortopnoe
 Dyspnoe nokturnal  Penambahan BB
paroksimal dalam waktu singkat
 Distensi vena jugularis  Peningkatan tekanan
 Effusi pleura vena sentral

 Edema  Penurunan hemoglobin

 Gangguan pola nafas  Penurunan hematokrit

8
 Penurunan berat jenis
urine
 Penurunan status
menta
 Perubahan tekanan
arteri pulmonal
 Reflek hepatojuguaris
meningkat

9
4. Patofisiologi dan pathway
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi
volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam
keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan
ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi
berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena
jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi
produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi
lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira
fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang
demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih
rendah itu. ( Barbara C Long, 1996).
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia
membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001).
a. Penurunan GFR
Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk
pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat dari penurunan GFR, maka
klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen
urea darah (BUN) juga akan meningkat.

b. Gangguan klirens renal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari
penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan
penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh
ginjal)
 c. Retensi cairan dan natrium
Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan
natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung
kongestif dan hipertensi.
d. Anemia
Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak
adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan
kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien,
terutama dari saluran GI.
e. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat
Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling
timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun.
Dengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum
dan sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini
akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal,
tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon,
akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkan perubahan pada
tulang dan penyakit tulang.
f. Penyakit tulang uremik(osteodistrofi)
Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan
parathormon.
Pathway
Terlampir.
5. Fokus pengkajian
1) Pengkajian Riwayat Penyakit :
 Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
 Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
 Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
 Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
 Waktu makan terakhir
 Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang,imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
Metode pengkajian yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
S  (signs and symptoms)
 tanda dan gejala yang di observasi dan dirasakan klien
A  (Allergis)
 alergi yang dimiliki klien
M  (medications)
 tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi
keluhan
P  (pertinent past medical hystori)
 riwayat penyakit yang di derita klien
L  (last oral intakesolid or liquid)
 makan/minum terakhir, jenis makanan
E  (event leading toinjury or illnes)
 pencetus/kejadian penyebab keluhan
Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P  (provoked) :
 pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan
mengurangi nyeri
Q  (quality)
 kualitas nyeri
R  (radian)
 arah perjalan nyeri
S  (Skala)
 skala nyeri 1-10
T  (Time)
 lamanya nyeri sudah dialami klien
a. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : edema muka terutama daerah orbita, mulut bau
khas urine
 2) Dada : pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada
3) Perut : adanya edema anasarka (ascites)
4) Ekstremitas : edema pada tungkai, spatisitas otot
5) Kulit : sianosis, akral dingin, turgor kulit menurun
b. Pemeriksaan diagnostic
1) Pemeriksaan Urine
a) Volume : Biasanya kurang dari 400 ml / 24 jam atau urine tak
ada (anuria)
b) Warna : Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh
pus bakteri, lemah, partikel koloid, fosfat atau urat.
c) Berat jenis : Kurang dari 1,05 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat).
d) Osmolaritas : Kurang dari 300 mosm / kg menunjukkan
kerusakan tubular dan rasio urine serum sering 1 : 1.
e) Klirens Kreatinin : Mungkin agak menurun.stadium satu
CCT(40-70ml/menit), stadium kedua, CCT (20-40ml/menit) dan
stadium ketiga, CCT(5 ml/menit)
f) Natrium : Lebih besar dari 40 g/dl, karena ginjal tidak mampu
mereabsorpsi natrium. (135-145 g/dL)
g) Protein : Derajat tinggi proteinuria (3 – 4 + ) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga
ada.
2) Darah
a) BUN/Kreatinin : Meningkat, biasanya meningkat dalam
proporsi, kadar kreatinin 10 mg/dl. Diduga batas akhir mungkin
rendah yaitu 5
b) Hitung darah lengkap  : Ht  namun pula adanya anemia Hb :
kurang dari 7 – 8 9/dl, Hb untuk perempuan (13-15 g/dL), laki-
laki (13-16 g/dL)
c) SDM : Waktu hidup menurun pada defesiensi eriropoetin 
seperti pada azotemia.
3) GDA   :   
a) PH : penurunan asidosis (kurang dari 7,2) terjadi karena
kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresi hidrogen dan
amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat
menurun PCo2 menurun natrium serum mungkin rendah (bila
ginjal ”kehabisan” natrium atau normal  (menunjukkan status
difusi hipematremia)
b) Kalium : Peningkatan normal (3,5- 5,5 g/dL) sehubungan
dengan rotasi sesuai dengan perpindahan selular (asidosis) atau
pengeluaran jaringan (hemolisis SDM) pada tahap akhir
pembahan EKG mungkin tidak terjadi sampai umum gas
mengolah lebih besar.
c) Magnesium / fosfat meningkat di intraseluler : (27 g/dL), plasma
(3 g/dL), cairan intersisial (1,5 g/dL).
d) Kalsium : menurun. Intra seluler (2 g/dL), plasma darah (5
g/dL), cairan intersisial (2,5 g/dL)
e) Protein (khususnya albumin 3,5-5,0 g/dL) : kadar semua
menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine
pemindahan cairan penurunan pemasukan atau penurunan
sintesis karena asam amino esensial.
f) Osmolalitas serum : lebih besar dari 285 mos m/kg. Sering sama
dengan urine Kub Foto : menunjukkan ukuran ginjal / ureter /
kandug kemih dan adanya obstruksi (batu)
g) Pielogram retrograd  : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal
dan ureter
4) Arteriogram ginjal :
Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravakuler
massa. Sistrouretrografi berkemih : menunjukkan ukuran kandung
kemih, refiuks kedalam ureter, rebonsi.
5) Ultrasono ginjal :
 Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa. Kista obstruksi pada
saluran kemih bagian atas.
6) Biopsi ginjal :
mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan pelvis
ginjal : keluar batu hematuria dan pengangkatan tumor selektif 
7) EKG :
Mungkin abnormal menunjukan ketidak keseimbangan elektrolit
asam/basa.
8) Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal, dan tangan : Dapat
menunjukkan deminarilisasi, kalsifikasi.
6. Diagnosa keperawatan
1) Kerusakan perfui jaringan perifer b.d suplai o2 menurun (D.0009)
2) Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis(D.0056) .
3) Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic,
pneumonitis, perikarditis (D.0005)
4) Hipervolumia b.d penurunan haluan urin, retensi cairan dan
natrium(D.0022).
5) Defisit nutrisi b.d intake makanan yang inadekuat (mual, muntah,
anoreksia dll)(D.0019).
6) Gangguan pertukarn gas b. d oedema pulmo (D.0003)
7) Keletihan b.d anemia (D.0057)
No. Diagnosa (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 D.0022 L.03020 I.03114
Hipervolemia berhubungan Keseimbangan Cairan Ekspektasi: Manajemen Hipervolemia
dengan gangguan mekanisme meningkat Observasi
regulasi, kelebihan asupan Kriteria hasil: - Periksa tanda dan gejala
cairan, kelebihan asupan hipervolemia (mis. Ortopnea,
- Asupan cairan meningkat
natrium. dispnea, edema, JVP/CVP
Gejala dan tanda - Haluaran urin meningkat meningkat, refleks hepatojugular
mayor - Kelembaban membran mukosa positif, suara napas tambahan)
Subjektif: meningkat - Identifikasi penyebab
1. Ortopnea - Asupan makanan meningkat hipervolemia
2. Dispnea - Edema menurun - Monitor status
3. Paroxysmal hemodinamik (mis. Frekuensi
- Dehidrasi menurun
nocturnal jantung, tekanan darah, MAP),
dyspnea - Asites menurun jika tersedia
(PND) - Konfusi menurun - Monitor intake dan output
Objektif: - Tekanan darah membaik cairan
1. Edema anasarka - Monitor tanda peningkatan
- Denyut nadi radial membaik
dan/atau tekanan onkotik plasma (mis.
 edema perifer - Tekanan arteri rata-rata kadar protein dan albumin
2. Berat badan meningkat membaik meningkat)
dalam waktu singkat - Membran mukosa membaik - Monitor keceptan infus
3. JugularVenous - Mata cekung membaik secara ketat
Pressure (JVP) dan/atau - Monitor efek samping
- Turgor kulit membaik
Central Venous Pressure CVP) diuretik (mis. Hipotensi
meningkat - Berat badan membaik ortostatik,
4. Refleks hepatojugular hipovolemia,hipokalemia,
Positif hiponatremia)
Terapeutik
Gejala dan tanda minor - Timbang berat badan setiap
Subjektif: hari pada waktu yang sama
(tidak tersedia) - Batasi asupan cairan dan
Objektif: garam
Distensi vena jugularis - Tinggikan kepala tempat
Terdengar suara napas tidur 30-40
tambahan Edukasi
Hepatomegali - Anjurkan melapor jika
Kadar Hb/Ht turun haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam
Oliguria dalam 6 jam
Intake lebih banyak dari output - Anjurkan melapor jika BB
(balans cairan positif) bertambah > 1 kgdalam sehari
Kongesti paru - Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik
Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik
Kolaborasi pemberian continous
renal
replacement therapy (CRRT), jika
perlu
 I.03121 Pemantauan Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatas nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian
kapiler
- Monitor intake dan output
cairan
- Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan
sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

D.0003 Gangguan pertukaran L.01003 Pertukaran Gas I.01014 Pemantauan Respirasi

gas berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat Observasi
ketidakseimbangan ventilasi- Kriteria hasil - Monitor frekuensi, irama
perfusi, perubahan membran - Tingkat kesadaran kedalaman dan upaya napas
alveolus-kapiler. meningkat - Monitor pola napas (seperti
Gejala dan tanda mayor - Dispnea menurun bradipnea,
Subjektif: - Bunyi napas tambahan takipnea, hiperventilasi,
1. Dispnea menurun Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
Objektif: - Pusing menurun ataksik)
1. PCO2 meningkat/me - Penglihatan kabur menurun - Monitor kemampuan batuk
nurun - Diaforesis menurun efektif
2. PO2 menurun - Gelisah menurun - Monitor adanya produksi
3. Takikardia - Napas cuping hidung menurun sputum
4. pH arteri - PCO2 membaik - Monitor adanya sumbatan
meningkat/meurun - PO2 membaik jalan napas
5. Bunyi napas tambahan - Takikardia membaik - Palpasi kesimetrisan
Gejala dan tanda - pH arterimembaik ekspansi paru
minor - Sianosis membaik - Auskultasi bunyi napas
Subjektif: - Pola napasmembaik - Monitor saturasi oksigen
1. Pusing - Warna kulit membaik - Monitor nilai AGD
2. Penglihatan kabur - Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
Objektif: - Atur interval pemantauan
1. Sianosis respirasi sesuai
2. Diaforesis kondisi pasien
3. Gelisah - Dokumentasikan hasil
4. Napas cuping hidung pemantauan
5. Pola napas abnormal Edukasi
(cepat/lambat,reguler/iregu - Jelaskan tujuan dan
ler,dalam/dangkal) prosedur pemantauan
6. Warna kulit abnormal - Informasikan hasil
(mis. pucat,kebiruan) pemantauan, jika perlu
7. Kesadaran menurun
I.01026 Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran
oksigen
- Monitor posisi alat terapi
oksigen
- Monitor aliran oksigen
secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelaktasis

- Monitor tingkat kecemasan

akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
- Bersihkan sekret pada
mulut, hidung da trakea, jika
perlu
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian
oksigen
- Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat
pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
 Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga
cara
menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

D.0056 Intoleransi L.05047 Toleransi I.05178 Manajemen Energi

aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
Aktivitas
Ekspektasi: meningkat
Kriteria hasil:
- Frekuensi nadi meningkat
- Saturasi oksigen meningkat
- - Kemudahan dalam melakukan
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan
emosional
1. Mengeluh lelah aktivitas sehari-hari – meningkat - Monitor pola dan jam tidur
Objektif: - - Kecepatan berjalan meningkat mengakomodasi aktivitas yang
1. Frekuensi jantung - - Jarak berjalan meningkat dipilih -Fasilitasi aktivitas fisik
meningkat >20% - - Kekuatan tubuh bagian atas rutin (mis. Ambulasi, mobilisasi,
dari kondisi istirahat Meningkat dan perawatan diri), sesuai
Gejala dan tanda minor - Kekuatan tubuh bagian bawah kebutuhan
Subjektif: meningkat Tingkatan aktivitas fisik untuk
1. Dispnea saat/setelah - Toleransi dalam menaiki tangga memelihara berat badan
aktivitas meningkat Fasilitasi aktivitas motorik untuk
2. Merasa tidak nyaman - Keluhan lelah merelaksasi otot
setelah beraktivitas - Dipsnea saat aktivitas menurun
3. Merasa lemah - Dipsnea setelah aktivitas menurun Libatkan keluarga dalam
Objektif: - Perasaan lemah menurun aktivitas, jika perlu
1. Tekanan darah berubah - Aritmia saat beraktivitas Fasilitasi mengembangkan
>20% dari kondisi Menurun motivasi dan penguatan diri
istirahat - Aritmia setelah beraktivitas Berikan penguatan positif atas
2. Gambaran EKG Menurun partisipasi dalam aktivitas
Menunjukkan aritmia - Sianosis menurun Edukasi
saat/setelah aktivitas - Warna kulit membaik - Jelaskan metode aktivitas
3. Gambaran EKG
Menunjukkan iskemia
4. Sianosis
D.0009 Perfusi perifer tidak
Efektif berhubungan
dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin.
Gejala dan tanda
mayor
- Tekanan darah membaik fisik sehari-hari,jika perlu
- Frekuensi napas membaik - Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
- EKG Iskemia membaik - Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial, spiritual,
dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program
aktivitas
L.02011 Perfusi I.02079 Perawatan Sirkulasi
Perifer Observasi
Ekspektasi: meningkat - Periksa sirkulasi periver
Kriteria hasil: (mis. Nadi perifer, edema,
- Denyut nadi pengisian kapiler, warna, suhu,
perifer meningkat ankle brachial index)
Subjektif: - Penyembuhan - Identifikasi faktor resiko
(tidak tersedia) luka meningkat gangguan sirkulasi ( mis.
Objektif: - Sensasi Meningkat Diabetes, perokok, orang tua
1. Pengisian kapiler >3 - Warna kulit pucat menurun hipertensi dan kadar kolestrol
detik - Edema perifer Menurun tinggi)
2. Nadi perifer menurun - Nyeri ekstremitas menurun - Monitor panans,
atau tidak teraba - Parastesia menurun kemerahan, nyeri atau bengkak
3. Akral teraba dingin - Kelemahan otot menurun pada ekstermitas
4. Warna kulit pucat - Kram otot menurun
5. Turgor kulit menurun - Bruit femoralis menurun Teraupetik
Gejala dan tanda minor - Nekrosis menurun
Subjektif: - Pengisian kapiler membaik - Hindari pemasangan infus
1. Parastesia - Akral membaik atau pengambilan darah di
2. Nyeri ekstremitas - Turgor kulit membaik daerah keterbatasan perfusi
(klaudikasi intermiten) - Tekanan darah sistolik membaik - Hindari pengukuran tekanan
- Tekanan darah diastolik darah pada ekstermitas dengan
Objektif: membaik keterbatasan perfusi
1. Edema - Tekanan arteri rata-rata - Hindari penekanan dan
2. Penyembuhan membaik pemasangan tourniquet
 luka lambat - Indeks ankle- brachial membaik pada area yang cidera
3. Indeks ankle- - Lakukan pencegahan infeksi
brachial<0,90 - Lakukan perawatan kaki dan
4. Bruit kuku
femoralis Edukasi

- Anjurkan berhenti merokok

- Anjurkan berolah raga rutin

- Anjurkan minum obat

pengontrol tekanan darah secara
teratur
- Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki sirkulasi ( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak
ikam omega
- Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Raasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat,
lukatidak sembuh, hilangnya
rasa)

I.06195 Manajemen Sensasi

Perifer
Observasi

- Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan
alat pengikat, prosthesis,
sepatu, dan pakaian

- Periksa perbedaan sensasi

tajam dan tumpul
- Periksa perbedaan sensasi
panas dan dingin
- Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
- Monitor terjadinya
parestesia- Monitor perubahan
kulit
- Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Teraupetik

- Hindari pemakaian benda-

benda yang berlebihan suhunya
(terlalu panas atau dingin)

Edukasi
- Anjurkan penggunaan
thermometer untuk
menguji suhu air

- Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal saat
memasak

- Anjurkan memakai
sepatu lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.

Jakarta : EGC
Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.
Jakarta : EGC
Johnson, Marion . (2000) . Nursing Outcomes Classification / NOC . Missouri :
Mosby Inc.
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide
to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010
Kresnawan, Markun. Diet Rendah Protein dan penggunaan Protein Nabati Pada
Penyakit Ginjal Kronik. FKUI-RSCM : Jakarta. Available at:
www.gizi.net/makalah/.../diet_rendah_prot-nabati.pdf
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan
Mc. Closkey, Joane C . (1996) . Nursing Interventions Classification / NIC .
Missouri : Mosby Inc.
NANDA International. (2010) . Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi
2009-2011. Jakarta : EGC .
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.
Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 04 Januari 2021

Tanggal pengkajian : 28 Desember 2020

Ruang : Cempaka 8 B

Pengkaji : Siti Subekti

A. PENGKAJIAN
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 1-1-1957( 63 tahun)
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Karanganyar,Buluspesantren
Diagnosis medis : CKD.DM
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan saat ini
Klien masuk ke RS pada tanggal 31 Dsember 2020 dengan keluhan
sesak nafas, kedua kaki bengkak dan badan terasa lemas, BAK(- )
sejak satu minggu sebelum dibawa ke RS.
Saat dilakukan pengkajian pasien memakai nasal kanul 5lpm. Pasien
mengaku sesak saat berbaring dan lebih nyaman ketika dalam posisi
duduk, NRM kanul 10 lpm. Saat dilakukan pengkajian hasil vital sign
yaitu TD: 170/90 mmHg, N:96x/menit, RR:29x/menit, T:36,5o C.
2) Riwayat kesehatan dahulu
 Keluarga mengatakan.terdiagnosa gagal ginjal sejak 2 bulan yang lalu,
dan sudah menjalani HD sebanyak 10 kali, klien mengatakan
mempunyai penyakit DM sudah 5 tahun
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat
diabetes melitus yaitu dari ibunya dan kakak kandung pasien juga
menderita diabetes, untuk penyakit asma, hipertensi, jantung tidak ada
riwayat.
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat
bantu pernafasan
Saat dikaji : sesak napas, irama napas cepat, pola abnormal,
terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat otot
bantu pernapasan, menggunakan nrm 10 lpm.
2) Pola Nutrisi
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan pola makan 3x sehari.
Pasien tidak pernah mengalami gangguan makan,
pasien makan lewat mulut, tidak ada gangguan
menelan, minum ± 1-2 liter perhari
Selama di RS : Pasien mengatakan makan satu porsi tidak habis
3) Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
saat BAK maupun BAB
Selama di RS : Pasien mengatakan tidak BAK selama seminggu
BAB karena harus memakai pispot
4) Pola Aktivitas
Sebelum dirawat : Sehari-hari pasien dapat melakukan aktivitasnya
secara mandiri
Selama di RS : Sebagian ADL pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat
5) Pola Istirahat
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa gangguan
dan pada siang hari jarang tidur
Saat dikaji : Pasien mengatakan susah tidur semalaman dan
di siang hari juga susah tidur
6) Pola Mempertahankan suhu
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika dingin memakai jaket
dan selimut, jika panas hanya memakai kaos tipis
yang menyerap keringat
Saat dikaji : Pasien hanya memakai baju tipis karena merasa
panas
7) Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat memakai baju sendiri
Saat dikaji : Pasien membutuhkan bantuan keluarga dalam
mengenakan pakaian
8) Pola Personal Higiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi sendiri 2x sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya diseka badannya 2x
sehari
9) Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi
Saat dikaji : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

10) Pola Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : Pasien mengatakan lebih nyaman di rumah dengan
anggota keluarga dan lingkungannya
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak nyaman sekarang yang
sering berbaring di tempat tidur rumah sakit, tidak
leluasa
11) Pola Bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja sebagai petani
 Selama di RS : Pasien tidak bisa menjalani pekerjaan terlebih
dahulu karena dirawat di RS
12) Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragaman Islam dan selalu
sholat 5 waktu dan membaca Al-Qur’an
Saat dikaji : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dengan tidur
13) Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang bepergian bersama
keluarga
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran dan
terkadang bicara dengan pasien sebelahnya
14) Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak tahu penyakit yang
dideritanya
Saat dikaji : Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya
setelah mendapat penjelasan dari dokter

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum (KU) : Sedang
2) Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
3) TD : TD: 170/90 mmHg
4) Nadi : N:96x/menit,
5) RR : 28 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Tidak ada jejas
2) Mata : Pupil isokor, diameter pupil kanan : 3 mm, kiri : 3 mm.
Konjungtiva anemis, sclera non icterik.
3) Hidung : Bentuk simetris, tidak ada perdarahan
4) Mulut : Bentuk simetris, tidak ada pendarahan, mukosa bibir
lembab, gigi utuh.
5) Telinga : Bentuk simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada
edema
6) Leher : Vena jugularis tidak ada pembesaran
7) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi :Bentuk dada simetris, irama nafas reguler, tidak
Ada bekas luka, tidak ada otot bantu nafas.
Palpasi :Tidak ada massa atau odem, tidak ada nyeri tekan,
pengembangan dada normal
Perkusi : Suara redup pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas pada kedua paru ronkhi.
Data Tambahan Lainnya:
Penggunaan O2 via Nasal kanul 8 l/menit
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 dan S2 normal
8) Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
9) Ektermitas
a) Atas : tangan kiri terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
b) Bawah : berfungsi dengan baik, oedema kaki kanan dan kiri
10) Kulit : kering kehitaman
11) Genetalia : pasien tidak BAK
 3. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kesimpulan

1 Leukosit 3.8-10.6 7.50 Normal

2 Hemoglobin 13.2-17.3 8.69 Normal

3 MCHC 32-36 28 Kadar Hb dalam tiap sel

darah merah lebih rendah
dari normal

4 Creatinin 0.9-1.3 6.84 Dehidrasi atau fungsi ginjal

terganggu

4. PEMBERIAN TERAPI OBAT

No Jenis Obat Dosis Waktu Indikasi

Pemberian
1 Ceftriaxone 1000 mg 2x1 Mengobati infeksi pada
saluran kemih
2 Furosemid 20 mg 0-0-1 Diuretik
3 Prorenal 500 mg 3x1 Mengendalikan uremia
4 Bic Nat 50 mg 2x1 Meredakan nyeri
5 Caco 3 500 mg 3x1 Suplemen calsium untuk
menambah calsium.
Amlodipine 10 mg/ Pengobatan pada pasien
24 jam hipertensi.
 B. ANALISA DATA

N Data Fokus Masalah Penyeba Diagnosa

o b Keperawatan
1 DS: tek. vena Oedema Pola napas tidak
- Pasien mengatakan pulmonalis naik pulmo efektif b.d posisi
napasnya sesak tubuh yang
- Pasien mengatakan kapiler paru naik menghambat
nafasnya lebih ekspansi paru
enak ketika duduk perubahan pola (D.0005).
DO: nafas
- Terdapat pernapasan
cuping hidung
- Terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan
- Pola napas
Cepat/takipneu
- RR: 29x/menit
- Fase ekspirasi lebih
Panjang dibandingkan
inspirasi
- Terdapat suara ronkhi
DS: aliran darah retensi Hipervolemi b.d
Pasien mengatakan napasnya ginjal turun Na & gangguan
terasa sesak H2O Mekanisme regulasi
Pasien mengatakan selama di RAA turun naik (D.0022).
rumah kencingnya sedikit
(oliguria) retensi Na &
- Hb turun: 8,6 gr/dL H2O naik
- Ht turun: 26 %
 - Oliguria kelebihan vol.
- Frekuensi napas 28 x/menit cairan
- Terdengar suara napas
tambahan ronkhi
- Hasil pemeriksaan thoraks:
edema pulmonal
- Suara jantung S1 & S2,
frekuensi ireguler.
- BC: Input – output :1106-
1000 = +106 cc
- Terdapat edema di kaki +2
2 DS: - produksi Hb Hemoglo Perfusi perifer tidak
DO: turun bin turun efektif
- Akral teraba dingin b.d penurunan
- Warna kulit pucat oksihemoglobin konsentrasi
- CRT > 2 detik turun hb.(D.0009)
- Hb: 8,6 gr/dL
- Ht: 26 % suplai O2 turun
- Eritrosit: 3,00 10˄6/µL
- Turgor kulit menurun perfusi jaringan

j. PRIORITAS DIAGNOSA
Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
(D.0005).
Hipervolemi b.d gangguan Mekanisme regulasi (D.0022).
Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hb.(D.0009)
 PERENCANAAN (INTERVENSI KEPERAWATAN)
No. Tanggal Diagnose Tujuan dan Kriteria Intervensi
Dx ditemukan Keperawatan Hasil
1 28-12-
2020 Pola napas Setelah dilakukan 1.1 Monitor pola
14.00
tidak intervensi 3 x 24 napas (frekuensi,
efektif b.d jam maka pola kedalaman, usaha
posisi napas membaik, napas)
tubuh yang dengan kriteria 1.2 Monitor bunyi napas
menghambat hasil: tambahan
ekspansi paru - Dipsnea sedang 1.3 Monitor sputum
- Penggunaan otot 1.4 Posisikan
bantu napas semi- fowler atau
sedang fowler
- Pernapasan 1.5 Berikan minum
cuping hidung air
sedang hangat
- Ortopnea sedang 1.6 Beri oksigen,
jika perlu
1.7 Ajarkan batuk efektif

28-12- Hypervolemia Setelah dilakukan 2.1 Periksatanda dan

2020
14.00 b.d gangguan intervensi 3 x 24 Gejala hipervolem
mekanisme jam maka (mis.Ortopnea,dipsnea,edema,
regulasi keseimbangan Suara napas tambahan)
cairan eningkat, 2.2 Identifikasi
dengan kriteria Penyebab hipervolemi
hasil: 2.3 Monitor intake dan
- Haluaran urin output cairan
sedang 2.4 Monitor tanda-tanda
- Kelembapan vital
Membrane mukosa 2.5 Batasi asupan cairan
sedang dan garam
- Edema edang 2.6 Ajarkan cara
- Tekanan arah mengukur dan
Membaik mencatat asupan dan
- Turgor kulit haluaran cairan
 Membaik 2.7 Kolaborasi pemberian
- Berat badan diuretik
membaik
28-12- Perfusi perifer Setelah dilakukan 3.1 Periksasirkulasi
2020 tidak efektif
14.00 intervensi 3 x 24 perifer (mis. Nadi
b.d
penurunan maka perfusi perifer perifer,edeme
konsentrasi hb
meningkat, dengan pengisian kapiler,
kriteria hasil: warna, suhu)
- Warna kulit 3.2 Identifikasi rencana
pucat menurun transfuse darah
- Edema perifer 3.3 Monitor panas,
cukup menurun kemerahan, nyeri Atau
- Parestesia cukup bengkak pada ekstermitas
menurun 3.4 Monitor hasil
- Pengisian Laboratorium yang
kapiler membaik dibutuhkan
- Akral membaik 3.5 Monitor terjadinya
- Turgor kulit parestesia, jika perlu
membaik 3.6 Lakukan pencegahan
infeski
3.7 Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
3.8 Informasikan tanda
dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saaistirahat,
luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)
3.9 Kolaborasi pemberian
transfuse darah
 D. PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI KEPERAWATAN)

No Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan Para

Jam

28-12- 1.1 Memonitor pola napas Irama napas cepat, frekuensi

2020
14.30 1.2 Mendengarkan ada napas 28x/menit
tidaknya suara napas tambahan
Terdengar ronkhi
1.3 Menanyakan ada/tidak
mengeluarkan dahak Keluar sediki

1.4 Memberikan posisi Pasien merasa nyaman

fowler

1.5 Memberikan air hangat

1.6 Memasangkan nasal

kanul NRM 10 lpm

1.7 Mengajarkan cara

batuk efektif

28-12- 2.1 Memperiksa tanda dan Pasien mengalami ortopnea,

2020 gejala hipervolemi dipsnea, edema, dan suara
14.30 napas tambahan ronkhi
2.2 Mengidentifikasi
penyebab hipervolemi Kemungkinan karena retensi
hipervolemi natrium
2.3 Memonitor intake
dan output pasie Minum sekitar 6 sendok

2.4 Membatasi asupan Input: 180ml

cairan dan garam pada pasien (07.00-sekarang)

Output: 110ml
sekarang)
Keluarga pasien paham

28-12- 3.1 Memperiksa sirkulasi Pasien merasa nyaman

2020 perifer
14.30 37,8o C
3.3 Memonitor panas,
bengkak, nyeri, kemerahan Urine dari pagi ±3 jam 40ml
pada ekstermitas
Pasien terlihat nyaman
3.5 Memonitor terjadinya
kesemutan TD: 140/80 mmHg

3.7 Melakukan ambulasi N: 86x/menit

sederhana duduk di pinggir bed RR: 26x/menit

3.3 Memonitor intake T: 37,8o C

dan output
Bengkak di kaki berkurang,
3.2 Memonitor kondisi kemerahan dikulit hilang
pasien saat melakukan ambulasi
CRT< 2 detik
3.7 Memberikan makanan
sesuai diit yang ditentukan Bengkak berkurang

Kesemutan berkurang

Pasien perlahan tapi pasti

melakukannya dengan bantuan

keluarga

Intake ±3 jam: 80ml

Output ±3 jam: 50 ml

Keadaan pasien stabil

Keluarga pasien menerima

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Dx
1 28/09/2020 S : Pasien mengatakan nyeri sudah
15.00 berkurang dari sebelumnya
P : nyeri ketika aktivitas ringan atau
bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk

R : bagian genetalia dan kandung kemih

S : skala 1

T : hilang timbul
O:

a. Keadaan umum pasien baik,

kesadaran composmentis
b. Pasien sudah tidak terlihat meringis
saat bergerak
c. Vital sign : TD = 135/80 mmHg;
Nadi = 78x/menit; Suhu = 36.5°C;
RR = 18x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri akut sudah
teratasi

P : Anjurkan penggunaan teknik non

farmakologi (relaksasi nafas dalam) jika
nyeri terasa

2 28/09/2020 S : Pasien mengatakan sudah tidak keluar

15.00 darah di selang saat BAK
O:
a. Keadaan umum pasien baik,
kesadaran composmentis
b. Urin dalam urin bag sudah tidak
tampak kemerahan
 c. Vital sign : TD = 135/80 mmHg;
Nadi = 78x/menit; Suhu = 36.5°C;
RR = 18x/menit
A : Masalah keperawatan risiko perdarahan
sudah teratasi

P : Hentikan intervensi