BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan
listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan (Abdul, 2008).
Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolism tubuh
membutuhkan perubahan yang tepat untuk melakukan respons terhadap keadaan
fisiologis dan lingkungan (Tamsuri,2004).
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolism
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologi
dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

1.2 Tujuan Pemberian

1. Replacement yaitu menggantikan kehilangan cairan dari intravaskuler.
2. Resusistai yaitu menggantikan segera kehilangan cairan untuk mengembalikan
sirkulasi darah.
3. Routine maintanance yaitu memelihara kebutuhan dan cairan bagi pasien yang
tidak bisa dapat asupan per oral.
4. Redistribusi yaitu distribusi cairsn tubuh yang mengumpul di satu tempat
khususnya pada sepsis, kritis dan PGK.
1.3 Anatomi Fisiologi
a) Cara Pengeluaran Cairan
1. Ginjal
Merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan
ketubuhan cairan dan elektrolit. Hal ini terlihat pada fungsi ginjal yakni sebagai
pengatur air, pengatur konsentrasi garam dan darah, pengatur keseimbangan
cairan asam basa darah dan pengatur ekskresi bahan buangan atau kelebihan
garam. Ginjal dilengkapi dengan sepasang ureter, sebuah kandung kemih dan
uretra yang membawa urine keluar tubuh
2. Kulit
Merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan yang terkait dalam
proses pengatur suhu tubuh. Proses ini diatur oleh pusat pengatur panas yang
 disarafi oleh vasomotorik dengan kemampuan mengendalikan arteriolakutan
dengan cara vasodilatasi dan vasokontriksi. Banyaknya darah yang mengalir
melalui pembuluh darah dalam kulit mempengaruhi jumlah keringat yang
dikeluarkan. Proses pelepasan panas kemudian dapat dilakukan dengan cara
penguapan.
3. Paru-paru
Organ paru-paru berperan dalam pengeluiaran cairan dengan
menghasilkan insensible water loss ± 400 ml/hari. Proses pengeluaran cairan
terkait dengan respons akibat perubahan. Perubahan frekuensi dan kedalaman
pernafasan (kemampuan bernafas) , misalnya orang yang olahraga berat.
4. Gastrointestinal
Merupakan organ saluran pencernaan yang berperan dalam
mengeluarkan cairan melalui proses penyerapan dan pengeluaran air. Dalam
kondisi normal, cairan yang hilang dalam sistem ini sekitar 100-200 ml/hari.
b) Pengatur Elektrolit
1. Natrium (Sodium)
Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstrasel.
Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot.
Sodium diatur oleh intake garam, endosteron, dan pengeluaran urine. Normal
sekitar 135-148 mEq/lt.
2. Kalium (pottasium)e
Merupakan kation utama cairan intrasel. Berfungsi sebagai excitability
neuromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikoge,
sintesa protein, pengeturan keseimbangan asam basa, karena ion K+ dapat
diubah menjadi ion hydrogen (H+). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
3. Kalsium
Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan
darah, serta pembentukan tulang dan gigi. Kalsium dan Cairan ekstrasel diatur
oleh kelenjar paratiroid dan tiroid. Hormone paratiroid mengabsorbsi kalium
melalui gastrointestinal, sekresi melalui ginjal. Hormone thirocalcitonin
menghambat penyerapan Ca++ tulang.
4. Magnesium
 Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk
aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility.Nilai normalnya sekitar
1,5- 2,5 mEq/lt.
5. Klorida
HCOᵌ adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan ekstresel
dan intrasel. Biknat diatur oleh ginjal.
6. Fosfat
Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk
meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolisme karbohidrat, pengatur
asam basa. Pengatur oleh hormone paratiroid. ( Tarwoto dan wartonah, 2006 )

1.4 Klasifikasi
1. Cairan Intraselular
Merupakan cairan yang terkandung di dalam sel tubuh. Memiliki ion natrium
dan kalium yang berlawanan dengan cairan ekstraselular. Pada orang dewasa kia-kira
2/3 dari cairan tubuh.
2. Cairan ekstraselular.
Merupakan cairan diluar sel tubuh. Memiliki ion natrium dan klorida serta ion
bikarbonat dalam jumlah besar tetapi sedikit kalium,kalsium, magneium, fosfat, sulfat
dan asam organik.
Cairan ekstraselular dibagi menjadi :
a) Cairan intersisial adalah cairan yang ada di sekitar sel tubuh dan limfe.
b) Plasma darah adalah bagian cair dari darah dan mencapai seperepat CES.
c) Cairan traselular adalah cairan yang terkandung di dlam rongga khusus dari
tubuh.
d) Meliputi cairan serebrospinal, perkardial dan sinoval.
( Tarwoto dan wartonah, 2006 )

1.5 Manifestasi Klinis

1) Kelelahan.
2) Kram otot dan kejang.
3) Mual dan muntah.
4) Pusing.
5) Pingsan.
 6) Mukosa bibir kering.
7) Nadi lemah.
8) Sembelit.
9) Suhu naik.
10) Berat badan turun dan naik tiba-tiba.
11) Volume urin menurun atau meningkat.
12) Edema. (mutaqin;2011).

1.6 Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan
anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia
dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan
gangguan fungsi ginjal atau jantung.
b. Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban
udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit
melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas
dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.
c. Diet
Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake
nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan
serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat
diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan
edema.
d. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan
glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga
bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
e. Kondis sakit
Kondisi sakit sangat b3erpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh Misalnya:
o Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL
 o Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
o Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan
pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya
secara mandiri. ( Tarwoto dan wartonah, 2006 )

1.7 Masalah-masalah yang terjadi

a. Hipovolemia
Hipovolemia yaitu kekurangan volume cairan yang terjadi jika air dan elektrolit hilang
pada proporsi yang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga rasio
elektrolit serum terhadap air tetap sama. Hipovolemia memiliki tanda dan gejala
pusing, lemah, anoreksia, oliguria.
b. Hipervolemia
Hipervolemia yaitu keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko
mengalami kelebihan cairan intraselular atau interstisial. Hipervolemia memiliki tanda
dan gejala sesak nafas dan edema.
c. Hiponatremia
Jika kadar natrium C120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental,
letargi, lemah, dan henti nafas. Jika kadar <110 mg/L maka timbul gejala kejang dan
koma.
d. Hipkalemia
Jika kadar kalsium < 3mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari
cairan ekstraselular ke intraselular. Tanda dan gejala hipokalemia berupa distrimik
jantung , perubahan EKG, poliuria dan intoleransi glukosa.( Tarwoto dan wartonah,
2006 ).

1.8 Patofisiologi
Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga fase yaitu: Fase I
plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi, dan nutrisi dan
oksigen diambil dari paru-paru dan tractus gastrointestinal.Fase II cairan interstitial
dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan sel.Fase III cairan dan substansi
yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk ke dalam sel. Pembuluh
darah kapiler dan membran sel yang merupakan membran semipermiabel mampu
memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut
berpindah.Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan cara Difusi.
Partikel (ion atau molekul) suatu substansi yang terlarut selalu bergerak dan cenderung
menyebar dari daerah yang konsentrasinya tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah
sehingga konsentrasi substansi partikel tersebut merata. Osmosis. Bila suatu substansi
larut dalam air, konsentrasi air dalam larutan tersebut lebih rendah dibandingkan
konsentrasi air dalam larutan air murni dengan volume yang sama. Hal ini karena
tempat molekul air telah ditempati oleh molekul substansi tersebut. Jadi bila konsentrasi
zat yang terlarut meningkatkan, konsentrasi air akan menurun.Bila suatu larutan
dipisahkan oleh suatu membran yang semipermeabel dengan larutan yang volumenya
sama namun berbeda konsentrasi zat terlarut, maka terjadi perpindahan air/zat pelarut
dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi. Perpindahan seperti ini disebut
dengan osmosis.Filtrasi. Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara dua
ruang yang dibatasi oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah yang bertekanan
tinggi ke daerah bertekanan rendah. Jumlah cairan yang keluar sebanding dengan besar
perbedaan tekanan, luas permukaan membran dan permeabilitas membran. Tekanan
yang mempengaruhi filtrasi ini disebut tekanan hidrostatik.Transport aktif. Transport
aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel yang telah berdifusi secara pasif dari
daerah yang konsentrasinya rendah ke daerah yang konsentrasinya lebih tinggi.
Perpindahan seperti ini membutuhkan energi (ATP) untuk melawan perbedaan
konsentrasi. Contoh: Pompa Na-K.Beberapa faktor yang mempengaruhi mudah
tidaknya difusi zat terlarut menembus membran kapiler dan sel, yaituPermeabilitas
membran kapiler dan sel, konsenterasi, potensial listrik, perbedaan tekanan.
Pengaturan Volume Cairan Tubuh. Di dalam tubuh seorang yang sehat volume
cairan tubuh dan komponen kimia dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan
batas yang nyaman. Dalam kondisi normal intake cairan sesuai dengan kehilangan
cairan tubuh yang terjadi. Kondisi sakit dapat menyebabkan gangguan pada
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh.Dalam rangka mempertahankan fungsi tubuh
maka tubuh akan kehilanagn cairan antara lain melalui proses penguapan ekspirasi,
penguapan kulit, ginjal (urine), ekresi pada proses metabolisme.Intake Cairan :Selama
aktifitas dan temperatur yang sedang seorang dewasa minum kira-kira 1500 ml per hari,
sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari sehingga kekurangan
sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan oksidasi selama proses
metabolisme.Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus
dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi
 intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah,
perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut
biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri.
Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus
gastrointestinal.Output Cairan :Kehilangan cairan tubuh melalui empat rute (proses)
yaitu :Urine :Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius
merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine
sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam. Pada orang dewasa.
Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya,
bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai
upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam tubuh.IWL (Invisible Water Loss)
:IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, Melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada
orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-
400 ml per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat
meningkat.Keringat :Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang
panas, respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer
melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada
kulit.Feses :Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 ml per hari, yang
diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar
(kolon).(simadibrata,2006).
1.9 Penatalaksanaan
a) PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi pemberian cairan intravena
Jenis cairan intravena yang biasa digunakan meliputi :
 Larutan nutrient. Larutan ini berisis beberapa jenis karbohidrat (mis:
dekstrosa dan glukosa) dan air. Larutan nutrien yang umum digunakan
adalah 5% dekstrosa dalam air (D5W), 3,3% gloukosa dalam 0,3%
NaCl, dan 5% glukosa dalam 0,45% NaCl. Setiap 1 liter cairan dekstrosa
5% mengandung 170-200 kalori: mengandung asam amino (amigen,
anunosol, travamin) atau lemak (lipomul dan lyposyn)
 Larutan elektrolit. Meliputi larutan saline, baik isotonic, hipotonik,
maupun hipertonik. Jenis larutan elektrolit yang paling banyak
digunakan adalah normal salin (isotonik), yaitu NaCl 0,9%, contoh
larutan elektrolit lainnya RL (Ringer Laktat) dan Butler.
 2. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah lengkap.
3. Terapi obat-obatan.
4. Transfusi darah (jika diperlukan).(davey,2005)
b) PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Kebutuhan Cairan Tubuh Berdasarkan Usia
No Umur BB (KG) Cairan (Ml/24 Jam)
1. 3 hari 3,0 kg 250 – 300
2. 1 tahun 9,5 kg 11500 – 1300
3. 2 tahun 11,8 kg 1350 - 1500
4. 6 tahun 20 kg 1800 - 2000
5. 10 tahun 28,7 kg 2000 - 2500
6. 14 tahun 45 kg 2200 - 2700
7. 18 tahun 54 kg 2200 - 2700
(Behrman,1996)

1. Rehidrasi oral.
2. Menghitung keseimbangan cairan.
Rumus
balance cairan :
input - (IWL + ouput)

Intake cairan, meliputi :

Minum 1300 ml
Pencernaan makanan 1000ml
Oksidasi Metabolik 300ml
Jumlah = 2600
(Behrman,1996)
 Output cairan, meliputi :
Bayi Baru Lahir Bayi
Urine 10 – 90 ml/hr Urine 80 – 90 ml/hr
- -
(Behrman,1996).
Anak-Anak Dewasa
Urine 50 ml/hr Urine 1400 – 1500 ml/hr
- Paru 300 – 400 ml/hr
Keringat 600 – 1000 ml/hr
Feses 100 – 200 ml/hr
Kulit 500 – 600 ml/hr
1.10 WOC

lingkung Kondisi stres

usia diet
an sakit

suhu Metabolisme Nutrisi

Aktivitas Pori pori tubuh
terganggu tidak ade
membesar
kuat

Penurunan ADH Albumin serum

Tekanan orkastik
Mempengaruhi kondisi
cairan tubuh

Penumpukan
Intake cairan

MK : KELEBIHAN
MK : RESIKO MK : KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
SYOK VOLUME CAIRAN

Kinerja ginjal edema

Kerusakan ginjal MK : RESIKO

INTEGRITAS KULIT

Proses infeksi

MK : HIPERTERMI MK : NYERI
1. 11 Asuhan Keprawatan Teori
a) Pengkajian
1. Biodata : identititas pasien (nama pasien, umur, jenis kelamin, suku/bangsa,
agama, pekerjaan, status perkawinan dan alamat) identitas penanngung jawab
nama pasien, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pekerjaan, status
perkawinan dan alamat).
2. Riwayat Penyakit : keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang
(PQRST), riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga.
3. Observasi dan pemeriksaan fisik
a. Pengukuran fisik : kehilangan atau bertambah berat badan menunjukkan
danya keseimbangan cairan (±2% ringan, ±5% sedang, ±10% berat)
b. Kesadaran umum : pengukuran TTV, tekanan darah, nadi, RR, dan suhu
c. Pengukuran pemasukan cairan : cairan oral, NGT, cairan parental, obat
IV , infus, dan makanan yang cenderung mengandung air.
d. Pengeluaran cairan : urine, feses, muntah, diare (jumlah, volume, warna)
e. Pemeriksaan fisik :
1. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot
dan sensasi rasa
2. Cardiovascular : distensi vena jugularis, tekanan darah, Hb, dan bunyi
jantung
3. Mata : cekung, air mata kering dan konjungtiva anemis
4. Neurologi : reflek, gannguan motoric dan sensorik
5. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut
b) Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan b/d kekurangan intake cairan
2) Kelebihan volume cairan b/d mekanisme regulasi
3) Hipertermi b/d proses infeksi
4) Resiko syok b/d Kekurangan volume cairan
5) Resiko integritas kulit b/d kelebihan volume cairan
c) Intervensi Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kekurangan intake cairan
(Doenges, 2001).
Tujuan: Agar tidak terjadi kekurangan volume cairan
 Kriteria hasil:

a. Tekanan darah siastole 110-120 mmHg, diastole 80-85 mmHg.

b. Nadi 60-80 kali permenit.
c. Akral hangat, tidak keluar keringat dingin
Intervensi dan kriteria hasil :

a) Monitor vital sign

Rasional: mengetahui keadaan umum klien

b) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovelomik

Rasional: mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada keadaan
umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda syok
hipovolemik

c) Monitor intake dan output

Rasional: membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat
kekurangan cairan

d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8 gelas sehari

Rasional: mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan diaforesis

e) Kolaborasi pemberian cairan intravena jika diinstruksikan

Rasional:membantu kebutuhan cairan dalam tubuh

2. Kelebihan volume cairan b/d mekanisme regulasi

Tujuan : diharapkan kelebihan volume cairan pasien dapat berkurang/hilang
Kriteria hasil :
a. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam stabil

b. Berat badan pasien stabil

c. Turgor kulit stabil

d. Elektrolit serum pasien stabil

Intervensi dan rasional :
a. Memonitor berat badan pasien.
 Rasional : Bertujuan untuk mengetahui status volume cairan klien melalui berat
badan

b. Hitung berat badan yang sesuai.

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui berat badan ideal klien

c. Menjaga intake yang akurat dan catatan output.

Rasional : Bertujuan untuk memantau intake dan output

d. Masukkan kateter urin, jika diperlukan.

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar serta memantau
karakteristik dari urin klien

e. Memonitor status hidrasi

Rasional : Bertujuan untuk mengevaluasi status cairan klien

f. Memantau hasil lab yang relevan dengan retensi cairan

Rasional : Bertujuan untuk mengevaluasi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

klien

g. Memantau tanda-tanda vital

Rasional : Bertrujuan untuk mengetahui keadaan umum klien

h. Memantau indikasi kelebihan cairan / terjadinya retensi

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui tanda dan gejala kelebihan volume cairan
klien

i. Menilai lokasi dan edema bila ada.

Rasional : Bertujuan untuk mengetahui lokasi dan derajat edema bila ada

j. Memantau makanan / cairan tertelan dan menghitung asupan kalori harian, yang
sesuai

Rasional : Bertujuan untuk memberikan cairan dan asupan kalori klien

 k. Memberikan asupan cairan yang sesuai

Rasional : Bertujuan untuk memberikan cairan yang tepat

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan : setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan diharapkan masalah hipertermi
teratasi
Kriteria hasil
a. Menunjukkan penurunan suhu tubuh
b. Akral pasien tidak teraba hangat/ panas
c. Pasien tampak tidak lemas
d. Mukosa bibir lembab
Intervensi dan rasional :
a. Observasi keadaan umum pasien
Rasional : Mengetahui perkembangan keadaan umum dari pasien
b. Observasi tanda-tanda vital pasien
Rasional : Mengetahui perubahan tanda-tanda vital pasien
c. Anjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas
d. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
Rasional : Meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh
e. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis
Rasional : Membantu mempermudah penguapan panas
f. Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh
Rasional : Mempercepat dalam penurunan produksi panas
g. Beri Health Education ke pasien dan keluarganya mengenai pengertian,
penanganan, dan terapi yang diberikan tentang penyakitnya
Rasional : Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dari pasien dan
keluarganya
h. Kolaborasi/ delegatif dalam pemberian obat sesuai indikasi, contohnya :
paracetamol
Rasional : Membantu dalam penurunan panas
4. Resiko syok b/d Kekurangan volume cairan
Tujuan : setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan diharapkan masalah resiko
syok dapat teratasi
 Kriteria hasil :
 Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa
 Menunjukkan keseimbangan cairan
 Turgor kulit baik
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi dan rasional :

a. Kaji keadaan umum klien dan tanda-tanda vital.

Rasional : Mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya.
b. Kaji input dan output cairan.
Rasional : Mengetahui balance cairan dan elektrolit dalam tubuh/homeostatis.
c. Observasi adanya tanda-tanda syok
Rasional : Agar dapat segera dilakukan tindakan jika terjadi syok
d. Anjurkan klien untuk banyak minum.
Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan I.V
Rasional : Pemberian cairan I.V sangat penting bagi klien yang mengalami deficit
volume cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien.
5. Resiko integritas kulit b/d kelebihan volume cairan
Tujuan : Agar kelebihan vlume cairan pasien dapat teratasi dan kulit menjadi normal
Kriteria hasil :
Intervensi dan rasional :
a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.
Rasional : Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satuarea yang mengganggu
aliran darah.Berikan perawatan kulit sering,meminimalkan dengankelembaban/
ekskresi
b. Pantau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selam 24 jam.
Rasional : Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/ berlebihan
(hipovolemia) meskipun edema/ asites masih ada.
c. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin.
Berikan perawatan mulut/es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan.
Rasional : Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan
mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan
d. Timbang berat badan tiap hari.
 Rasional : Catat perubahan ada/ hilangnya edema sebagai respons terhadap terapi.
Peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya, diuretik dapat
mengakibatkan cepatnya kehilangan/ perpindahan cairan dan kehilangan berat badan.
e. Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit,
pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi.
Rasional : Pembentukan edema, sirkulasi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dan
imobilisasi/ tirah baring lama merupakan kumpulan stresor yang mempengaruhi
integritas kulit dan memerlukan intervensi pengawasan ketat/ pencegahan
f. Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan/ bunyi tambahan, contoh krekels, mengi.
Catat adanya peningkatan dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea noktural paroksimal,
batuk persisten.
Rasional : Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. Gejala edema
paru dapat menunjukkan gagal jantung kiri akut. Gejala pernapasan pada gagal jantung
kanan (dispnea, batuk, ortopnea) dapat timbul lambat tetapi lebih sulitmembaik.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

Pasien datang ke RSUD MARDI WALUYO dengan keluarga pada tanggal 12 Desember
2019, dengan keluhan nyeri perut, BAB 8x selama 12 jam dan cemas, dengan kondisi terdapat
hasil TTV TD : 100/70 MmHg ND : 80 x/menit SH : 36,0 °C RR : 16 x/menit BB : 50 kg TB
: 175 dan SKALA NYERI : 5, sehingga diperiksa oleh dokter pasien didiagnosa infeksi
saluran pencernaan sehingga pasien masuk rawat inap di ruangan dahlia, untuk memperoleh
perawatan dan pengobatan.

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn.S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 64 tahun

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Tinggi badan/berat badan : 175cm/50kg

Penampilan umum : Tidak rapi

Ciri-ciri tubuh : Tinggi, kurus, rambut cepak berwarna putih

Alamat : Gendong Rt.01 Rw.06 Purworejo-Sanan wetan

Orang yang mudah dihubungi : Tn.R

Hubungan dengan klien : Anak pasien

B. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara. Pasien berasal dari keluarga yang tidak berada.
Kedua orangtuanya sudah meninggal dia hidup bersama isti, anak, serta menantunya.

Genogram :
 Keterangan :

C. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan dan merantau keluar kota saat ada proyek, berhenti
menjadi kuli bangunan saat berusia 60 tahun sampai sekarang karena fisiknya sudah tidak
kuat lagi.

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : kayu

Jenis lantai rumah : kayu

Kondisi lantai : kering

Tangga rumah : tidak ada

Penerangan : cukup

Tempat tidur : tidak aman

Alat dapur: tertata rapi

WC : ada (tidak aman, lantai licin tidak ada pegangan)

Kebersihan lingkungan : tidak begitu bersih (tidak ada barang yang membahayakan)

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 4 orang

Derajat privasi : klien merasa cukup dihargai dirumah

Tetangga terdekat : Ny “ S ”

Hubungan : keluarga

Alamat: Gendong Rt.01 Rw.06 Purworejo-Sanan wetan

E. Riwayat Rekreasi
Pasien merasa dirinya rekreasi jika di ajak anaknya membeli makan di luar rumah.

F. Sistem Pendukung
Perawat : disekitar rumah pasien tinggal salah seorang tenaga kesehatan puskesmas

Jarak dari rumah : 1000 km

Klinik : 5000 km

Pelayanan kesehatan dirumah : tidak ada

Makanan yang dihantarkan : tidak ada

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : tidak ada

Lainnya : pasien masih mampu melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri

G. Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : Pasien rajin beribadah dan hampir tidak pernah meninggalkan sholat

Yang lainnya :

H. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : klien mengatakan sering

mengeluh pusing dan kurang nafsu makan

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : klien mengatakan pernah

mengalami diare.

Keluhan utama : diare

Obat-obatan

NO NAMA OBAT DOSIS KET

 1 Entrostop 2x1 Obat anti diare

Status imunisasi : Lengkap

Alergi :

Obat-obatan : Tidak ada

Makanan : Tidak ada

Faktor lingkungan : Tidak ada

Penyakit yang diderita : Batuk, demam ,panas sakit kepala, ngilu pada
persendian

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Nutrisi : Pasien makan 3x sehari

Eliminasi : Pasien BAB 8x/ hari, BAK 3X

Aktivitas : Pasien dapat beraktivitas dengan baik

Istirahat dan tidur : Pasien tidur ± 6 – 7 jam

Personal hygiene : Pasien tidak rapi

Seksual : Pasien hanya mencintai istrinya

Rekreasi : Pasien jarang berekreasi dan lebih sering di ruamh

Psikologis : Baik

 Persepsi klien : mengira bahwa penyakitnya adalah penyakit tua

 Konsep diri : Baik
 Emosi :Stabil
  Adaptasi : Baik
 Mekanisme pertahanan diri : Baik

J. Tinjauan Sistem Organ

Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-tanda vital : TD : 100/70 MmHg

ND : 80 x/menit
SH : 37,0 °C
RR : 16 x/menit
BB : 50 kg
TB : 175
Sistem Integumen

Kulit ikterik √ sianosis kemerahan hiperpigmentasi

Turgor kulit baik√ kurang jelek
Lesi ada √ tidak
Oedema ya √ tidak
Peradangan ya √ tidak

Hemopotik
-

Kepala

Bentuk kepala √ simetris tidak

Ketombe √ ada tidak
Kotoran pada kulit kepala √ ada tidak
Pertumbuhan rambut √ merata tidak
Lesi ada √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak

Mata
 Bola mata √ simetris tidak
Pergerakan bola mata √ normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya √ normal tidak
Kornea √ bening tidak
Konjungtiva √anemis tidak
Sclera √ ikterik tidak
Pupil √ isokor anisokor
ketajaman pengelihatan √ normal tidak

Hidung dan sinus

Bentuk √ simetris tidak

Fungsi penciuman √ baik tidak
Peradangan ada √ tidak
Polip ada √ tidak
Perdarahan ya √ tidak
.

Telinga

Bentuk daun telinga √ simetris tidak

Letak √ simetris tidak
Peradangan ada √ tidak
Fungsi pendengaran √ baik tidak
Serumen √ ada tidak
Cairan ada √ tidak
Perdarahan ya √ tidak
Mulut dan tenggorokan

Mulut bersih √ kotor berbau

Bibir √ pucat cyanosis merah

Mukosa bibir lembab √ kering stomatitis
Gigi bersih √ tidak
Gusi berdarah ya √ tidak
Tonsil radang √ tidak
Lidah tremor √ ya tidak
 Fungsi pengecapan √ baik tidak

Leher

Benjolan/massa ada √ tidak

Kekakuan ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
Kedudukan trachea normal √ tidak
Gangguan bicara ada √ tidak
.

Sistem Pernapasan

Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
Irama nafas teratur √ tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada √ Simetris Asimetris
Bentuk thorax √ Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel
chest
Retraksi Intercosta ya √ tidak
Retraksi Suprasternal ya √ tidak
Pernafsn cuping hidung ya √ tidak
Alat bantu napas √ ya tidak
Jenis Nasal Flow 3 lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak
sama ), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
 Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

Sistem kardiovaskuler

Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :................................( N = ICS II )
Batas bawah :................................( N = ICS V )
Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
Bunyi jantung tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT :>3detik
d. Akral √ hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak
Sistem perkemihan

No Pemenuha Sebelum Sakit Setelah Sakit

n Eliminasi BAB / BAK
1 Jumlah / Pagi: 1x Pagi : 1x Pagi: 3x Pagi : 1x
Waktu bangunm bangun tidur Siang : 3x Siang : 2x
tidur Siang : 1x Malam : 2x Malam : 1x
Siang : tidak Malam : 1x dan
bab 1x sebelum
Malam : tidak tidur
bab

2 Warna kuning Kuning jernih Kuning (encer) Kuning

kecoklatan keorangenan
3 Bau Khas tinja amonik Bau tidak Khas amonik
sedap dan obat
4 Konsistensi Padat - Cair -
5 Masalah Tidak ada Tidak ada Diare
eliminasi
6 Cara
mengatasi
masalah

Sistem musculoskeletal

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak √ ya tidak
Varises ada √ tidak
Tromboplebitis √ ada tidak
Nyeri ya √ tidak
Kemerahan ya √ tidak
Kelemahan tungkai/tidak √ ya tidak
Kekuatan otot 2 2
2 2
 - -
Oedem - -

Sistem endokrin

Normal

Sistem imunitas

normal

Sistem gastrointestinal

Nyeri di bagian gastro, terdapat luka yang infeksi

Sistem reproduksi

Normal

Sistem persyarafan

Normal

Sistem pengecapan

Normal

Sistem penciuman

Normal

K. Data Tambahan

Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )

= ………………………..

Mini - Mental State Exam ( MMSE )

= HASIL :0 – 2 kesalahan : baik

Depresi Geriatri
 = HASIL : skor 5 – 9 = kemungkinan depresi

APGAR Keluarga

= HASIL : 8 = rendah

L. Data Penunjang

A. Darah Lengkap
Leukosit : 14,300 ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit : 3,670.000 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 707.000 ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 8.45 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :16.5 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum : 28 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :1,87 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :14 ( N : 2 – 17 )
SGPT :10 ( N : 3 – 19 )
BUN : 13 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium : 138.27 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :3.71 ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :122,19 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 9.11 ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.S

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1. DS : Diare Hipovolemia

- Pasien
mengatakan BAB
terus – menerus
kurang lebih 8x
hari ini
- Pasien
mengatakan BAB
cair

DO :

 k/u lemah
 Klien nampak
haus
 Turgor kulit
menurun
 Volume urin
menurun
 Membrane
mukosa kering
 CRT >3 detik
 TTV :
TD : 100/70
MmHg
N : 80 x/menit
 SH : 37,0 °C
RR : 16 x/menit

- BB : 50 kg
- TB : 175
- Minum = 1800
ml/hari
- BAB = 8x/hari

2. DS : Diare Nyeri akut

- Pasien
mengatakan
perutnya nyeri di
ulu hati
- Pasien
mengatakan nyeri
bertambah saat di
gunakan bergerak
- Pasien
mengatakan sulit
tidur karena nyeri

DO :
- Pasien tampak
meringis.
- Pasien tampak gelisah
- Pasien memegangi
perut untuk menahan
nyeri
- Skala nyeri
P: infeksi
Q: seperti di remas-
remas
 R: abdomen
S: 5
T: Terus menerus
- Leukosit : 14.300L
- TTV

TD : 100/70 MmHg

N : 80 x/menit

SH : 37,0 °C

RR : 16 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan tanda gejala turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, tekanan darah menurun, k/u
lemah, pasien BAB >8x sehari.
2. Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis dibuktikan dengan tanda gejala Pasien
mengatakan perutnya nyeri di ulu hati, pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah,
pasien sulit tidur karena nyeri, pasien terus memegangi perut untuk menahan nyeri, P:
Infeksi , Q: Seperti di remas-remas, R: Abdomen, S: 5, T: Terus menerus.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S

TUJUAN &
NO DX KEP INTERVENSI
KRITERIA HASIL

1. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

kehilangan cairan tindakan 1x24 jam Observasi
aktif dibuktikan masalah kekurangan 1. Periksa tanda dan gejala
dengan tanda gejala volume cairan dapat hypovolemia (misal
turgor kulit diatasi dengan criteria frekuensi nadi, tekanan
menurun, membran hasil : darah menurun, tekanan
mukosa kering, nadi menyempit, turgor kulit
1. Output urin
volume urin menurun, haus, lemah)
meningkat
menurun, tekanan 2. Monitor intake dan output
2. Membran
darah menurun, k/u cairan
mukosa lembab
lemah, pasien BAB Terapeutik
meningkat
>8x sehari. 1. Hitung kebutuhan cairan
3. Perasaan lemah
2. Berikan posisi modified
menurun
trendelenburg
4. Tekanan darah
3. Berikan asupan cairan oral
membaik
Edukasi
5. Turgor kulit
1. Anjurkan memperbanyak
membaik
cairan oral
2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (NaCl,
RL)
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (misal
glukosa 2,5 %, NaCl 0,4 %)

2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Pain Manajemen

pencidera fisiologis tindakan keperawatan Observasi
dibuktikan dengan selama 1 x 24 jam nyeri 1. Identifikasi lokasi,
tanda gejala Pasien pasien berkurang, dengan karakteristik, durasi,
mengatakan frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil :
perutnya nyeri di intensitas nyeri,
ulu hati, pasien 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri
tampak meringis, 3. Identifikasi faktor yang
menurun
pasien tampak memperberat dan
2. Meringis menurun
gelisah, pasien sulit memperingan nyeri
3. Kesulitan tidur
tidur karena nyeri, 4. Monitor efek samping
menurun
pasien terus penggunaan analgesik
4. Gelisah menurun
memegangi perut Terapeutik
untuk menahan 1. Berikan tekhnik non
nyeri, P: Infeksi , Q: farmakologis untuk
Seperti di remas- mengurangi rasa nyeri
remas, R: (misal TENS, hipnosis,
Abdomen, S: 5, T: akupresur, kompres
Terus menerus. hangat/dingin, terapi
pijat)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
5. Anjurkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX

1. 12- 12.00 Manajemen Jam evaluasi 13:30

12- Hipovolemia
2019 Observasi S:
1. Memeriksa tanda - Pasien mengatakan
dan gejala badannya masih
hypovolemia (misal lemas
frekuensi nadi, - Pasien mengatakan
tekanan darah selalu ingin minum.
menurun, tekanan
O:
nadi menyempit,
turgor kulit - Turgor kulit kurang
menurun, haus, - CRT<3 detik
lemah) - Membran mukosa
2. Monitor intake dan kering
output cairan - Output urin kurang
Terapeutik - TTV :
1. Menghitung - TD :120/80 mmHg
kebutuhan cairan - N: 80 x/mnt
2. Memberikan posisi - RR: 16 x/mnt
modified - S: 36 oC
trendelenburg
A :Masalah belum teratasi.
3. Memberikan asupan
cairan oral P :Intervensi observasi dan
Edukasi terapeutik dilanjutkan
 1. Mengannjurkan
memperbanyak
cairan oral
2. Menganjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian cairan IV
isotonis (NaCl, RL)
2. Kolaborasi
pemberian cairan IV
hipotonis (misal
glukosa 2,5 %, NaCl
0,4 %)
2. 12- 12.00 Pain Manajemen S:
12- Observasi
- Pasien mengatakan
2019 1. Mengidentifikasi
nyeri berkurang
lokasi, karakteristik,
- Pasien mengatakan
durasi, frekuensi,
pola tidurnya sudah
kualitas, intensitas
cukup membaik
nyeri.
O:
2. Mengidentifikasi
skala nyeri - Gelisah menurun
3. Mengidentifikasi - Meringis menurun
faktor yang - Skala nyeri menurun
memperberat dan P : nyeri karena
memperingan nyeri infeksi
4. Monitor efek samping
Q : seperti di remas-
penggunaan analgesik
remas
Terapeutik
R : abdomen
1. Memberikan tekhnik S:3
non farmakologis
T : Hilang timbul
untuk mengurangi
rasa nyeri (misal - TTV :
TENS, hipnosis, TD: 120/80 mmHg
akupresur, kompres
Nadi: 80 x/menit
hangat/dingin, terapi
pijat) RR: 16 x/menit
2. Mengontrol
S: 36 ˚C
lingkungan yang
memperberat rasa A : Masalah teratasi
nyeri
P : Hentikan Intervensi
3. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
4. Mempertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Menganjurkan
monitor nyeri secara
mandiri
4. Menganjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat
5. Menganjurkan
tekhnik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesik