LAPORAN PENDAHULUAN

“CAIRAN DAN ELEKTROLIT”

OLEH :

TRI MARHENI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN 31

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020/2021
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah kebutuhan
dasar Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik
karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam
berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan
elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri
jarang terjadi dalam bentuk kelebihan ataukekurangan.
(tarwoto wartonah, 2004)
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan danelektrolit:
a. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luass permukaan tubuh, metabolisme
yang diperlukan dan berat badan.
b. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan keringat. Seseorang dapat
kehilangan NaCl melaui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energi, proses ini akan menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial
ke intraseluler.
d. Stress
Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi
darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi
sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan
menurunkan produksi urine.
2. Pergerakan cairan tubuh
Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui empat proses yaitu :
a. Difusi
Adalah proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak
dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampaiterjadi
 keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran
sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi
larutan, dan temperatur.
b. Osmosis
Adalah bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran
semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke
konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.
c. Transforaktif
Bahan bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya
aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
d. Filtrasi
Filtasi adalah suatu proses perpindahan air dan substansi yang dapat
larut secara bersamaan sebagai respon terhadap adanya tekanan cairan.
3. Pengaturan keseimbangancairan.
a. Rasa dahaga
Mekanisme rasa dahaga :
- Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada
akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat
merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang
bertanggung jawab terhadap sensasi haus.
- Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan
osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan
sensasi rasa dahaga.
b. Anti Diuretik hormon(ADH)
ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari
hipofisis. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan
osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan
reabsorbsi air pada dukus koligentes, dengan demikian dapat
menghemat air.
c. Aldosteron
Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus
ginjal untuk meningkatkan absorbsi natrium. Pelepasan aldosteron
 dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium, serum dan
sistem angiotensin renin dan sangat efektif dalam mengendalikan
hiperkalemia.
d. Prostaglandin
Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat dalam banyak
jaringan dan berfungsi dalam merespons radang, pengendalian tekanan
darah, kontraksi uterus,dan mobilitas gastrointetstinal. Dalam ginjal,
prostaglandin berperan mengatur sirkulasi ginjal, respon natrium, dan
efek ginjal pada ADH.
e. Glukokortirkoid
Meningkatkan responsi natrium dan air, sehingga volume darah naik
dan terjadi retensi natrium. Perubahan kadar glukokortikoid
menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah.
4. Cara pengeluaran cairan
Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti:
a. Ginjal
- Merupakan pengatur utama kaseimbangan cairan yang menerima 170
liter darah untuk disaring setiaphari.
- Produksi urin untuk semua usia 1ml/kg/jam
- Pada orang dewasa produksi urin sekitar 1,5liter/hari.
- Jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan
aldosteron.
b. Kulit
- Hilangnya cairan melalui kulit di atur oleh saraf simpatis yang
merangsang aktivitas kelenjarkeringat.
- Rangsangan kelenjar keringat dapatt dihasilkan dari aktivitas otot,
temperatur lingkungan yang meningkat, dandemam.
- Disebut juga Insensible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24jam.
c. Paru-paru
- Menghasilkan IWL sekitar400ml/hari
- Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respons terhadap perubahan
kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan ataudemam.
 d. Gastrointestinal
- Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap
hari sekitar 100-200ml.
- Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam,
dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat
Celcius.
5. Pengaturan elektrolit
a. Natrium(sodium)
- Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstrasel.
- Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan
kontraksi otot.
- Sodium diatur oleh intake garam,aldosteron dan pengeluaran urin.
Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium (potassium)
- Merupakan kation utam cairan intrasel, berfungsi sebagai excitability
neoromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan
glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbangan asam basa, karena
ion K+ dapat di ubah menjadi ion hidrogen (H+). Nilai normalnya
sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
c. Kalsium
Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung,
pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.
d. Magnesium
Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat
penting untuk aktivitas enzim. Nilai normalnya 1,5-2,5 mEq/lt.
e. Chlorida
Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel, normalnya sekitar 95-105
mEq/lt.
f. Bikarbonat
HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada
cairan ekstrasel dan intrasel. Bikarbonat diatur oleh ginjal.
 g. Fostat
Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi
untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolisme
karbohidrat, pengaturan asam basa, pengaturan oleh hormon
parathyroid.
6. Masalah keseimbangan cairan
a. Hipovolemik
Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES), dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit,
ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok
hipovolemik.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus,
gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR
meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan
kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat badan akut,
mata cekung, pengosongan vena jugularis.
b. Hipervolemi
Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi saat :
- Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.
- Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan
air.
- Kelebihan pemberian cairan.
- Perpindahan cairan interstisial keplasma.
Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah,
nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena
leher, dan irama gallop.
 1.Pengkajian
Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien yang
berisiko tinggi atau yang memperlihatkan adanya tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang aktual. Kondisi-
kondisi tertentu, seperti luka bakar, membutuhkan pengkajian yang sering
dan mendalam. Kasus lain yang membutuhkan pamantauan rutin, misalnya
pada klien yang berada dalam masa pemulihan setelah operasi dan klien
yang berada dalam masa pemulihan dari gastrointeritis.
Perawat juga mengkaji ketidakseimbangan cairan, elektrolit, asam-
basa, yang mungkin berhubungan dengan penatalaksaan terapi penyakit
lain yang di deritanya. Misalnya, jika seorang klien mengkonsumsi obat-
obatan kemoterapi antikanker, yang memiliki efek samping merugikan
berupa diare, maka akibatnya klien tersebut akan menderita akan
kekurangan volume cairan yang fatal. Pelaksanaan pengkajian sangat
penting.
Pengkajian cairan,elektrolit, asam-basa membantu perawat dalam
mengantisispasi kebutuhan klien akan suatu asuhan keperawatan.
Misalnya seorang klien panderita edema yang mendapat terapi deuretik
harus memilki rencana keperawatan untuk mengantisipasi kebutuhan
eliminasi atau diet, seperti peningkatan penggunaan kamar mandi, bebpan,
atau urinal atau instruksi mengenai diet pembatasan garam.
Salah satu fungsi pengkajian keperawatan yang paling penting
adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya
ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Perawat
mengumpulkan riwayat keperawatan yang berisi informasi mengenai
masalah kesehatan klien dimasa lalu atau yang baru saja terjadi, yang
dapat menyebabkan resiko seperti terjadinya ketidakseimbangan.

Pengkajian Keperawatan :

1. Riwayat keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan ( oral, parenteral).
b. Tanda umum masalah elektrolit
 c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia atau situasisosial.
g. Faktor psilologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.

2. Pengukuran klinik.
a. Berat badan : kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya
masalah keseimbangan cairan tubuh, pengukuran berat badan dilakukan setiap
hari pada waktu yang sama.
b. Keadaan umum
- Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan
- Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran masukan cairan
- Cairan oral : NGT dan oral
- Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
- Makanan yang cenderung mengandung air.
- Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran keluaran cairan.
- Urine : volume,kejernihan/kepekatan
- Feses : jumlah dan konsistensi
- Muntah
- Tubedrainase
- IWL (Insensible water loss)
e. Ukuran keseimbangan cairan dengan adekuat : normalnya sekitar 200cc
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
c. Mata : cekung, air mata kering.
d. Neurilogi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.

2. AnalisaData

1. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.

2. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien

terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadapklien.

3. Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis.

Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan
pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-
masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari,
sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun
potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. Pengumpulan data
adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses

keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien
masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara
 terus-menerus(ongoing assessment),serta pengkajian ulang
untukmenambah / melengkapi data(re-
assessment).

4. Tujuan PengumpulanData

1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3.Untuk menilai keadaan kesehatanklien.

4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-

langkahberikutnya.

5. Tipe Data:

a. DataSubjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

b. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan
fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat
badan, tingkat kesadaran.

c. Karakteristik Data

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi

masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3
hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut
dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya
 perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon
klien mengapa tidak mau makan.

b. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara

akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar,
dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa
kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup
mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”,
jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat,
maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang
aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak

sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang
relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap
masalah klien dan sesuai dengan situasikhusus.

d. Sumber Data

a. Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
 b. Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau
istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi
atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

e. Sumber data lainnya

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi

yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit

yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis.

3. Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan

spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat

digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
 5. Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.

6. Kepustakaan.

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat

membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dantepat.

f. Metoda PengumpulanData

1. Wawancara

2. Observasi

3. Pemeriksaan fisik

4. Studi Dokumentasi

3. RumusanMasalah

Tiga bagian pernyataan rumusan masalah sangat penting untuk

memberikan arahan pada pengembangan rencana asuhan dan evaluasi

keperawatan untuk setiap klien. Pengkajian memuat kelompok data, yang

mengindikasikan adanya masalah keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-

basa, atau masalah terkait lainnya. Rumusan masalah ditegakkan dari batasan

karakteristik yang menentukan dan sebab-sebab yang sudah diperkirakan atau

dari faktor-faktor terkait, yang terkandung dalam data dasar.

Identifikasi penyebab masalah yang sudah diperkirakan atau fakto-faktor

yang berkaitan dengan masalah tersebut mengarah ke suatu rencana

 keperawatan yang spesifik dan evaluasi yang khusus untuk klien tersebut. Hal

ini berarti bahwa perawat dapat merawat dua klien, yang masing-masing

memiliki masalah kekurangan volume cairan, tetapi mengimplementasikan

rencana keperawatan yang berbeda untuk setiap klien. Misalnya seorang klien

mungkin mengalami masalah kekurangan volume cairan akibat infeksi usus

yang berhubungan dengan demam dan diare. Untuk klien ini, perawat harus

memprogramkan pemberian antibiotik, antidiare, antipiretik, dan

memprogramkan penggantian cairan intravena dalam upaya mengatasi

penyebab spesifik masalah yang klien alami.

4. Perencanaan

Setelah mengindentifikasi diagnosa keperawatan, perawat

mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan

bersifat individual, bergantung pada ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan

asam basa yang dialami klien, kronik atau akut. Rencana asuhan keperawatan

bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien yang aktual atau yang

potensial. Tujuan rancana tersebut meliputi satu atau lebih tujuan berikut:

1. Klien akan memiliki keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa

yang normal.

2. Penyebab ketidakseimbangan dapat diidentifikasi dan dikoreksi.

3. Klien tidak akan mengalami koplikasi akibat terapi yang dibutuhkan

untuk mengembalikan status keseimbangan.

Terutama penting untuk melibatkan klien dan keluarga dalam proses

rencana ini, ketidak seimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa sering

menimbulkan perubahan ringan npada perilaku atau status pasien, dan hanya

keluarga yang cukup mengenal perilaku klien sehari-hari yang kemudian mampu

mengidentifikasi perubahan tersebut secara bertahap. Klien dan keluarga harus

mengetahui tindakan dan pencegahan, tanda dan gejala untuk dilaporkan, dan

tindakan yang dapat diimplementasikan jika terjadi ketidakseimbangan. Apabila

obat-obatan, diet khusus, atau cairan per oral atau per IV diberikan di rumah, klien

dan keluarga perlu diberikan penyuluhan yang terinci sehingga intervensi ini

dapat diberikan dengan aman. Di rumah sakit, perawat mengantisipasi kebutuhan

ini dan mulai memberikan penyuluhan sebelum memulangkan Klien sehingga

klien dan keluarganya siap melakukan prosedur-prosedur ini. Perawat memberi

pelayanan kesehatan di rumah( home health care nurse) melanjutkan penyuluhan

dan mengevaluasi keefektifan intervensi yang dilakukan dirumah.

MasalahKeperawatan

1. Gangguan keseimbangancairan
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri perut)
3. Gangguan pola eliminasi BAB

Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d
mual-muntah, diare

2. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d luka bakar

3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b/d diare dan muntah

4. Resiko syok b/d kekurangan volume cairan

 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No SDKI SLKI SIKI

1. ( D.0036 ) Risiko ketidak (L.03020) keseimbangan cairan
(I.03121) pemantauan cairan definisi :
seimbangan cairan Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis dan
Definisi : beresiko mengalami Ekuelibrium Antara volume cairan di ruang terkait pengaturan keseimbangan cairan
penurunan peningkatan atau intraseluler dan ekstraseluler tubuh dengan Tindakan :
percepatan perpindahan cairan kriteria hasil : Observasi :
dari intra vascular , interstisial - Asupan cairan meningkat
atau intraseluler dengan faktor - Pengeluaran urin meningkat
resiko : prosedur pembedahan - Kelembaban membrane mukosa
mayor, trauma atau pendarahan, meningkat
luka bakar, aferasis, asites, - Asupan makanan meningkat
obstruksi intestinal, peradangan - Edema menurun
pancreas, penyakit ginjal dan - Dehidrasi menurun
kelenjar, disfungsi intestinal. - Tekanan darah membaik denyut nadi
Dengan kondisi klinis terkait : radial membaik
1. Prosedur pembedahan - Turgor kulit membaik
mayor - Berat badan membaik.
2. Penyakit ginjal dan (L.03021) Keseimbangan elektrolit
kelenjar definisi :
3. Perdarahan Kadar serum elektrolit dalam batas normal
4. Luka bakar dengan kriteria hasil :
 - Serum natrium membaik
- Serum kalium membaik
- Serum klorida membaik
- Serum kalsium membaik
- Serum magnesium membaik
- Serum fosfor membaik
( L.03028 ) Status cairan
Definisi :
Kondisi volume cairan intravaskuler
intrastisiel dan atau intraseluler dengan
kriteria hasil :
- Turgor kulit meningkat
- Output urin meningkat
- Berat badan menurun
- Suara napas tambahan menururn
perasaan lemah menururn keluhan
haus menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
- Kadar HB membaik
- Kadar HT mebaik
- Intake cairan mebaik
4. Berikan dukungan verbal dalam
pemberiancairan
5. Lakukan kebersihan mulut
sebelummakan
6. Ubah posisi pasien setiap 4 jam
7. Berikan pendidikan
kesehatantentang
a. Tanda dan gejaladehidrasi
b. Intake dan outputciran
c. terapi
2. D.0037 defisit ketidak
seimbangan elektrolit.
Definisi : berisiko mengalami Definisi : kadar serum elektrolit dalam batas normal
perubahan kadar serum elektrolit
dengan faktor resiko misal mutah,
diare, disfungsi ginjal dengan
kondsi klinis terkait gagal ginjal,
pankreatitis, gastroenteritis.
(L.03021) Keseimbangan Elektrolit
dengan kriteria hasil :
- Serum natrium membaik
- Serum kalium membaik
- Serum kalsium membaik
- Serum magnesium membaik
- Serum fosfor membaik
(L.05038) Berat Badan
Definisi :
Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan
jenis kelamin dengan kriteria hasil :
- Berat badan membaik
- Tebal lipatan kulit membaik
- Indeks masa tubuh membaik
(I.03102) Manajemen elektrolit
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola ketidak
seimbangan kadar elektrolit serum
Tindakan :
Observasi
- identifikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar
elektrolit
- identifikasi penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
- identifikasi kehilangan elektrolit
melalui cairan
- monitir kadar elektrolit
- monitor efeksamping pemberian
suplemen elektrolit
Terapeutik
- berikan cairan jika perlu
- berikan diet yang tepat (mis, tinggi
kalium, rendah natrium)
- anjurkan pasien dan keluarga untuk
modifikasi diet , jika perlu
- pasang akses intravena jika perlu
kolaborasi :
kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
Pemantauan elektrolit (I.03122)
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis
terkait regulasi keseimbangan elektrolit
Tindakan
Observasi
- identifikasi kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
- monitor kadar elektrolit serum
- monitor mual, mutah dan diare
- monitor kehilangan cairan jika
perlu
- monitor tanda dan gejala
hipokalemia
- monitor tanda dan gejala
hiperkalemia
- monitor tanda dan gejala
hiponatremia
- monitor tanda dan gejala
hipernatremia
terapeutik
- atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- dokumentasi hasil
pemantauan
edukasi
- jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- informasikan hasil
pemantauan