ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA Tn. R DENGAN PENURUNAN KESADARAN
DI RUANG ALAMANDA 2
RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

OLEH :
Wakhida Mumtaza
071201026

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2020
Nama Mahasiswa : Wakhida Mumtaza
NIM : 071201026
Tempat : Ruang Alamanda 2 RSUD dr. Gondo Suwarno
Tanggal pengkajian : 3 Januari 2021

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn.R
Tempat & Tgl lahir : Ungaran, 1 februari 1970
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
TB/BB : 165 cm/ 70 kg
Golongan darah :-
Gangguan KDM : Oksigenasi
Alamat : Gogik RT05/RW02 Ungaran
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. B
Umur : 28 tahun
Pendidikan terakhir : Sarjana
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gogik RT05/RW02 Ungaran

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Keluarga Pasien mengatakan pasien mengeluh sering pusing
2. Riwayat kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan sulit bernafas dan terasa sesak serta nyeri
dibagian skrotum
- Faktor pencetus
Pasien mempunyai penyakit Hipertensi
- Timbulnya keluhan
Hilang timbul
- Faktor yang memperberat
Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengalami sesak nafas
dan pusing
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya
Keluarga pasien mengatakan pasien meminum obat dari apotek
jika merasakan tubuhnya sedang sakit
3. Riwayat kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi
- Kecelakaan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
kecelakaan sebelumnya
- Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat sebelumnya
- Pernah operasi
Keluarga pasien mengatakan Pasien tidak pernah operasi
- Alergi
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi apapun
 - Faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : Pasien kurang
menjaga kesehatan diri seperti minum air putih dan vitamin
- Kebiasaan hidup tidak sehat
Keluarga Pasien mengatakan kebiasaan hidup yang tidak sehat
pada pasien adalah kurang minum air putih dan vitamin.
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Kebiasaan hidup tidak sehat
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak ada kebiasaan hidup
tidak sehat dalam keluarga
- Penyakit menular
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
menular dikeluarganya
- Penyakit menurun
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
menurun dikeluarganya
- Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien laki-laki
: dalam satu rumah

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap kesehatan
 Keluarga Pasien mengatakan pasien jika memiliki masalah kesehatan
maka pasien akan ke klinik terdekat/membeli obat di apotek. Pasien
tidak melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin

2. Pola bernafas
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki masalah
pernafasan seperti sesak nafas (terlihat terengah-engah saat bernafas)
Selama sakit : pasien terlihat kesulitan bernafas dan terpasang alat
bantu oksigen (nasal kanul).
3. Kebutuhan cairan & elektrolit
Sebelum sakit : Pasien minum air putih kurang lebih 1500 cc/hari
Selama sakit : Pasien minum air putih kurang lebih 1000 cc/hari
4. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan waktu pagi siang
dan sore. Pasien menghabiskan satu porsi dengan nasi kurang lebih 3
centong nasi, sayur dan lauk.
Selama sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan waktu pagi siang
dan sore.
5. Pola eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit : Keluaga pasien mengatakan pasien BAK jernih, 2-3
kali sehari. BAB lunak, kecoklatan, 1 kali sehari
Selama sakit : Hasil temuan lain : Minum 6-8 gelas/hari ± 2500 cc,
saat ini pasien terpasang alat bantu kateter.
6. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas/kegiatan seperti
biasa.
Selama sakit : Pasien terbaring lemah dan tidak sadar dan kebutuhan
sehari-hari dibantu oleh keluarga.
7. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur malam kurang lebih 7-8 jam. Tidak ada
gangguan tidur
 Selama sakit : Pasien yerbaring di tempat tidur berhari- hari
8. Pola konsep diri
Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang
tidak disukai
Peran : Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan
perannya sebagai suami dan kepala keluarga
selama sakit
Ideal diri : Pasien berharap bisa sembuh dan penyakitnya dan
dapat melakukan perannya sebagai suami dan
kepala keluarga.
Harga diri : Pasien mengatakan harga dirinya sedikit menurun
karena tidak dapat menjalankan perannya dan
pasien merasa tidak berdaya akibat dari masalah
kesehatan
Aktualisasi diri : Pasien mengatakan biasanya dapat
mengembangkan potensi yang ada di dalam
dirinya. Namun selama sakit, pasien merasa bahwa
memiliki keterbatasan dalam menggali dan
mengembangkan potensi yang ada di dalam dirinya
9. Pola koping
Selama sakit pasien mendengarkan murotal untuk membuat diri
menjadi nyaman
10. Pola seksual-reproduksi
Pasien dan istrinya sudah memiliki anak
11. Pola peran-berhubungan
Peran pasien sebagai seorang suami dan kepala keluarga dapat
terpenuhi, namun saat sakit pasien kesulitan menjalankan peran.
Hubungan terdekat pasien yaitu dengan keluarga, hubungan pasien
dengan kerabat dan orang sekitar baik
12. Pola nilai dan kepercayaan
 Pasien beragama islam, pasien menjalankan kebiasaanya beribadah
secara rutin, pasien sering mendengarkan murotal untuk membuat diri
merasa nyaman. Pasien yakin bahwa penyakit yang diderita adalah
cobaan dari Allah yang harus tetap dijalani.
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman karena keluhan demam,
sesak dan batuk
14. Kebutuhan belajar
Pasien mengatakan kebutuhan untuk mencari ilmu/informasi baru
diperlukan selama hidup untuk dapat memenuhi tuntutan zaman
15. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri
secara mandiri menuju kamar mandi
Selama sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri
secara mandiri menuju kamar mandi

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tinggi badan : 165cm
Berat badan : 70 kg
2. TTV
Tekanan darah : 160/90 mmHg
HR : 132 x/menit
Suhu : 36,7°C.
3. Kulit dan kuku
Kulit pasien kotor, turgor buruk, kulit tidak ada lesi/edema, kuku
bersih tidak panjang, CRT < 2 detik
4. Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema. Rambut kotor,
warna putih kehitaman, distribusi merata
5. Mata
 Tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sklera
jernih
6. Hidung
Bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema
7. Telinga
Tidak ada gangguan pendengaran, kanan-kiri simetris, tidak ada lesi,
tidak ada edema, tidak ada kotoran
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
Bibir tidak pecah, lembab, tidak ada sariawan. Gigi bersih, tidak ada
karies. Lidah merah muda, tidak ada sariawan/lesi/edema. Faring tidak
ada lesi
9. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema, ekspansi dada
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi ronchi
b. Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1/S2 reguler
c. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema
Auskultasi : Normal (16x/menit)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
Tidak ada hemoroid, tidak ada hernia, tidak ada masalah lain
11. Ekstremitas
 a. Ekstremitas atas : -
b. Ekstremitas bawah : -

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Nilai Metode
Hasil Satuan
pemeriksaan normal periksa
Darah Lengkap
Hemoglobin 15,0 13,2-17,3 Flowcytometri g/dL
Lekosit 5,65 3,5-10,0 Flowcytometri 10ˆ3/uL
Trombosit 204 150-440 Flowcytometri 10ˆ3/uL
Hematokrit 44,0 40-52 Flowcytometri %
Eritrosit 5,34 4,4-5,9 Flowcytometri 10ˆ6/uL
Hitung Jenis
Limfosit 30,5 25-40 Flowcytometri %
Monosit 11,6 2-8 Flowcytometri %
MCV 82,4 80-100 Flowcytometri %
MCH 28,1 26-34 Flowcytometri %
MCHC 34,1 32-36 Flowcytometri
Widal Paratyphi
S. Typhi Negatif <1/160 Aglutinase
S. Typhi A H Negatif <1/160 Aglutinase
Neutrofil 57,7 26-78 Flowcytometri %
SARS-COV2 ANTIBODY
IgM Non Non Rapid
Antibody Reaktif Reaktif
IgM Non Non Rapid
Antibody Reaktif Reaktif
Basofil 0,2 0-1 Flowcytometri %

2. Pemeriksaan diagnostik
- Rontgen thorax
3. Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolak 1x750
- Injeksi omeprazole 2x1
- Injeksi paracetamol 3x1
 - Salbutamol 3x1
- Becefort 3x1
- NAC 3x1
- Nebul ventolin 3x1
- Insulin
- Zine 1x1

F. Analisa Data
Hari / Kemungkinan Masalah
No Data
Tanggal Penyebab Keperawatan
1 Selasa, 5 Data Subjektif : Masuknya bakteri/virus Bersihan jalan
Januari Pasien terlihat sesak napas tidak
2021 napas dan sulit Pelepasan pirogen ke efektif
mengeluarkan sekret. tubuh
Data Objektif :
Pasien menggunakan Kapasitas makrofag tidak
nasal kanul cukup mengeliminasi
TD : 140/90 mmHg patogen
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,9°C Terjadi pelepasan
mediator inflamasi

Memicu demam
2 Rabu, 6 Data Subjektif : Infark serebral Risiko serebral
januari Keluarga mengatakan tidak efektif
2021 pasien sering merasa
nyeri pada kepala dan
pernah mempunyai
hipertensi

Data Objektif :
-Pasien mengalami
penurunan kesadaran
yaitu sopor dengan
GCS E2M2VI
-Akral hangat
-TD : 140/90 mmHg
S : 36,9°C
SpO2 : 97%
G. Rencana Keperawatan
Hari
No SDKI SLKI SIKI TTD
Tanggal
1 Selasa, 5 (D.0149) Bersihan Jalan (L.01001) Bersihan jalan (I.01015) Pemberian obat Wakhida
Januari Napas Tidak Efektif napas inhalasi
2021, Setelah dilakukan tindakan Definisi : Menyiapkan dan
keperawatan selama 3 X 24 memberikan agen farmakologis
jam, pesien menunjukkan berupa spray aerosol, uap atau
keefektifaan jalan napas bubuk halus untuk mendapatkan
dibuktikan dengan kriteria efek lokal atau sistemik.
hasil: Aktivitas :
1. Dispnea ditingkatkan Observasi
dari skala 2 cukup 1. identifikasi kemungkinan
memburuk menjadi 4 alergi
cukup membaik 2. verifikasi order obat sesuai
2. frekuensi napas dengan indikasi
ditingkatkan dari skala 3 3. periksa tanggal kadaluwarsa
cukup memburuk obat
menjadi 4 cukup Terapeutik
 membaik 1. lakukan prinsip enam
3. Pola napas ditingkatkan benar (pasien, obat, dosis,
dari skala 3 cukup waktu, rute, dokumentasi)
memburuk menjadi 4 2. kocok inhaler selama 2-3
cukup membaik detik sebelum digunakan
3. lepaskan penutup inhaler
dan pegang terbalik
4. posisikan inhaler di dalam
mulut mengarah ke
temggorokan dengan bibir
ditutup rapat
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping obat.
2 Rabu, 6 (D.0017) Resiko perfusi (L.0046) perfusi jaringan (I.06194)ManajemenPeningkatan Wakhida
serebral serebral
januari tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Tekanan Intrakarnial
2021 keperawatan selama 3 X 24 Definisi : Mengidentifikasi dan
jam, pesien menunjukkan mengelola peningkatan tekanan
keefektifaan jalan napas dalam rongga kranial
dibuktikan dengan kriteria Aktivitas :
hasil: Observasi
1. Tekanan intra kranial 1. Monitor status pernapasan
ditingkatkan dari skala 2 2.Monitor intake dan output
cukup memburuk menjadi 4 cairan
cukup membaik Terapeutik
2. Gelisah ditingkatkan dari 1. Minimalkan stimulus dengan
skala 2 cukup memburuk menyediakan lingkungan yang
menjadi 4 cukup membaik tenang
3. Agitasi ditingkatkan dari 2.Berikan posisi semi fowler
skala 2 cukup memburuk 3.Cegah terjadinya kejang
menjadi 4 cukup membaik 4.Pertahankan suhu tubuh
4. Tekanan darah sistolik normal
ditingkatkan dari skala 2 Kolaborasi
cukup memburuk menjadi 4 1.Kolaborasi pemberian sedasi
cukup membaik dan anti konvulsan, jika perlu
5. Tekanan darah diastolik 2.Kolaborasi pemberian diuretik
ditingkatkan dari skala 2 osmosis, jika perlu
cukup memburuk menjadi 4
cukup membaik
6. Reflek saraf ditingkatkan
dari skala 2 cukup memburuk
menjadi 3 sedang.
H. Catatan Keperawatan
Diagnosa
No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respon & Hasil TTD
Keperawatan
1 Selasa, 5 Januari (D.0149) Bersihan - Memberikan obat -Pasien terbantu dengan alat Wakhida
2021, Jalan Napas Tidak Injeksi dexamethasone 2x1 (5 bantu oksigen yang terpasang
Efektif mg)
Oral NAC (Acetylcystein) 3x1
(200 mg)
Oral Salbutamol 3x1 (2 mg)
Memberikan oksigen 3 liter/menit

(D.0017) Resiko -Memonitor tanda-tanda vital

-Pasien terbaring lemah dan
perfusi serebral
tidak efektif tidak sadar
-TD : 130/90 mmHg
HR : 94 x/menit
Suhu : 36,9°C
2 Rabu, 6 januari 2021 (D.0149) Bersihan - Memberikan obat -Pasien terbantu dengan alat Wakhida
Jalan Napas Tidak Injeksi dexamethasone 2x1 (5 bantu oksigen yang terpasang
Efektif mg)
Oral NAC (Acetylcystein) 3x1
(200 mg)
Oral Salbutamol 3x1 (2 mg)
Memberikan oksigen 3 liter/menit

- Pasien terbaring
 (D.0017) Resiko - Memonitor tanda-tanda lemah dan tidak
perfusi serebral
vital sadar
tidak efektif
- TD : 130/90 mmHg
HR : 94 x/menit
Suhu : 36,9°C

3 Selasa, 5 Januari (D.0149) Bersihan - Memberikan obat Wakhida

2021, 08.00-14.00 Jalan Napas Tidak Injeksi dexamethasone 2x1 (5 -Pasien terbantu dengan alat
Efektif mg) bantu oksigen yang terpasang
Oral NAC (Acetylcystein) 3x1
(200 mg)
Oral Salbutamol 3x1 (2 mg)
Memberikan oksigen 3 liter/menit
(D.0017) Resiko - Memonitor tanda-tanda
- Pasien terbaring
perfusi serebral
vital
tidak efektif lemah dan tidak
sadar
- TD : 130/90 mmHg
HR : 94 x/menit
Suhu : 36,9°C
 I. Catatan Perkembangan
Diagnosa
No Hari/Tanggal/Jam Perkembangan Pasien TTD
Keperawatan
1 Selasa, 5 Januari (D.0149) Bersihan S : - Wakhida
2021, Jalan Napas Tidak O : TD : 160/90 mmHg
Efektif HR : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,9°C
A : Bersihan jalan napas tidak
efektif (masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan obat
Oral NAC (Acetylcystein)
3x1 (200 mg)
Oral Salbutamol 3x1 (2 mg)
- Memberikan nebul ventolin
3x1 (2,5 mg)

(D.0017) Resiko S :-
perfusi serebral
O : Pasien tampak lemah,
tidak efektif
kesadaran koma dengan GCS
E2M2VI
A : Resiko perfusi serebral tidak
efektif ( masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi elevasi
kepala 300.

2 Rabu, 6 Januari (D.0149) Bersihan S : - Wakhida

2021 Jalan Napas Tidak O : TD : 140/90 mmHg
Efektif HR : 72 x/menit
 RR : 18 x/menit
Suhu : 37°C
A : Bersihan jalan napas tidak
efektif (masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan obat
Oral NAC (Acetylcystein)
3x1 (200 mg)
Oral Salbutamol 3x1 (2 mg)
- Memberikan nebul ventolin
3x1 (2,5 mg)
(D.0017) Resiko S :-
perfusi serebral
O : Pasien tampak lemah,
tidak efektif
kesadaran koma dengan GCS
E1M1VI
A : Resiko perfusi serebral tidak
efektif ( masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi elevasi
kepala 300.

3 Kamis, 7 Januari (D.0149) Bersihan S:- Wakhida

Jalan Napas Tidak
2021 O : Pasien tampak lemah
Efektif
TD : 140/90 mmHg
HR : 81 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 37,5°C
A : Bersihan jalan napas tidak
efektif (masalah belum tertatasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan obat
Oral NAC (Acetylcystein)
 3x1 (200 mg)
Oral Salbutamol 3x1 (2 mg)
Memberikan nebul ventolin
3x1 (2,5 mg)

S :-
(D.0017) Resiko
perfusi serebral O : Pasien tampak lemah,
tidak efektif
kesadaran koma dengan GCS
E1M1VI
A : Resiko perfusi serebral tidak
efektif ( masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi elevasi
kepala 300.