BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan
listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan (Abdul, 2008).
Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolism tubuh
membutuhkan perubahan yang tepat untuk melakukan respons terhadap keadaan
fisiologis dan lingkungan (Tamsuri, 2004).
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolism
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologi
dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

1.2 Tujuan Pemberian

1. Replacement yaitu menggantikan kehilangan cairan dari intravaskuler.
2. Resusistai yaitu menggantikan segera kehilangan cairan untuk mengembalikan
sirkulasi darah.
3. Routine maintanance yaitu memelihara kebutuhan dan cairan bagi pasien yang
tidak bisa dapat asupan per oral.
4. Redistribusi yaitu distribusi cairsn tubuh yang mengumpul di satu tempat
khususnya pada sepsis, kritis dan PGK.
1.3 Anatomi Fisiologi
a) Cara Pengeluaran Cairan
1. Ginjal
Merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan
ketubuhan cairan dan elektrolit. Hal ini terlihat pada fungsi ginjal yakni
sebagai pengatur air, pengatur konsentrasi garam dan darah, pengatur
keseimbangan cairan asam basa darah dan pengatur ekskresi bahan buangan
atau kelebihan garam. Ginjal dilengkapi dengan sepasang ureter, sebuah
kandung kemih dan uretra yang membawa urine keluar tubuh
2. Kulit
Merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan yang terkait dalam
proses pengatur suhu tubuh. Proses ini diatur oleh pusat pengatur panas yang
disarafi oleh vasomotorik dengan kemampuan mengendalikan arteriolakutan
dengan cara vasodilatasi dan vasokontriksi. Banyaknya darah yang mengalir
 melalui pembuluh darah dalam kulit mempengaruhi jumlah keringat yang
dikeluarkan. Proses pelepasan panas kemudian dapat dilakukan dengan cara
penguapan.
3. Paru-paru
Organ paru-paru berperan dalam pengeluiaran cairan dengan
menghasilkan insensible water loss ± 400 ml/hari. Proses pengeluaran cairan
terkait dengan respons akibat perubahan. Perubahan frekuensi dan kedalaman
pernafasan (kemampuan bernafas) , misalnya orang yang olahraga berat.
4. Gastrointestinal
Merupakan organ saluran pencernaan yang berperan dalam
mengeluarkan cairan melalui proses penyerapan dan pengeluaran air. Dalam
kondisi normal, cairan yang hilang dalam sistem ini sekitar 100-200 ml/hari.
b) Pengatur Elektrolit
1. Natrium (Sodium)
Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstrasel.
Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi
otot. Sodium diatur oleh intake garam, endosteron, dan pengeluaran urine.
Normal sekitar 135-148 mEq/lt.
2. Kalium (pottasium)e
Merupakan kation utama cairan intrasel. Berfungsi sebagai excitability
neuromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikoge,
sintesa protein, pengeturan keseimbangan asam basa, karena ion K+ dapat
diubah menjadi ion hydrogen (H+). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
3. Kalsium
Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan
darah, serta pembentukan tulang dan gigi. Kalsium dan Cairan ekstrasel diatur
oleh kelenjar paratiroid dan tiroid. Hormone paratiroid mengabsorbsi kalium
melalui gastrointestinal, sekresi melalui ginjal. Hormone thirocalcitonin
menghambat penyerapan Ca++ tulang.
4. Magnesium
Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk
aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility.Nilai normalnya sekitar
1,5- 2,5 mEq/lt.
5. Klorida
HCOᵌ adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan
ekstresel dan intrasel. Biknat diatur oleh ginjal.
 6. Fosfat
Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk
meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolisme karbohidrat, pengatur
asam basa. Pengatur oleh hormone paratiroid. ( Tarwoto dan wartonah, 2006 )

1.4 Klasifikasi
1. Cairan Intraselular
Merupakan cairan yang terkandung di dalam sel tubuh. Memiliki ion natrium
dan kalium yang berlawanan dengan cairan ekstraselular. Pada orang dewasa kia-
kira 2/3 dari cairan tubuh.
2. Cairan ekstraselular.
Merupakan cairan diluar sel tubuh. Memiliki ion natrium dan klorida serta ion
bikarbonat dalam jumlah besar tetapi sedikit kalium,kalsium, magneium, fosfat,
sulfat dan asam organik.
Cairan ekstraselular dibagi menjadi :
a) Cairan intersisial adalah cairan yang ada di sekitar sel tubuh dan limfe.
b) Plasma darah adalah bagian cair dari darah dan mencapai seperepat CES.
c) Cairan traselular adalah cairan yang terkandung di dlam rongga khusus dari
tubuh.
d) Meliputi cairan serebrospinal, perkardial dan sinoval.
( Tarwoto dan wartonah, 2006 )

1.5 Manifestasi Klinis

1) Kelelahan.
2) Kram otot dan kejang.
3) Mual dan muntah.
4) Pusing.
5) Pingsan.
6) Mukosa bibir kering.
7) Nadi lemah.
8) Sembelit.
9) Suhu naik.
10) Berat badan turun dan naik tiba-tiba.
11) Volume urin menurun atau meningkat.
12) Edema. (mutaqin;2011).
1.6 Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan
anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia
dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan
gangguan fungsi ginjal atau jantung.
b. Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban
udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit
melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas
dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.
c. Diet
Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake
nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan
serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat
diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan
edema.
d. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan
glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga
bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
e. Kondis sakit
Kondisi sakit sangat b3erpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh Misalnya:
o Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL
o Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator 
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
o Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan
pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya
secara mandiri. ( Tarwoto dan wartonah, 2006 )

1.7 Masalah-masalah yang terjadi

a. Hipovolemia
Hipovolemia yaitu kekurangan volume cairan yang terjadi jika air dan elektrolit
hilang pada proporsi yang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal
 sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Hipovolemia memiliki tanda
dan gejala pusing, lemah, anoreksia, oliguria.
b. Hipervolemia
Hipervolemia yaitu keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko
mengalami kelebihan cairan intraselular atau interstisial. Hipervolemia memiliki
tanda dan gejala sesak nafas dan edema.
c. Hiponatremia
Jika kadar natrium C120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan
mental, letargi, lemah, dan henti nafas. Jika kadar <110 mg/L maka timbul gejala
kejang dan koma.
d. Hipkalemia
Jika kadar kalsium < 3mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari
cairan ekstraselular ke intraselular. Tanda dan gejala hipokalemia berupa distrimik
jantung , perubahan EKG, poliuria dan intoleransi glukosa. ( Tarwoto dan wartonah,
2006 ).

1.8 Patofisiologi
Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga fase yaitu: Fase I
plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi, dan nutrisi dan
oksigen diambil dari paru-paru dan tractus gastrointestinal. Fase II cairan interstitial
dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan sel. Fase III cairan dan substansi
yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk ke dalam sel. Pembuluh
darah kapiler dan membran sel yang merupakan membran semipermiabel mampu
memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah.
Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan cara Difusi. Partikel (ion
atau molekul) suatu substansi yang terlarut selalu bergerak dan cenderung menyebar
dari daerah yang konsentrasinya tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah sehingga
konsentrasi substansi partikel tersebut merata. Osmosis. Bila suatu substansi larut
dalam air, konsentrasi air dalam larutan tersebut lebih rendah dibandingkan
konsentrasi air dalam larutan air murni dengan volume yang sama. Hal ini karena
tempat molekul air telah ditempati oleh molekul substansi tersebut. Jadi bila
konsentrasi zat yang terlarut meningkatkan, konsentrasi air akan menurun.Bila suatu
larutan dipisahkan oleh suatu membran yang semipermeabel dengan larutan yang
volumenya sama namun berbeda konsentrasi zat terlarut, maka terjadi perpindahan
air/zat pelarut dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi. Perpindahan
seperti ini disebut dengan osmosis. Filtrasi. Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan
tekanan antara dua ruang yang dibatasi oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah
yang bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Jumlah cairan yang keluar
sebanding dengan besar perbedaan tekanan, luas permukaan membran dan
permeabilitas membran. Tekanan yang mempengaruhi filtrasi ini disebut tekanan
hidrostatik. Transport aktif. Transport aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel
yang telah berdifusi secara pasif dari daerah yang konsentrasinya rendah ke daerah
yang konsentrasinya lebih tinggi. Perpindahan seperti ini membutuhkan energi (ATP)
untuk melawan perbedaan konsentrasi. Contoh: Pompa Na-K. Beberapa faktor yang
mempengaruhi mudah tidaknya difusi zat terlarut menembus membran kapiler dan
sel, yaitu Permeabilitas membran kapiler dan sel, konsenterasi, potensial listrik,
perbedaan tekanan.
Pengaturan Volume Cairan Tubuh. Di dalam tubuh seorang yang sehat volume
cairan tubuh dan komponen kimia dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan
batas yang nyaman. Dalam kondisi normal intake cairan sesuai dengan kehilangan
cairan tubuh yang terjadi. Kondisi sakit dapat menyebabkan gangguan pada
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Dalam rangka mempertahankan fungsi
tubuh maka tubuh akan kehilanagn cairan antara lain melalui proses penguapan
ekspirasi, penguapan kulit, ginjal (urine), ekresi pada proses metabolisme. Intake
Cairan : Selama aktifitas dan temperatur yang sedang seorang dewasa minum kira-
kira 1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari
sehingga kekurangan sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan oksidasi
selama proses metabolisme. Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme
haus. Pusat haus dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari
kondisi dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan
tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan
kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi
secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses
absorbsi oleh tractus gastrointestinal. Output Cairan : Kehilangan cairan tubuh
melalui empat rute (proses) yaitu : Urine : Proses pembentukan urine oleh ginjal dan
ekresi melalui tractus urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama.
Dalam kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-
50 ml per jam. Pada orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi
urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka
produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan
dalam tubuh. IWL (Invisible Water Loss) : IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit,
Melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan
 tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-400 ml per hari, tapi bila proses respirasi
atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat. Keringat : Berkeringat
terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal dari
anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum tulang
belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit. Feses :
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 ml per hari, yang diatur melalui
mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).(simadibrata,2006).
1.9 Penatalaksanaan
a) PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi pemberian cairan intravena
Jenis cairan intravena yang biasa digunakan meliputi :
 Larutan nutrient. Larutan ini berisis beberapa jenis karbohidrat (mis:
dekstrosa dan glukosa) dan air. Larutan nutrien yang umum digunakan
adalah 5% dekstrosa dalam air (D5W), 3,3% gloukosa dalam 0,3%
NaCl, dan 5% glukosa dalam 0,45% NaCl. Setiap 1 liter cairan
dekstrosa 5% mengandung 170-200 kalori: mengandung asam amino
(amigen, anunosol, travamin) atau lemak (lipomul dan lyposyn)
 Larutan elektrolit. Meliputi larutan saline, baik isotonic, hipotonik,
maupun hipertonik. Jenis larutan elektrolit yang paling banyak
digunakan adalah normal salin (isotonik), yaitu NaCl 0,9%, contoh
larutan elektrolit lainnya RL (Ringer Laktat) dan Butler.
2. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah lengkap.
3. Terapi obat-obatan.
4. Transfusi darah (jika diperlukan).(davey,2005)
b) PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Kebutuhan Cairan Tubuh Berdasarkan Usia

No Umur BB (KG) Cairan (Ml/24 Jam)

1. 3 hari 3,0 kg 250 – 300

2. 1 tahun 9,5 kg 11500 – 1300

3. 2 tahun 11,8 kg 1350 - 1500

4. 6 tahun 20 kg 1800 - 2000

5. 10 tahun 28,7 kg 2000 - 2500

6. 14 tahun 45 kg 2200 - 2700

 7. 18 tahun 54 kg 2200 - 2700

(Behrman,1996)

1. Rehidrasi oral.
2. Menghitung keseimbangan cairan.
Rumus
balance cairan :
input - (IWL + ouput)

Intake cairan, meliputi :

Minum 1300 ml
Pencernaan makanan 1000ml
Oksidasi Metabolik 300ml
Jumlah = 2600
(Behrman,1996)
Output cairan, meliputi :
Bayi Baru Lahir Bayi Anak-Anak Dewasa

Urine 10 – 90 ml/hr Urine 80 – 90 ml/hr Urine 50 ml/hr Urine 1400 – 1500 ml/hr

- - - Paru 300 – 400 ml/hr

Keringat 600 – 1000 ml/hr

Feses 100 – 200 ml/hr

Kulit 500 – 600 ml/hr

(Behrman,1996).
1.10 WOC

usia lingkungan Kondisi stres diet

sakit

Aktivitas suhu Pori pori tubuh Metabolisme Nutrisi tidak

terganggu ade kuat
membesar

Penurunan ADH Albumin serum

Tekanan orkastik
Mempengaruhi kondisi
cairan tubuh

Intake
Penu
mpuk
MK
an :
MK : RESIKO MK : KEKURANGAN KELEB
caira
SYOK VOLUME CAIRAN IHAN
n
VOLU
ME
Kinerja ginjal CAIRA
edem
Na
MK :
RESIKO
Kerusakan ginjal INTEG
RITAS
KULIT

Proses infeksi

MK : HIPERTERMI MK : NYERI
1. 11 Asuhan Keprawatan Teori
a) Pengkajian
1. Biodata : identititas pasien (nama pasien, umur, jenis kelamin, suku/bangsa,
agama, pekerjaan, status perkawinan dan alamat) identitas penanngung
jawab nama pasien, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pekerjaan,
status perkawinan dan alamat).
2. Riwayat Penyakit : keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang
(PQRST), riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga.
3. Observasi dan pemeriksaan fisik
a. Pengukuran fisik : kehilangan atau bertambah berat badan menunjukkan
danya keseimbangan cairan (±2% ringan, ±5% sedang, ±10% berat)
b. Kesadaran umum : pengukuran TTV, tekanan darah, nadi, RR, dan suhu
c. Pengukuran pemasukan cairan : cairan oral, NGT, cairan parental, obat
IV , infus, dan makanan yang cenderung mengandung air.
d. Pengeluaran cairan : urine, feses, muntah, diare (jumlah, volume, warna)
e. Pemeriksaan fisik :
1. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot
dan sensasi rasa
2. Cardiovascular : distensi vena jugularis, tekanan darah, Hb, dan
bunyi jantung
3. Mata: cekung, air mata kering dan konjungtiva anemis
4. Neurologi : reflek, gannguan motoric dan sensorik
5. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut
b) Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan b/d kekurangan intake cairan
2) Kelebihan volume cairan b/d mekanisme regulasi
3) Hipertermi b/d proses infeksi
4) Resiko syok b/d Kekurangan volume cairan
5) Resiko integritas kulit b/d kelebihan volume cairan
c) Intervensi Keperawatan
 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kekurangan intake cairan
(Doenges, 2001).
Tujuan: Agar tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kriteria hasil:

a. Tekanan darah siastole 110-120 mmHg, diastole 80-85 mmHg.

b. Nadi 60-80 kali permenit.
c. Akral hangat, tidak keluar keringat dingin
Intervensi dan kriteria hasil :

a) Monitor vital sign

Rasional: mengetahui keadaan umum klien

b) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovelomik

Rasional: mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada keadaan
umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda syok
hipovolemik

c) Monitor intake dan output

Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat
kekurangan cairan

d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8 gelas sehari

Rasional: mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan diaforesis

e) Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diinstruksikan

Rasional:membantu kebutuhan cairan dalam tubuh

2. Kelebihan volume cairan b/d mekanisme regulasi

Tujuan : diharapkan kelebihan volume cairan pasien dapat berkurang/hilang
Kriteria hasil :
a. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam stabil

b. Berat badan pasien stabil

c. Turgor kulit stabil

d. Elektrolit serum pasien stabil

Intervensi dan rasional :
a. Memonitor berat badan pasien.
 Rasional : Bertujuan untuk mengetahui status volume cairan klien melalui berat
badan

b. Hitung berat badan yang sesuai.

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui berat badan ideal klien

c. Menjaga intake yang akurat dan catatan output.

Rasional : Bertujuan untuk memantau intake dan output

d. Masukkan kateter urin, jika diperlukan.

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar serta memantau
karakteristik dari urin klien

e. Memonitor status hidrasi

Rasional : Bertujuan untuk mengevaluasi status cairan klien

f. Memantau hasil lab yang relevan dengan retensi cairan

Rasional : Bertujuan untuk mengevaluasi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

klien

g. Memantau tanda-tanda vital

Rasional : Bertrujuan untuk mengetahui keadaan umum klien

h. Memantau indikasi kelebihan cairan / terjadinya retensi

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui tanda dan gejala kelebihan volume cairan
klien

i. Menilai lokasi dan edema bila ada.

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui lokasi dan derajat edema bila ada

j. Memantau makanan / cairan tertelan dan menghitung asupan kalori harian, yang
sesuai

Rasional : Bertujuan untuk memberikan cairan dan asupan kalori klien

k. Memberikan asupan cairan yang sesuai

Rasional : Bertujuan untuk memberikan cairan yang tepat

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
Tujuan : setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan diharapkan masalah
hipertermi teratasi
Kriteria hasil
a. Menunjukkan penurunan suhu tubuh
b. Akral pasien tidak teraba hangat/ panas
c. Pasien tampak tidak lemas
d. Mukosa bibir lembab
Intervensi dan rasional :
a. Observasi keadaan umum pasien
Rasional : Mengetahui perkembangan keadaan umum dari pasien
b. Observasi tanda-tanda vital pasien
Rasional : Mengetahui perubahan tanda-tanda vital pasien
c. Anjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas
d. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
Rasional : Meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh
e. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis
Rasional : Membantu mempermudah penguapan panas
f. Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh
Rasional : Mempercepat dalam penurunan produksi panas
g. Beri Health Education ke pasien dan keluarganya mengenai pengertian,
penanganan, dan terapi yang diberikan tentang penyakitnya
Rasional : Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dari pasien dan
keluarganya
h. Kolaborasi/ delegatif dalam pemberian obat sesuai indikasi, contohnya :
paracetamol
Rasional : Membantu dalam penurunan panas
4. Resiko syok b/d Kekurangan volume cairan
Tujuan : setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan diharapkan masalah resiko
syok dapat teratasi
Kriteria hasil :
 Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa
 Menunjukkan keseimbangan cairan
 Turgor kulit baik
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Intervensi dan rasional :

a. Kaji keadaan umum klien dan tanda-tanda vital.

Rasional : Mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya.
b. Kaji input dan output cairan.
Rasional : Mengetahui balance cairan dan elektrolit dalam tubuh/homeostatis.
c. Observasi adanya tanda-tanda syok
Rasional : Agar dapat segera dilakukan tindakan jika terjadi syok
d. Anjurkan klien untuk banyak minum.
Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan
tubuh
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan I.V
Rasional : Pemberian cairan I.V sangat penting bagi klien yang mengalami deficit
volume cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien.
5. Resiko integritas kulit b/d kelebihan volume cairan
Tujuan : Agar kelebihan vlume cairan pasien dapat teratasi dan kulit menjadi normal
Kriteria hasil :
Intervensi dan rasional :
a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.
Rasional : Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satuarea yang mengganggu
aliran darah.Berikan perawatan kulit sering,meminimalkan dengankelembaban/
ekskresi
b. Pantau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selam 24 jam.
Rasional : Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/
berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/ asites masih ada.
c. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin.
Berikan perawatan mulut/es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan.
Rasional : Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan
mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan
d. Timbang berat badan tiap hari.
Rasional : Catat perubahan ada/ hilangnya edema sebagai respons terhadap terapi.
Peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya, diuretik dapat
mengakibatkan cepatnya kehilangan/ perpindahan cairan dan kehilangan berat badan.
e. Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit,
pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi.
 Rasional : Pembentukan edema, sirkulasi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dan
imobilisasi/ tirah baring lama merupakan kumpulan stresor yang mempengaruhi
integritas kulit dan memerlukan intervensi pengawasan ketat/ pencegahan
f. Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan/ bunyi tambahan, contoh krekels, mengi.
Catat adanya peningkatan dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea noktural paroksimal,
batuk persisten.
Rasional : Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. Gejala edema
paru dapat menunjukkan gagal jantung kiri akut. Gejala pernapasan pada gagal
jantung kanan (dispnea, batuk, ortopnea) dapat timbul lambat tetapi lebih
sulitmembaik.
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 28 Desember 2018 Jam Masuk : 12:00

Tanggal Pengkajian : 15 januari 2019 No. RM : 12X38X
Jam Pengkajian : 14:30 Diagnosa Medis : Ca Colon

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Gendong Rt.01 Rw.06 Purworejo-Sanan wetan
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn R
Umur                                 : 35 tahun
Pekerjaan                          : Wiraswasta
Pendidikan                        : SMA
Jenis Kelamin                    : Laki-laki
Agama                              : Islam
Alamat                             : Gendong Rt.01 Rw.02 Purworejo-Sanan wetan
Hubungan dengan pasien  : Anak pasien
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. KELUHAN UTAMA ( ALASAN MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluh nyeri perut dan cemas dengan kondisinya
b. Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri perut setelah di operasi. Pasien tampak pucat, CRT>3 detik,
mukosa bibir kering, akral dingin, konjungtiva anemis, pasien tampak lemah.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) : pasien datang ke
RSUD MARDI WALUYO dengan keluarga, dengan keluhan nyeri perut dan cemas
,dengan kondisi, terdapat hasil TTV,TD :130/80,N : 80, SB: 36, dan SKALA NYERI :
8,sehingga diperiksa oleh dokter pasien didiagnosa Ca.Colon sehingga pasien masuk rawat
inap di ruangan dahlia, untuk memperoleh perawatan dan pengobatan.

a. P = Provoking atau Paliatif

Post op laparatomi
b. Q = Quality
Seperti ditusuk-tusuk
c. R = Regio
Abdomen bawah sebelah kiri
d. S = Severity
8 (Delapan)
e. T = Time
Terus Menerus
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Diskripsi
Nyeri
1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak nyeri
2 Nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
Ringan Pasien nampak gelisah
3 Nyeri Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
Sedang sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
4 √ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
 Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan / sangat
Berat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan :…......…
diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya √ tidak
jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya √ tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
√ Tidak
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 120/70 MmHg
ND : 80 x/menit
SH : 36,0 °C
RR : 16 x/menit
BB : 50 kg
TB : 175
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma √ Apatis
2. Keadaan Umum
Cukup
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala √ simetris tidak
Ketombe √ ada tidak
Kotoran pada kulit kepala √ ada tidak
Pertumbuhan rambut √ merata tidak
Lesi ada √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak

KULIT
Kulit ikterik √ sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik √ kurang jelek
Lesi ada √ tidak
Oedema ya √ tidak
Peradangan ya √ tidak

PENGLIHATAN
Bola mata √ simetris tidak
Pergerakan bola mata √ normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya √ normal tidak
Kornea √ bening tidak
Konjungtiva √ anemis tidak
Sclera √ ikterik tidak
Pupil √ isokor anisokor
ketajaman pengelihatan √ normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk √ simetris tidak
Fungsi penciuman √ baik tidak
Peradangan ada √ tidak
Polip ada √ tidak
Perdarahan ya √ tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga √ simetris tidak
Letak √ simetris tidak
Peradangan ada √ tidak
Fungsi pendengaran √ baik tidak
Serumen √ ada tidak
Cairan ada √ tidak
 Perdarahan ya √ tidak

MULUT
Mulut bersih √ kotor berbau
Bibir √ pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab √ kering stomatitis
Gigi bersih √ tidak
Gusi berdarah ya √ tidak
Tonsil radang √ tidak
Lidah tremor √ ya tidak
Fungsi pengecapan √ baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada √ tidak
Kekakuan ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
Kedudukan trachea normal √ tidak
Gangguan bicara ada √ tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : √ sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
Irama nafas teratur √ tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada √ Simetris Asimetris
Bentuk thorax √ Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel
chest
Retraksi Intercosta ya √ tidak
Retraksi Suprasternal ya √ tidak
Pernafsn cuping hidung ya √ tidak
Alat bantu napas √ ya tidak
 Jenis Nasal Flow 3 lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak
sama ), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :................................( N = ICS II )
Batas bawah :................................( N = ICS V )
Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
Bunyi jantung tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT : >3 detik
d. Akral √ hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk √ simetris tidak
Abdomen tegang kembung √ ascites
Nyeri tekan √ ya tidak
Peristaltik usus : 9 x/menit
Oedem ya √ tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya √ tidak
Lesi ya √ tidak
Siklus menstruasi teratur √ tidak
Pengeluaran cairan ya √ tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak √ ya tidak
Varises ada √ tidak
Tromboplebitis √ ada tidak
Nyeri ya √ tidak
Kemerahan ya √ tidak
Kelemahan tungkai/tidak √ ya tidak

Kekuatan otot 2 2
2 2

- -
Oedem - -
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
makan dan
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x porsi habis Pagi : Puasa
Siang : 1x porsi habis Siang :
Malam : 1x porsi habis Malam :
2 Jenis Nasi : Putih Nasi : Puasa
Lauk : Tahu, tempe, Lauk :
ayam Sayur :
Sayur : Bayam, wortel Minum / Infus: RL 20 tpm
dan gubis
Minum : Air mineral
3 Pantangan / Tidak ada Puasa
Alergi
4 Kesulitan makan Tidak ada Makan minum dilatasi post
dan minum laparatomi, pasien memakai
NGT terbatas
5 Usaha untuk
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuh Sebelum Sakit Setelah Sakit
an BAB / BAK
Eliminasi
1 Jumlah / Pagi: 1x Pagi : 1x Pagi: Stoma Pagi : BAK
Waktu bangunm tidur bangun tidur Siang : memakai
Siang : tidak Siang : 2x Malam : Kateter
bab Malam : 2x Siang :
Malam : tidak dan 1x Malam :
bab sebelum tidur

2 Warna kuning Kuning jernih coklat Kuning

kecoklatan keorangenan
3 Bau Khas tinja amonik Bau tidak Khas amonik
sedap dan obat
4 Konsistens Padat - cair -
i
5 Masalah Tidak ada Tidak ada Stoma
eliminasi
6 Cara
mengatasi
masalah
 c. Pola Istirahat Tidur
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak tidur pagi Pagi : < 6 jam per 24 jam
Siang : 1 jam Siang :
Malam : 6 jam Malam :
2 Gangguan tidur Tidak ada Mengeluh cemas dengan
keadaannya
3 Upaya mengatasi Tidak ada Didampingi oleh keluarga
masalah gangguan
tidur
4 Hal yang Tidak ada Didampingi oleh keluarga
mempermudah tidur
5 Hal yang Terbiasa bangun saat Karena Rasa nyeri timbul
mempermudah adzhan shubuh
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Personal Hygiene
1 Frekuensi mencuci 3x seminggu Tidak pernah mencuci rambut
rambut selama MRS
2 Frekuensi Mandi 2x sehari Di seka oleh keluarga
3 Frekuensi Gosok 2x sehari bangun tidur dan Tidak pernah selama MRS
gigi saat mau tidur malam
4 Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak pernah selama MRS
5 Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari

e. Merokok √ ya tidak
f. Alkohol ya √ tidak
V.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman √ lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam √ gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif
 tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya √ tidak
Masalah Keperawatan :...........................................................................

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit : 14,300 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 3,670.000 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 707.000 ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 8.45 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :16.5 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum : 28 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :1,87 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :14 ( N : 2 – 17 )
SGPT :10 ( N : 3 – 19 )
BUN : 13 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium : 138.27 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :3.71 ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :122,19 ( N : 98 – 106 mmol / l )
 Calsium : 9.11 ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil

Foto Rontgent Efusi pleura kiri minimal

USG Mengesankan masa di colon dexerdent

Pembesaran Kelenjar prostat
EKG

EEG

CT- Scan

MRI

Endoscopy

Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

Infust 1000 cc/500cc Injeksi 3 x 500 mg (iv)
Ammofluid/RL 20 tpm/hari Kalnex
Injeksi 3 x 1gr (iv)
Cefoperazon
Injeksi 3 x 500mg (iv)
Metronidazol
Injeksi 3 x 2 ml (iv)
Novaldo
Injeksi 3 x 30 mg (iv)
Ketorolac

DATA TAMBAHAN LAIN :

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d kekurangan intake cairan
2. Nyeri akut b.d kondisi pembedahan (post operasi laparotomi)

................ , ........................

( .............................................)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA KEDIRI
 ANALISA DATA

No Analisa data Etiologi Masalah

1. DS : Post op Laparatomi Kekurangan volume

 Pasien mengatakan cairan
badannya lemas
 Pasien mengatakan sering Dipuasakan
merasa haus.
DO :
 Turgor kulit kurang Intake menurun
 CRT<3 detik
 Membran mukosa kering
 TTV :
TD :120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 16 x/mnt
S : 38 oC

3. DS : Ca colon Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri di luka
post operasi laparatomi.
merangsang
DO : prostaglandin
- Terdapat luka post operasi
laparotomi.
- Pasien tampak meringis.
- Pasien tampak gelisah Hantarkan ke
P : post operasi laparatomi hipotalamus
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:8
T : terus menerus Stimulus Nyeri

Nyeri

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
 INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA KEDIRI

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn S
Dx Medis : Ca colon

Tanggal No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

dan Jam Hasil

15-01- 1. Kekurangan Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan

tindakan 1x24 jam intake dan output
2019 volume cairan
masalah kekurangan yang akurat.
berhubungan volume cairan dapat 2. Monitor status
08:00 diatasi dengan criteria hidrasi (kelembaban
dengan
hasil : membrane mukosa,
kekurangan nadi adekuat,
1. Mempertahankan tekanan darah
intake cairan
urine output ortostatik).
sesuai dengan 3. Monitor vital sign
usia dan BB, BJ 4. Monitor tingkat Hb
urine normal, HT dan hematokrit.
normal. 5. Kolaborasikan
2. Tekanan darah, pemberian cairan IV
nadi, suhu tubuuh
dalam batas
normal.
3. Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi.
4. Elastisitas turgor
kulit baik,
membrane
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus yang
berlebihan.

15-01- 2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan

tindakan 1x24 jam pengkajian nyeri
2019 berhubungan
masalah nyeri akut dapat secara
dengan kondisi diatasi dengan criteria komprehensif.
08:00 hasil : 2. Observasi reaksi
pembedahan
nonverbal dari
(post 1. Mampu ketidaknyamana
mengontrol nyeri n.
laparotomi)
(tahu penyebab 3. Gunakan tehnik
nyeri, mampu komunikasi
menggunakan terapeutik untuk
 tehnik mengetahui
nonfarmakologi pengalaman
untuk nyeri pasien.
mengurangi 4. Tingkatkan
nyeri, mencari istiirahar
bantuan). 5. Kolaborasikan
2. Melaporkan dengan dokter
bahwa nyeri jika ada keluhan
berkurang dan tindakan
dengan nyeri tidak
menggunakan berhasil .
manajemen nyeri.
3. Mampu
mengenali nyeri (
skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri).
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA KEDIRI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Tn. S

Dx Medis : Ca Colon

N TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

O
DX

1 15-01- 08:00 1. Mempertahankan Jam evaluasi 13:30

2019 catatan intake dan
output yang akurat. S:
Hasil : pengeluaran - Pasien
urine memakai kateter mengatakan
± 500 ml/ hari, bab badannya masih
menggunakan stoma, lemas
pemenuhan - Pasien
Pemasukan nutrisi mengatakan
melewati selang NGT selalu ingin
terbuka, terpasang minum.
infust ammofluid dan
RL 20 tpm O:
08 : 30 2. Memonitor status
- Turgor kulit
hidrasi (kelembaban
kurang
membrane mukosa,
- CRT<3 detik
nadi adekuat, tekanan
- Membran
darah ).
mukosa kering
Hasil : mukosa bibir
- TTV :
kering, pasien
- TD :120/70
dehidrasi,nadi 80
mmHg
x/menit, tekanan darah
- N: 80 x/mnt
120/70 MmHg
- RR: 16 x/mnt
09:00 3. Memonitor vital sign
- S: 38 oC
Hasil : TD 120/70
MmHg, Nadi 80 A : Masalah belum
x/menit, Suhu 36°C teratasi.
09:30 4. Memonitor tingkat Hb
dan hematokrit. P : Intervensi
Hasil : Hemoglobin dilanjutkan 2 dan 3
8.45 gr/dl, Hematokrit
16.5 gr/dl
10:00 5. Berkolaborasi
pemberian cairan IV
Hasil : Pasien
 mendapatkan terapi
obat Cefoperazon,
Metronidazol,
Novaldo, Ketorolac
dan Kalnex

2. 15-05- 08:00 1. Melakukan pengkajian Jam evaluasi 13:00

2019 nyeri secara
komprehensif. S:
Hasil : - Pasien mengeluh
- P : post operasi masih merasa
laparatomi. nyeri di luka
- Q : seperti di post operasi
tusuk-tusuk. laparatomi
- R : abdomen O:
bawah sebelah - Terdapat luka
kiri post operasi
- S:7 laparotomi.
- T : terus - Pasien tampak
menerus meringis.
08:30 2. Mengobservasi reaksi - Pasien tampak
nonverbal dari gelisah
ketidaknyamanan. P : post operasi
Hasil : Ekspresi wajah laparatomi.
pasien terlihat Q : seperti di
meringis, merintihb tusuk-tusuk.
kesakitan R : abdomen
09:00 3. Menggunakan tehnik bawah sebelah
komunikasi terapeutik kiri
untuk mengetahui S:8
pengalaman nyeri T : terus
pasien. menerus
09:30 Hasil : Nyeri pasien
diperoleh dari post op A : Masalah belum
laparatomi teratasi
4. Meningkatkan P : Lanjutkan Intervensi
istirahat. 1, 2, 4 dan 5
10:00 Hasil : Menggunakan
teknik relaksasi dan
musik
5. Mengkolaborasikan
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil .
Hasil : Antraion 3 x
150 mg
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATANBHAKTI WIYATA KEDIRI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Tn. S

Dx Medis : Ca Colon

N TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

O
DX

1 16-01- 08:00 1. Memonitor status Jam evaluasi 13:30

2019 hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, S :
nadi adekuat, tekanan - Pasien
darah ). mengatakan
Hasil : mukosa bibir badannya masih
kering, pasien lemas
dehidrasi,nadi 80 - Pasien
x/menit, tekanan darah mengatakan
120/70 MmHg selalu ingin
08 : 30 2. Memonitor vital sign minum.
Hasil : TD 100/70
MmHg, Nadi 70 O :
x/menit, Suhu 35,6°C
- Turgor kulit
kurang
- CRT>3 detik
- Membran
mukosa kering
- TTV :
- TD :100/70
mmHg
- N: 70 x/mnt
- RR: 16 x/mnt
- S: 35.6 oC
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi dihentikan

2. 16-05- 08:00 1. Melakukan pengkajian Jam evaluasi 13:00

2019 nyeri secara
komprehensif. S:
Hasil : - Pasien mengeluh
- P : post operasi masih merasa
 laparatomi. nyeri di luka
- Q : seperti di post operasi
tusuk-tusuk. laparatomi
- R : abdomen O:
bawah sebelah - Terdapat luka
kiri post operasi
- S:7 laparotomi.
- T : terus - Pasien tampak
menerus meringis.
08:30 2. Mengobservasi reaksi - Pasien tampak
nonverbal dari gelisah
ketidaknyamanan. P : post operasi
Hasil : Ekspresi wajah laparatomi.
pasien terlihat Q : seperti di
meringis, merintihb tusuk-tusuk.
kesakitan R : abdomen
09:00 3. Meningkatkan bawah sebelah
istirahat. kiri
Hasil : Menggunakan S : 87
teknik relaksasi dan T : terus
musik menerus
09:30 4. Mengkolaborasikan
dengan dokter jika ada A : Masalah belum
keluhan dan tindakan teratasi
nyeri tidak berhasil . P : Hentikan intervensi
Hasil : Antraion 3 x
150 mg
 DAFTAR PUSTAKA
Davey,patrick.2005. medicine at a glance. Ahli bahasa : rahmalia.

A,dkk.jakarta:erlangga.

Muttaqin arif. 2011. Asuhan keperawatan gangguan system

perkemihan.jakarta:salemba medika.

Simadibrata mk.2006. buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1 edisi IV. Jakarta.

Tarwonto dan wartonah,2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan

edisi 3. Salemba medika: jakarta.