LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. A DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT,

KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN LATIHAN & KEBUTUHAN
ELIMINASI

DI RUANG PERAWATAN ALAMANDA RSUD HAJJAH ANDI DEPU

OLEH

MUHAMMAD AMAR NAUFAL

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2023

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 1

 GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. PENGERTIAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Cairan adalah volume air bisa berupa kekurangan atau kelebihan air. Air tubuh
lebih banyak meningkat tonisitus adalah terminologi guna perbandingan osmolalitas
dari salah satu cairan tubuh yang normal. Cairan tubuh terdiri dari cairan eksternal dan
cairan internal. Sedangkan Elektrolit adalah substansi yang menyebabkan ion kation
(+) dan anion (-).

2. FUNGSI CAIRAN
a. Mempertahnkan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh.
b. Transport nutrient ke sel
c. Transport hasil sisa metabolism
d. Transport hormone
e. Pelumas antar organ
f. Memperthanakan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler.

3. KESEIMBANGAN CAIRAN
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake dan output cairan. Intake cairan berasal
dari minuman dan makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800 – 2.500 ml/hari.
Sekitar 1.200ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari makanan. Sedangkan
pengeluaran cairan melalui ginjal dalambentuk urine 1.200-1.500 ml/hari, paru-paru
300-500 ml, dan kulit 600-800 ml (Tarwoto & Wartonah, 2010).

4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN CAIRAN

DAN ELEKTROLIT
Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit, diantaranya
adalah usia, temperatur lingkungan, diet, stres, dan sakit.
a. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luas perkembangan tubuh, metabolism yang
diperlukan dan berat badan.

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 2

 b. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan
NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.

c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan niutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi,
proses ini menimbulkan pergerakan carian dari interstitial ke intraseluler.

d. Stres
Stres dapat menimbulkan paningkatan metabolism sel, konsentrasi darah dan
glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air.
Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.

e. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjaldan jantung, gangguan
hormon akan mengganggu keseimbangan cairan.

5. KEBUTUHAN CAIRAN MENURUT USIA DAN BERAT BADAN

No. Umur BB (Kg) Cairan (ml/24jam)
1 3 hari 3,0 250 ─ 300
2 1 tahun 9,5 1150 ─ 3000
3 2 tahun 11,8 1350 ─ 1500
4 6 tahun 20 1800 ─ 2000
5 10 tahun 28,7 2000 ─ 2500
6 14 tahun 45 2200 ─ 2700
7 16 tahun (adult) 54 2200

6. MASALAH KESEIMBANGAN CAIRAN

a. Hipovolemik

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 3

 Adalah kondisi akibat kekurangan volume Cairan Ekstraseluler (CES), dan
dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal,
pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme kompensasi
pada hipovolemik adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan
frekuensi jantung, kontraksi jantung, dan tekanan vaskuler), rassa haus,
pelepasan hormone ADH dan adosteron. Hipovolemik yang berlangsung lama
dapat menimbulkan gagal ginjal akut.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan
mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu
meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering.
Tanda – tanda penurunan berat badan akut , mata cekung pengosongan vena
jugularis. Pada bayi dan anak – anak adanya penurunana jumlah air mata.

b. Hipervolemia
Adalah penambahan/kelebihan volume cairan CES dapat terjadi pada saat :
1. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
2. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
3. Kelebihan pemberian cairan
4. Perpindahan CIT ke plasma.
Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat,
asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher dan irama

7. CARA PENGELUARAN CAIRAN

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ ginjal, kulit, paru-paru, dan gastrointestinal :
a. Ginjal
- Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter
darah untuk disaring setiap hari.
- Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam
- Pada orang dewaasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari.
- Jumlah urine yang dipprosuksi oleh ADH dan Aldosteron.
b. Kulit

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 4

 - Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang menerima
rangsang aktivitas kelenjar keringat
- Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot,
temperatur lingkungan yang meningkat dan demam.
- Disebut Insimsible Water Loss (IWL) sekitar 15 – 20 ml/24 jam.
c. Paru – paru
- Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
- Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan
kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam.
d. Gastrointestinal
- Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari
sekitar 100 – 200 ml.
- Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 – 15 cc/kg BB/24 jam,
dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1O C.

8. Pengaturan Elektrolit
Macam-macam elektrolit diantaranya yaitu natrium (sodium), kalium (potassium),
kalsium, magnesium, chlorida, bikarbonat, dan fosfat:
a. Natrium (sodium)
- Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada Cairan Ekstrasel (CES)
- Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan kontraksi
otot.
- Sodium diatur oleh intake garam aldosteron, dan pengeluaran urine.
Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.

b. Kalium (potassium)
- Merupakan kation utama dalam CIS
Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot.
- Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan
keseibangan asam basa, karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+. Nilai
normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 5

 c. Kalsium
- Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung,
pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.
- Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid.
- Hormon paratiroid mengarbsopsi kalsium melalui gastrointestinal, sekresi
melalui ginjal.
- Hormon thirocaltitonin menghambat penyerapan Ca+ tulang.

d. Magnesium
- Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting
untuk aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Nilai
normalnya sekitar 1,5-2,5 mEq/lt.

e. Chlorida
- Terdapat pada CES dan CIS, normalnya sekitar 95-105 mEqlt.

f. Bikarbonat
- HCO3 adalh buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan CES
dan CIS.
- Bikarbonat diatur oleh ginjal.

g. Fosfat
- Merupakan anion buffer dalam CIS dan CES
- Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolism
karbohidrat, dan pengaturan asam basa.
- Pengaturan oleh hormone parathyroid.

GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

A. Pengertian

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 6

 Aktivitas adalah suatu energy atau keadaan bergerak dimana manusia
memerlukannya untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan
adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan
bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan system persarafan
dan muskuloskeletel.
Kebutuhan aktivitas (pergerakan) merupakan satu kesatuan yang saling
berhubungan dengan kebutuhan dasar dan tidur, dan saling mempengaruhi manusia yang
lain seperti istirahat.
Aktivitas sebagai salah satu tanda bahwa seseorang itu dalam keadaan sehat.
Seseorang dalam rentang sehat dilihat dari bagaimana kemampuannya dalam melakukan
berbagai aktivitas seperti misalnya berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas
seseorang itu tidak terlepas dari keadekuatan system persarafan dan musculoskeletal.
Aktivitas sendiri sebagai suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia
memerlukan hal tersebut agar dapat memenuhi kebutuhan hidupnya.

B. Konsep Dasar
Fisiologi Pergerakan
Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara system musculoskeletal
dan system persarafan.
1. Sistem Musculoskeletal berfungsi sebagai :
a. Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh
b. Melindungi bagian tubuh tetentu seperti hati, ginjal, otak dan paru-paru
c. Tempat melekatnya otot dan tendon
d. Sumber mineral seperti garam dan posfat
e. Tempat produksinya sel darah

2. Sistem Otot Berfungsi Sebagai :

a. Pergerakan
b. Membentuk postur
c. Produksi panas karena adanya kontraksi dan relaksasi

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 7

C. Nilai Nilai Normal
Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :
Tingkat Aktivitas / Mobilisasi Kategori
Mampu merawat diri sendiri secara
Tingkat 0
penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaaan alat
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan
Tingkat 3
orang lain dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan

D. Rentang Gerak Sendi

Derajat
Gerak sendi keterangan rentang
normal
Bahu
adduksi Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke 180
atas kepal, telapak tangan menghadap ke posisi
paling jauh.
Siku
fleksi Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah 150
atas menuju bahu
Pergelangan tangan
fleksi Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam 80-90
lengan bawah
ekstensi Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi 80-90
Hiperekstensi Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh 70-90

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 8

 mungkin
abduksi Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika 0-20
telapak tangan menghadap ke atas
adduksi Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, 30-50
telapak tangan menghadap ke atas
Tangan dan jari
fleksi Buat kepalan tangan 90
ekstensi Luruskan jari 90
hiperekstensi Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh 30
mungkin
abduksi Kembangkan jari tangan 20
adduksi Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi 20

E. Derajat Kekuatan Otot

Untuk mengetahui seberapa derajat kekuatan otot dapat digunakan dengan sekala
sebagai berikut :
Kakuatan
Skala Keternagan
Otot (%)
0 0 Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
1 10
dipalpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
2 25
dengan topangan
3 50 Gerkan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
4 75
gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan melawan
Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 9
 tahanan penuh

F. Postur Tubuh (Body Aligment)

Postur tubuh merupakan susunan geometris dari bagian-bagian tubuh yang
berhubungan dengan bagian tubuh lain. Bagian yang dipelajari dari postur tubuh adalah
persendian,, tendon, ligamen, dan otot. Apabila keempat bagian tersebut digunakan dengan
benar dan terjadi keseimbangan, maka dapat menjadikan fungsi tubuh maksimal, seperti
dala posisi duduk, berdiri dan berbaring yang benar.
Potur tubuh yang baik dapat meningkatkan fungsi tangan dengan baik, mengurangi
jumlah energy yang digunakan, memperthaankan keseimbangan, mengurangi kecelakaan,
memperluas ekspansi paru dan menigkatkan sirkulasi renal dan gastrointestinal. Untuk
mendapatkan postur tubuh yang benar, terdapat beberapa prinsip yang perlu diperhatikan,
diantaranya :
1. Keseimbangan dapar dipertahankan jika garis gravitasi (line og gravy – garis imajiner
vertical) melewati pusat gravitasi (center of gravity – titik yang berada di pertengahan
garis tubuh) dan dasar tumpuan (base of support – posisi menyangga atau menopang
tubuh)
2. Jikia daerah tumpuan lebih luas dan pusat gravitasi lebih rendah, kestabilan dan
keseimbangan akan lebih besar.
3. Jika gravitasi berada di luar pusat dasar tumpuan, enegi akan lebih banya digunakan
untuk memperthanakan keseimabangan.
4. Dasar tumpuan yang luas dan bagian – bagian dari postur tubuh yang baik akan
menghemat energy dan mencegah kelelahan otot.
5. Perubahan dalam posisi tubuh membantu mencegah ketidak nyamanan otot.
6. Mempertkuat otot yang lemah dapat membantu mencegah kekakuan otot dan ligament.
7. Posisi dan aktivitas yang bervariasi dapat membantu mempertahankan otot dan
mencegah kelelahan.
8. Pergantian antara masa aktivitas dan istirahat dapat mencegah kelelahan.
9. Membagi keseimbangan antara aktivitas pada lengan dan kaki untuk mencegah beban
belakang.

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 10

 10. Postur yang buru dalam waktu yang lama dapat menimbulkan rasa nyeri, kelelahan
otot, dan kontraktur.

G. Body Mechanic
Mekanika adalah penggunaan organ secara efisien dan efektif sesuai fungsinya.
Melakukan aktivitas dan istirahat pada posisi yang benar akan meningkatkan kesehatan.
Ortopedik adalah pencegahan dan perbaikan dari kerusakan struktur tubuh seperti
pada orang yang mengalami gangguan otot. Orang yang bedrest lama akan menurunkan
tonus otot.
Perlu dipahami tentang body aligment, keseimbangan dan kooerdinasi.
1. Body aligment/postur
Postur yang baik karena menggunakan otot dan rangka tersebut secara benar. Misalnya
pada posisi duduk, berdiri, mengangkat benda, dll.
2. Keseimbangan
Keadaan postur yang seimbang sesuai dengan garis sumbu dengan sentralnya adalah
gravitasi.
3. Koordinasi pergerakan tubuh
Kemampuan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan seperti kemampuan
mengangkat benda, maksimal 57 % dari berat badan.

H. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Postur Tubuh Dan Pergerakkan

1. Usia dan status perkembangan
Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini
dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan
perkembangan usia.
2. Proses penyakit/cidera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat
mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur akan
mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas.
3. Gaya hidup

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 11

 Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena
gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
4. Keadaan nutrisi
Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan obesitas dapat
menyebabkan pergerakan menjadi kurang bebas
5. Pekerjaan
Seseorang yang bekerja dikantor kurang melakukan aktivitas bila dibandingkan
dengan petani atau buruh.

I. Mobilisasi
1. Pengertian Mobilisasi
Mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah,
dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan
kesehatannya (Hidayat, 2012).

2. Tujuan dai mobilisasi antara lain :

a. Memnuhi kebutuhan dasar manusia
b. Mencegah terjadinya trauma
c. Mempertahankan tingkat kesehatan
d. Memperrthanakan interaksi social dan peran sehari – hari
e. Mencegah hilangnya kamampuan fungsi tubuh.

J. Imobilisasi
Imobilisasi adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas
karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma
tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan sebagainya
(Hidayat, 2012

K. Faktor Yang Mempengaruhi Kurangnya Pergerakan Atau Imobilisasi

1. Gangguan musculoskeletal
a. Osteoporosis

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 12

 b. Atropi
c. Kontraktur
d. Kekakuan dan sakit sendi
2. Gangguan kardiovaskuler
a. Postural hipotensi
b. Vasodilatasi vena
c. Peningkatan penggunaan valsava maneuver
3. Gangguan system respirasi
a. Penurunan gerak pernafasan
b. Bertambahnya sekresi paru
c. Atelektasis
d. Hipotesis pneumonia

L. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Toleransi Aktivitas

1. Faktor fisiologis
a. Frekuensi penyakit atau operasi dalam 12 bulan
b. Tipe penyakit atau operasi dalam 12 bulan terakhir
c. Status kardiopulmonar ( mis. Dispneu, nyeri dada )
d. Status musculoskeletal ( mis. Penurunan massa otot )
e. Pola tidur
f. Keberadaan nyeri, pengontrolan nyeri
g. Tanda-tanda vital: frekuensi pernapasan dan nadi kembali ke tingkat istirahat dalam
5 menit setelah latihan, tekanan darah kembali seperti semula dalam 5-10 menit
setelah latihan
h. Tipe dan frekuensi aktivitas latihan
i. Kelainan hasil laboratorium seperti penurunan konsentrasi O2 arteri, penurunan
kadar hemoglobin, kadar elektrolit yang tidak normal
2. Faktor emosional
a. Suasasana hati (mood), depresi, cemas
b. Motivasi
c. Ketergantungan zat kimia (mis. Obat-obatan, alcohol, nikotin )

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 13

 d. Gambaran diri
3. Faktor Perkembangan
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Kehamilan
d. Perubahan massa otot karena perubahan perkembangan
e. Perubahan system skeletal karena perubahan perkembangan.

GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Eliminasi merupakan suatu proses pengeluaran zat-zat sisa yang tidak
diperlukan oleh tubuh. Eliminasi dapat dibedakan menjadi 2 yaitu eliminasi urine dan
eliminasi fekal. Eliminasi urine berkaitan dengan sistem perkemigan, sedangkan
eliminasi fekal erat kaitannya dengan saluran pencernaan.

2. Anatomi Fisiologi
a. Eliminasi urine
Sistem yang berperan dalam eliminasi urine adalah sistem perkemihan. Dimana
sistem ini terdiri darri ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Proses
pembentukan urine di ginjal terdiri dari 3 proses yaitu: filtrasi, reabsorbsi, dan
sekresi.
1) Filtrasi
Proses filtrasi berlangsung di glomelurus, proses ini terjadi karena permukaan
aferen lebih besar dari permukaan eferen
2) Reabsorbsi
Proses reabsorbsi terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida, fosfat, dan ion karbonat
3) Sekresi
Pada proses sekresi ini sisa reabsorbsi diteruskan keluar.

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 14

b. Eliminasi fekal
1) Mulut
Gigi berfungsi untuk menghancurkan makanan pada awal proses pencernaan.
Mengunyah dengan baik dapat mencegah terjadinya luka parut pada permukaan
saluran pencernaan. Setelah dikunyah lidah mendorong gumpalan makanan ke
dalam faring, dimana makanan bergerak ke esofagus.

2) Esofagus
Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah terdiri
dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin. Permukaannya diliputi
selaput mukosa yang mengeluarkan secret mukoid yang berguna untuk
perlindungan.

3) Lambung
Pergerakan makanan melalui lambung dan usus dimungkinkan dengan adanya
peristaltic, yaitu gerakan kontraksi dan relaksasi secara bergantian oleh otot yang
mendorong substansi makanan dalam gerakan menyerupai gelombang. Rata-rata
waktu yang diperlukan untuk mengosongkan kembali lambung setelah makan
adalah 2 sampai 6 jam.

4) usus halus
usus halus terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum. Usus menerima makanan
yang sudah berbentuk chyme (setengah padat) dari lambung untuk mengabsorbsi
air, nutrient, potassium, bikarbonat, dan enzim.

5) usus besar
kolon terdiri dari sekum yang berhubungan langsung dengan usus halus, kolon
ascendent, transversum, descendent, sigmoid, dan rectum.Fungsi utama kolon
adalah absorbsi air dan nutrien, proteksi dengan mensekresikan mucus yang akan
melindungi dinding usus trauma oleh feses dan aktivitas bakteri, dan
menghantarkan sisa makanan sampai ke anus dengan cara berkontraksi.

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 15

 6) anus.
Anus berfungsi dalam proses eliminasi zat sisa. Proses eliminasi fekal adalah
suatu upaya pengosongan intestin. Pusat refleks ini terdapat pada medula dan
spinal cord. Refleks defekasi timbul karena adanya feses dalam rektum.

3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi

a. Eliminasi urin
1) Diet dan asupan (intake)
Jumlah dan tipe makanan mempengaruhi output urine, seperti protein dan sodium
mempengaruhi jumlah urine yang keluar.

2) Respon keinginan awal untuk berkemih

Kebiasaan mengabaikan respon awal untuk berkmeih dan hanya pada akhir
keinginan berkemih mejadi lebih kuat mengakibatkan urine banyak tertahan di
kandung kemih, sehingga kapasitas kandung kemih lebih dari normal

3) Gaya hidup
Ketersediaan fasilitas toilet atau kamar mandi dapat mempengaruhi eliminasi urin

4) Stres psikologis
Meningkatnya stres seseorang dapat meningkatkan frekuensi keinginan berkemih.

5) Tingkat aktivitas
Aktifitas sangat dibutuhkan dibutuhkan dalam mempertahankan tonus otot.
Eliminasi urin membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus
sfingter internal dan eksternal.

6) Tingkat perkembangan

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 16

 Misal pada wanita hamil kapasitas kandung kemihnya menurun karena adanya
tekanan dari fetus

7) Kondisi penyakit
Saat seorang sakit, produksi urin nya sedikit hal ini disebabkan oleh keinginan
yntuk minum sedikit.

b. Eliminasi fekal
1) Usia dan perkembangan : pada bayi sistem pencernaannya belum sempurna,
sedangkan pada lansia proses mekaniknya berkurang karena berkurangnya
kemampuan fisiologis
2) Diet : ini bergantung pada kualitas, frekuensi, dan jumlah makanan yang
dikonsumsi
3) Pemasukan cairan, normalnya 2000-3000 ml/hari. Asupan cairan yang kurang
menyebabkan feses menjadi keras
4) Aktifitas fisik:merangsang peristaltik usus, sehingga peristaltik
usus meningkat
5) Faktor psikologik : perasaan cemas atau takut akan menmpengaruhi peristaltik
atau motilitas usus sehingga dapat menyebabkan diare
6) Tonus otot, tonus otot terutama abdomen yang ditunjang dengan aktivitas yang
cukup akan membantu defekasi.
7) Kehamilan: menekan rektum
8) Operasi dan anestesi
9) Obat-obatan
Beberapa obat dapat menimbulkan efek konstipasi. Laksatif dan katartik dapat
melunakkan feses dan meningkatkan peristlatik.
10) Test diagnostik: barium enema dapat menyebabkan konstipasi
11) Kondisi patologis
Beberapa penyakit pencernaan dapat menyebabkan diare dan konstipasi.

4. Gangguan/ Masalah

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 17

a. Eliminasi urin
1) retensi urin : akumulasi urine yang nyata didalam kandung kemih akibat
ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih
2) dysuria : adanya rasa sakit atau kesulitan berkemih
3) polyuria : produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal, seperti 2500
ml/hari tanpa adanya intake cairan.
4) Inkontinensia urine : ketidaksanggupan sementara atau permanen oto sfingter
eksternal untuk mengontrol keluarnya urine dari kantong kemih
5) Urinari supresi : berhenti memproduksi urine secara mendadak.

b. Eliminasi fekal
1) Konstipasi : penurunan frekuensi defekasi, yang diikuti oleh pengeluaran feses
yang lama atau keras dan kering
2) Impaksi : merupakan akibat dari konstipasi yang tidak diatasi. Impaksi adalah
kumpulan feses yang mengeras, mengendap di dalam rektum, yang tidak dapat
dikeluarkan.
3) Diare : peningkatan jumlah feses dan peningkatan pengeluaran feses yang cair dan
tidak berbentuk. Diare adalah gejala gangguan yang mempengaruhi proses
pencernaan, absorbsi, dan sekresi di dalam saluran GI.
4) Inkontinensia: ketidakmampuan mengontrol keluarnya feses dan gas dari anus
5) Flatulen : penyebab umum abdomen menjadi penuh, terasa nyeri, dan kram.
6) Hemoroid : vena-vena yang berdilatasi, membengkak dilapisan rektum

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 18

 PATHWAY

Defisiensi B12, Asam folat, besi

Penurunan Sel darah merah

Penurunan Hb

Kehilangan komponen Anemia Perfusi perifer tidak

vaskuler efektif

Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan berkurang

Resistensi perifer menurun Penurunan kerja
gastrointestinal
Terjadi hipoksia
Hipovelemia
Resiko perfusi
metabolisme anaerob gastrointestinal tidak
efektif

Kelelahan Penempukan asam laktat pada jaringan

Intoleransi Aktivitas

Infeksi jamur candida

Gangguan menelan makanan

Asupan nutrisi tidak terpenuhi

Penurunan berat badan

Defisit nutrisi

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 19

Lampiran 1: Format Asuhan Keperawatan Dasar

FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn. Aprinus Martinus Ruang Rawat : Alamanda (202)

Umur : 72 Tahun No. Rekam Medik : 02 92 09

Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk : 14 Agustus 2023, 23.30 wita

Pekerjaan : Tidak Bekerja Tgl/Jam Pengambilan Data : 28 Agustus 2023, 11.20 wita

Suku : Maumere Diagnosa Masuk : Susp CKD & Anemia ( Sekarang :

Agama : Kristen Katolik Hipoalbumin, Anemia dan Hipovelemia

Status perkawinan : Kawin Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda

Alamat : Tandro () Brankar

Sumber Informasi : Saudara dan anak Pindahan Dari : Puskesmas Masenga dan

kemudian IGD

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Pucat lemas (+), Bengkak pada kaki

Keluhan saat ini : Pasien mengatakan susah menelan, kondisi demam dirasakan pasien yang tidak menentu, pasien

mengatakan BAB hitam dan mengeluarkan darah

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak () Ya

BB Sebelum Sakit : 70 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke : -

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak () Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36 0C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri : -

- Lokasi Nyeri : -

- Frekuensi : - Durasi : -

- Respon Emosional : merasa kesakitan Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : tidak ada

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 20

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 168 Cm BB : 60 kg - Kebiasaan mandi : 0 x/hari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur () Tidak teratur () - Cuci rambut : 0 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 0 x/hari
( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : () Bersih ( ) Kotor
() Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : () Bersih () Kotor
() Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : () Bersih () Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : () Pendek ( ) panjang ( ) Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor : -
- Pembesaran tiroid : - - Keluhan saat ini : () TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Baik (Merah Muda) - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
- Bunyi Usus : 25 x/menit ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
() terpasang Infus - Luka bakar : -
(dimulai tgl : 14 Agustus 2023 Jenis cairan: Nacl/16 tpm - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
Dipasang di : tangan sebelah kiri belakang tubuh -
- Porsi makan yang di habiskan : Hanya sedikit - Keadaan Luka:- ( ) Bersih ( ) Kotor
- Makanan yang di sukai : - - Lain-lain : Pasien dibantu untuk membersihkan badan
- Diet : - menggunakan kain
- Lain-lain : DO : tumbuh jamur disekitaran lidah
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
() Defisit nutrisi
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : - cc/hari - Aktivitas waktu luang : -
Jenis : Air biasa Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering () Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak () Ya
- Punggung kuku : Baik Warna : merah muda - Kekuatan otot : 3 3

3 3
Pengisian kapiler : 4 detik
- Tonus otot : Baik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : sulit bergerak : ( ) Tidak ( )Ya
- Konjungtiva : Baik Sklera : Baik
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : () Tidak ( ) Ya : pada bagian kaki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak () Ya: 16 tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas : -
di : tangan sebelah kiri cairan : NaCl
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial () Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : BAK, BAB, Makan
DS : Pasien mengeluh sangat lemas
- Lain-lain : pasien mengeluh lelah
DO : Pasien terlihat sangat lemas, akral dingin, kulit pucat
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
() Perfusi perifer tida efektif ()Hipovelemia () Intoleransi aktivitas
ELIMINASI OKSIGENIASI

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 21

- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : 1 x/hari - Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit
- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : 106/74 mmHg Bunyi Nafas : normal
Jenis : - - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - - Dada : () TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : tidak ada ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung : Normal (frekuensi : 95 x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
() tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : - rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain : -
- Abdomen :
Lunak/keras : keras
Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : 60 cm
- Terpasang kateter urine : () Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : - di : -
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain :
- keluarnya feses berwarna hitam dan darah pada saat BAB
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
( ) Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif Tidak ada
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : () Malam () Siang - Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 8 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : () TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : () tidak () Ya, - Pendengaran: () TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : - Penciuman : () TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Perabaan : () TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : -
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
Tidak ada Tidak ada
NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Baik Alergi / sensitivitas : tidak ada

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -

( ) koma () kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 22

 ( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- Memori : baik saat ini : () yang lalu :  Perilaku resiko tinggi : - periksa : -

- Kaca mata: - Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -

- kontak lensa : - Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : () tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : baik postur : Kekuatan umum : -

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : baik Cara berjalan : kurang baik (dibantu)

- Refleks tendom dalam bisep/trisep : Baik

- Kernig sign : () tidak () ya

- Babinsky : () tidak () ya

- Chaddock : () tidak () ya

- Brudinsky : () tidak () ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Tidak ada Tidak ada

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual :- - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

- Durasi : Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : tidak ada

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : - , hidup dengan: cucu - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - ( ) komunikasi lancar () komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : - ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - - Perubahan bicara : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - - Adanya laringektomi : -
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 23

 Penyakit/Kondisi : lain : -
- Psikologis : ()Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : () TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : ibadah
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain : -
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain : -
Masalah keperawatan
Tidak ada
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : -
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
() pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan : -
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

untuk membantu
Adona + vit k 1 amp pagi pagi menghentikan
pendarahan
lansoprazole 1 vial pagi pagi mengatasi kondisi yang
berkaitan dengan
peningkatan asam
lambung.
vipalbumin 3 kali 2 per 6 jam Per 6 jam meningkatkan sistem
imun, menambah kadar
albumin dan globulin,
serta mempercepat
penyembuhan luka.
Asam traneksamat 1 vial Per 8 jam Per 8 jam untuk membantu
menghentikan
pendarahan pada
sejumlah kondisi
Episan syr 3 kali 1 Per 6 jam Per 6 jam Untuk mengatasi tukak

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 24

 pada usus 12 jari
(duodenum)
Nystatin drips 3 kali 2 Per 6 jam Per 6 jam untuk mengatasi infeksi
jamur, khususnya
infeksi jamur Candida
yang terjadi di kulit,
rongga mulut,
tenggorokan, usus, dan
vagina.
alprazolam 0,5 mg malam malam untuk menghasilkan
efek menenangkan.
furosemide 1 amp Per 24 jam malam untuk meredakan gejala
seperti sesak napas serta
bengkak pada lengan,
kaki, dan perut.
Deolit 3 kali 1 Per 6 jam Per 6 jam membantu melarutkan
batu empedu yang
disebabkan oleh
kelebihan kolesterol
pada kantong empedu
Harnal 1 kali 1 malam malam mengatasi masalah
buang air kecil di alami
oleh pria dengan
pembesaran prostat dan
masalah sulit buang air
kecil tersendat-sendat
sehingga memberikan
rasa tidak nyaman
allopurinol 1 tablet malam malam menurunkan kadar
asam urat dalam darah.
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -
Obat-obatan jalanan / jamu : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : Ya
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 25

F. DATA GENOGRAM
KETERANGAN

: Laki laki masih hidup

I : Perempuan Masih hidup

: Laki – laki meninggal

: Perempuan Meninggal

: Tn A

II

III

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium :
Gambaran EKG Menunjukkan Iskemia
Hb : 5. 9 g/dl jam : 09.10

RBC : 1, 83 106 /ul jam : 09.10

HCT : 17.9 % jam : 09.24

MCV : 97,8 fL jam : 09.24
RDW - SD : 82, 0 fL jam : 09.24
RDW - CV : 26.6 % jam : 09.24
PDW : 9,7 Fl jam : 09.24
Neutrofil : 83,8 % jam : 09.24
Limfosit : 8,4 % jam : 09.24
Albumin : 2,4 g/dl jam : 09.24
Ureum darah : 192,10 mg/dl jam : 09.24
Kretanin darah : 1,7 mg/dl jam : 09.51
Natrium darah : 156,0 mmol/L jam : 09.51
Kalium darah : 2,7 mmol/L jam : 09.51
Klorida darah : 125 mmol/L jam : 09.29

DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. Aprinus M Dx. Medik : Hipoalbumin, Anemia dan Hipovelemia

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 26

Umur : 72 Tahun Ruangan : Alamanda (309)
Jenis Kelamin : laki - laki Tanggal : 28 Agustus 2023

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Pasien mengatakan susah saat menelan dan 1. Kesadaran pasien : CM

mengunyah makanan 2. Suhu : 36 derajat celcius
3. TB : 168 Cm
2. Pasien mengatakan sangat lemas dan juga 4. BB : 60 kg
lelah 5. BB Sebelum sakit : 77
6. Terpasang infus NaCl 16 tpm
7. Nadi : 84 x/menit
8. Pernafasan : 20 x/menit
9. TD : 106/74 mmHg
10. Bunyi Nafas : normal
11. Pengisian kapiler > 3 detik
12. Akral teraba dingin
13. Warna kulit pucat
14. Turgor kulit menurun
15. Albumin :2,4 g/dl
16. Edema dibagian kaki

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Aprinus M Dx. Medik : Hipoalbumin, Anemia dan Hipovelemia

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 27

Umur : 72 Tahun Ruangan : Alamanda (309)
Jenis Kelamin : laki - laki Tanggal : 28 Agustus 2023

MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1 DS : Pasien mengatakan Infeksi jamur candida Defisit Nutrisi
susah saat menelan dan
mengunyah makanan Gangguan menelan makanan

Asupan nutrisi tidak terpenuhi

DO :
BB : 60 kg Penurunan berat badan
BB Sebelum sakit : 77
Albumin :2,4 g/dl Defisit nutrisi

2 DS : - Defisiensi B12, Asam folat, besi Perfusi perifer tidak efektif

Penurunan Sel darah merah

DO : Pengisian kapiler > 3
Penurunan konsentrasi Hb
detik,
Akral teraba dingin, Anemia
Warna kulit pucat,
Turgor kulit menurun dan Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
edema pada bagian kaki berkurang

Perfusi Perifer tidak efektif

3. DS : Pasien mengatakan Defisiensi B12, Asam folat, Hipovelemia
sangat lemas dan juga besi
lelah
Penurunan Sel darah merah

Penurunan Hb
DO :
TD : 106/74 mmHg Anemia
Turgor kulit menurun
Kehilangan komponen vaskuler

kehi;angan cairan aktif

Hipovolemia

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 28

4 DS : Pasien mengatakan Defisiensi B12, Asam folat, Intoleransi aktifitas
sangat lemas dan juga besi
lelah
Penurunan Sel darah merah

DO : Gambaran EKG Penurunan Hb

Menunjukkan Iskemia
Anemia

Suplai O2 dan nutrisi ke

jaringan berkurang

terjadi hipoksia

metabolisme anaerob

Penempukan asam laktat pada

jaringan

kelelahan

Intoleransi aktivitas

5 DS : - Defisiensi B12, Asam folat, Resiko perfusi gastrointestinal

besi

DO : Penurunan Sel darah merah

Hb : 5. 9 g/dl
Usia 72 tahun Penurunan Hb

Anemia

Suplai O2 dan nutrisi ke

jaringan berkurang

Penurunan kerja
gastrointestinal

Resiko perfusi gastrointestinal

tidak efektif

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 29

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Aprinus M Dx. Medik : Hipoalbumin, Anemia dan Hipovelemia
Umur : 72 Tahun Ruangan : Alamanda (309)
Jenis Kelamin : laki - laki Tanggal : 28 Agustus 2023

TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1 Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan 28 Agustus 2023 Belum teratasi
menelan makanan
2 Perfusi perifer tidak efektif b.d 28 Agustus 2023 Belum teratasi
penurunan konsentrasi hemoglobin

3 Hipovelemia b.d kehilangan cairan aktif 28 Agustus 2023 Belum teratasi

4 Intoleransi aktifitas b.d Tirah baring 28 Agustus 2023 Belum teratasi

5 Resiko perfusi gastrointestinal tidak 28 Agustus 2023 Belum teratasi

efektif d.d penurunan konsentrasi
hemoglobin

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 30

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Aprinus M Dx. Medik : Hipoalbumin, Anemia dan Hipovelemia
Umur : 72 Tahun Ruangan : Alamanda (309)
Jenis Kelamin : laki - laki Tanggal : 28 Agustus 2023

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL
1 2 3 4
1 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi
ketidakmampuan keperawatan selama 24 jam maka
menelan makanan d.d status nutrisi membaik dengan kriteria - Identifikasi status nutrisi
berat badan menurun hasil :
minimal 10% di bawah - Porsi makanan yang dihabiskan
rentang ideal meningkat
- Kekuatan otot pengunyah
meningkat
- Kekuatan otot menelan meningkat - Berikan makanan tinggi serat
- Berat badan membaik
- IMT membaik
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
2 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan intervensi
efektif b.d penurunan keperawatan selama 24 jam maka
konsentrasi hemoglobin perfusi perifer meningkat dengan
d.d Pengisian kapiler > 3 kriteria hasil :
detik, - Kekuatan nadi perifer meningkat
Akral teraba dingin, - Warna kulit pucat menurun
Warna kulit pucat, - Pengisian kapiler membaik
Turgor kulit menurun
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
- Tekanan darah sistolik membaik
- Tekanan darah diastolik membaik
3 Hipovelemia b.d Setelah dilakukan intervensi
kehilangan cairan aktif keperawatan selama 24 jam maka
d.d Tekanan darah status cairan membaik dengan kriteria
menurun, turgor kulit hasil :
menurun - Tekanan darah membaik
- Turgor kulit membaik
- Hemoglobin membaik
- Berat badan membaik
INTERVENSI
Tindakan (manajemen nutrisi)
Observasi :
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Tindakan (Perawtan sirkulasi)
Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
Tindakan (Manajemen Hipovelemia)
Observasi
- Periksa tanda dan gejala
hipovelemia
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
Edukasi
- Anjurkan menghidari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 31


4 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan intervensi
Tirah baring d.d keperawatan selama 24 jam maka
Mengeluh lelah, toleransi aktivitas meningkat dengan
frekuensi jantung kriteria hasil :
meningkat > 20% dari - Kemudahan melakukan aktivitas
kondisi istirahat sehari – hari meningkat
- Keluhan lelah menurun
- Perasaan lemah menurun
- Tekanan darah membaik
5 Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi
gastrointestinal tidak keperawatan selama 24 jam maka
efektif d.d penurunan fungsi gastrointestinal membaik
konsentrasi hemoglobin dengan kriteria hasil :
- Darah pada feses menurun
- Konsistensi feses membaik
- Warna feses membaik
Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat|
isotonis
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid
- Kolaborasi pemberian produk
darah
Tindakan (Manajemen energi)
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Tindakan (Pemantauan Hasil
Laboratorium)
Observasi :
- Identifikasi pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan
- Mintor hasil laboratorium yang
diperlukan
- Periksa kesesuaian hasil
laboratorium dengan penampilan
klinis pasien
Terapeutik
- Ambil sampel darah/pus sesuai
protokol
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter jika
hasil laboratorium memerlukan
intervensi media
32
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Aprinus M Dx. Medik : Hipoalbumin, Anemia dan Hipovelemia
Umur : 72 Tahun Ruangan : Alamanda (309)
Jenis Kelamin : laki - laki Tanggal : 29 Agustus 2023

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 10.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi Tanggal 29 agustus 2023
2. Memonitor asupan makanan Jam : 10.40
3. Memonitor berat badan S : pasien merasakan sakit
4. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ketika mengunyah makanan
5. Memberikan makanan tinggi serat untuk O : terdapat jamur yang tumbuh
mencegah konstipasi dubagian sekitaran lidah
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi A : tejadinya defisit nutrisi akibat
protein gangguan menelan makanan
7. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu P : lanjutkan intervemsi dan
8. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk konsultasikan ke ahli gizi
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien makanan yang sesuai
yang dibutuhkan, jika perlu

2 11.00 1. memeriksa sirkulasi perifer Tanggal 29 agustus 2023

2. menghindari pemasangan infus atau Jam 11.00
pengambilan darah di area keterbatasan perfusi S: -
3. menghindari pengukuran tekanan darah pada O: masih terdapat edema pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi bagian kaki, pengisian kapiler > 3
detik
A: sirkulasi perifer belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

3 11.30 1. memeriksa tanda dan gejala hipovelemia Tanggal 29 agustus 2023

2. memonitor intake dan output cairan Jam 11.30
3. menghitung kebutuhan cairan S: pasien kooperatif saat
4. menganjurkan menghidari perubahan posisi dilakukan pemeriksaan
mendadak O: terpasang cairan Nacl dan
5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis transfusi sbanyak 2 kantong
6. Kolaborasi pemberian cairan koloid darah
7. Kolaborasi pemberian produk darah A: masih terlihat tanda dan
gejala hipovolemia
P: lanjutkan intervensi
4 12.00 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang Tanggal 29 agustus 2023
mengakibatkan kelelahan Jam 12.00
2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah S: pasien merasa nyaman setelah
stimulus dilakukan gerakan rom pasif
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif O: pasien terlihat nyaman dengan
4. Anjurkan tirah baring lingkungan yang ada
5. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan A: masalah kelelahan belum
gejala kelelahan tidak berkurang teratasi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara P: pertahankan intervensi

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 33

 meningkatkan asupan makanan
5 13.00 1. Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang Tanggal 29 agustus 2023
diperlukan Jam 13.00
2. Monitor hasil laboratorium yang diperlukan S: -
3. Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan O: hasil lab setelah kantong darah
penampilan klinis pasien masuk sudah mulai normal
4. Ambil sampel darah/pus sesuai protokol A: kadar albumin dalam darah
Kolaborasi masih rendah
5. Kolaborasi dengan dokter jika hasil P: lanjutkan intervensi
laboratorium memerlukan intervensi media

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| 34