E DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF DENGAN PASIEN DIABETES MELITUS
DI RUANG ICU RSDS KEBUMEN
Disusun Guna Untuk Memenenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase
Keperawatan Gadar Kritis
Disusun Oleh :
Andi Rambat Sugiarto
A32020143
2021
i
LEMBAR PENGESAHAN
Mahasiswa
HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Pengertian.................................................................................... 1
B. Etiologi........................................................................................ 1
C. Batasan Karakteristik................................................................... 2
D. Fokus Pengkajian......................................................................... 2
E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan..................................... 4
F. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul........................... 6
G. Intervensi Keperawatan............................................................... 7
DAFTAR PUSTAKA
iii
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (SDKI Edisi 1, 2016).
Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberi dukungan ventilasi adekuat (Herdman, 2018)
Menurut Judith & Ahern (2013) mendiskripsikan pola nafas yang
tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi ventilasi pernafasan tidak
adekuat.
Jadi dapat disimpulkan bahwa pola nafas tidak efektif adalah
frekuensi nafas yang tidak adekuat yang didapat dari ventilasi pernafasan.
B. ETIOLOGI
Penyebab pola efektif tidak efektif :
(SDKI PPNI, 2016)
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diagfragma
13. Cedera pada medulla spinalis
2
C. BATASAN KARAKTERISTIK
Tanda dan gejala pla nafas tidak efektif di bagi menjadi 2 yaitu :
(SDKI PPNI, 2016)
1. Pola nafas tidak efektif
a. Data minor :
1) Dipsnea
2) Penggunaan otot bantu pernapasan
3) Fase ekspirasi memanjang
4) Pola nafas abnormal (takipnea, bradipsnea,hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
b. Data minor :
1) Ortopnea
2) Pernapasan pursed-lip
3) Pernapasan cuping hidung
4) Kapasitas vital menurun
5) Tekanan inspirasi menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Eksursi dada berubah
A. FOKUS PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data Anamnese didapat :
a. Identifikasi Pasien
b. Keluhan utama : Pasien mual muntah dan sesak napas, hipotensi, serta
sakit kepala
c. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas,
kelemahan, tekanan darah menurun (hipotensi ortostatik). terkadang
disertai muntah dan mual, pasien juga adapat mengeluhkan cemas atas
apa yang sedang dialaminya.
3
Pathway
DM tipe 1
Dm tipe 2 Stress
6
D. Akumulasi Insulin
Glukoneoge benda keton
nensis
Hipermetabolisme
Asidosis metabolik
Asidosis
Syok (koma
Pola nafas delirium)
tidak efektif Perfusi perifer
tidak efektif
Resiko cedera
7
6. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: E-mail:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
BAB II
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa : Andi Rambat Sugiarto
NIM : A32020143
Tgl/ Jam : 19/04/21 14.00WIB Tanggal MRS : 18/04/21 21.00 WIB
Ruangan : R. ICU Diagnosis Medis : DM , HT
Nama/Inisial : Ny. E No.RM : 464xxx
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS
Bentuk : mesocephal
Rambut : beruban, sedikit kotor
Kulit kepala : tidak ada luka
Penglihatan : √ baik penurunan kesadaran
Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
Sclera : √ Ikterik Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung Ada √ Tidak Ada
Infeksi sinus : Ya √ Tidak Lokasi ... ...
Mulut : bersih √ kurang , kondisi mulut kering
15
Kulit
Sianosis: Ada √ Tidak Ada
Pallor: Ada √ Tidak Ada
Eritema: Ada √ Tidak Ada
Jaundice: Ada √ Tidak Ada
Petekie: Ada √ Tidak Ada
Lesi: Bula pustula vesikel sisik √ Tidak Ada
Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Minggu Leukosit 13.46 3.8-10.6 rb/ul
18/04/21 Eritrosit 3.22 4.4-5.9 juta/ul
Hemoglobin 12.5 13.2-17.3 gr/dl
Hematokrit 30.2 40-52 %
2. Terapi
No Tanggal Nama therapy Dosis
ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 Senin S: Penurunan otot Pola nafas tidak
19/04/21 O: pernafasan efektif
- Tingkat kesadaran pasien dibuktikan
somnolen GCS E3V1M5 dengan pasien
- Dipsnea dipsnea
- Penggunaan otot bantu nafas terpasang nasal
- Terpasang nasal kanul 3 lt/menit kanul 3lt/menit
RR : 18x/menit
SPO2 : 99%
2 Senin S: Gangguan Ketidakstabilan
19/04/21 O: toleransi kadar glukosa
- Pasien terlihat lemah glukosa darah dibuktikan
- GDS : 297 mg/dl dengan hasil
- TD : 171/101 mmHg GDS : 272
- N: 96x/menit mg/dl
- S: 36 c
3 Senin S: Kegagalan Hipovolemia
19/04/21 O: mekanisme dibuktikan
- Bibir tampak kering dan pucar regulasi dengan
- Membrane mukosa kering penurunan
- Jumlah cairan masuk : 1500cc kadar Hb dan
- Jumlah cairan keluar : 1320 cc Ht dan urine
- BC : -180 cc output sedikit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d penrunan otot pernapasan
2. Ketidakstabilan kadar glukosa b.d Gangguan toleransi glukosa darah
3. Hipovolemia b.d kegagalan mekanisme regulasi
19
RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 3x8 jam Manajemen jalan nafas (I.01012) 1. Mengetahui tingkat pola nafas
b.d penrunan otot masalah keperawatan pola nafas 1. Monitor pola nafas (frekuensi, pasien
pernapasan tidak efektif dapat teratasi dengan kedalaman, usaha nafas) 2. Membantu kepatenan jalan nafas
kriteria hasil : 2. Pertahankan kepatenan jalan pasien
Pola nafas (L.01004) nafas 3. Membantu mengurangi dipsnea
- Dipsnea menurun 3. Posisikan semi-fowler/fowler pasien
- Penggunaan otot bantu nafas 4. Berikan oksigenasi 4. Membantu kecukupan oksigenasi
sedang 5. Kolaborasi pemberian obat pasien
- Frekuensi nafas normal 5. Melancarkan kepatenan jalan nafas
pasien
2 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan intervensi 3x8 jam Hiperglikemia: 1. Pasien yang menggunakan banyak
glukosa b.d Gangguan masalah keperawatan ketidakstabilan 1. Monitor glukosa darah suntikan insulin harus dimonitor
toleransi glukosa darah kadar glukosa darah dapat teratasi sebelum makan, sebelum tidur, glukosa darah sebanyak tiga kali atau
dengan kriteria hasil : sesudah dan sebelum pemberian lebih setiap hari.
terapi. 2. Pengecekan setiap 4-6 jam
- Pasien mampu mendemonstrasikan 2. Monitor glukosa darah biasanya cukup untuk menentukan
bagaimana cara memeriksa kadar setiap 4-6 jam. koreksi dosis insulin.
glukosa darah yang benar. 3. Pertimbangkan pemantauan 3. Pemantauan setelah makan
- Kadar glukosa darah dalam glukosa darah setelah makan. diperlukan untuk mencapai target.
20
rentang normal: Kadar gula darah 4. Pantau tanda dan gejala 4. Pengenalan dini dan pengobatan
sewaktu 100-130 mg/dL, kadar hiperglikemia seperti poliuria, hiperglikemin dapat mencegah
gula darah puasa 80-126 mg/dL, polidipsia, polifagia. perkembangan menjadi ketoasidosis
dan kadar gula darah 2 Jam PP 5. Kolaborasi pemeriksaan urine atau hiperglikemia hiperosmolar.
120- 160 mg/dL. untuk keton jika kadar glukosa darah 5. Keton dapat menunjukkan
>300 mg/dL. terjadinya ketoasidosis.
6. Kolaborasi dengan Dokter 6. Pemberian terapi yang tepat dapat
dalam pemberian Terapi. mendukung penyembuhan penyakit.
3 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan intervensi 3x8 jam Pemantauan cairan (I.03121) 1. Memantau kedaan pasien dari
kegagalan mekanisme masalah keperawatan hipovolemia 1. Monitor tanda-tanda vital tekanan darah, nadi, nafas dalam
regulasi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor elastisitas turgor kulit kondisi normal/tidak
Status cairan (L.03028) 3. Monitor jumlah, warna urine 2. Memantau turgor kulit dlam
- Turgor kulit membaik output keadaan membaik/belum
- Membrane mukosa membaik 4. Monitor intake dan output cairan 3. Memantau urine masih
- Intake dan output dalam batas 5. Indentifikasi tanda-tanda keluar/tidak dan banyaknya serta
normal hipovolemia konsistensi warna
- Output urine meningkat 4. Memantau intake dan output
cairan dalam keadaan balance atau
tidak
5. Mengetahui tanda-tanda yang
21
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jam NO. Implementasi Respon Paraf
DX
Selasa, 19/04/21
14.30 1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) S:
WIB O:
- Pasien tiak sadarkan diri GCS E3V1M5 ANDI
- RR : 18x/menit
SPO2 : 99%
14.40 1 Memposisikan semi fowler/fowler S:
WIB O:
- Pasien terlihat nyaman ANDI
- Posisi semi fowler
- RR : 18x/menit
15.00 1 Membantu melatih gerakan pasif S:
WIB O:
- Pasien tidak bisa berpindah sendiri ANDI
- Bantu posisikan pasien
- Latih gerakan tangan dan kaki masih
22
- RR : 17x/menit
- SPO2 : 99%
- Tidak ada suara nafas tambahan
14.40 1,2, Membantu personal hygiene S:
WIB 3 O:
- Pasien sudah bersih ANDI
- Pakaian pasien sudah terganti
- Tidak BAB
15.20 1 Membantu melatih gerakan pasif S:
WIB O:
- Membenarkan posisi pasien ANDI
- Latih gerak tangan dan kaki
15.30 3 Membantu kebutuhan BAK (membuang urine) S:
WIB O:
- Terpasang selang kateter ANDI
- Urine output 200 cc
16.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital dan keadaan umum S:
WIB 3 O:
- Pasien mengeluh sakit dan bicara ngelantur ANDI
- Komunikasi masih sulit
- TD: 170/105 mmHg
25
N: 110 x/menit
RR: 14x/menit
SPO2: 99%
16.10 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
- Intake 700 cc ANDI
- Output 1050
BC= - 385
17.00 1,2, Memberikan terapi obat S:
WIB 3 O:
- Lasix IV ANDI
- Ondansetron IV
18.00 1.2. Memonitor tanda-tanda vital S:
WIB 3 O:
- Pasien mulai memahami diajak berkomunikasi GCS ANDI
E4V3M5
- TD: 162/95 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 19x/menit
- SPO2: 99%
26
O: ANDI
- Pasien memahami diajak berkomunikasi GCS
E4V3M5
- TD: 141/100 mmHg
N: 101x/menit
RR: 13x/menit
SPO2: 99%
19.15 3 Membantu kebutuhan BAK S:
WIB O:
- Terpasang keteter ANDI
- Utine output 700ml
27
O: ANDI
29
O: ANDI
- Mengganti baju pasien, sprei dan selimut
- Pasien terlihat bersih dan nyaman
05.15 3 Membantu keburuhan BAK S:
WIB O:
- Urine outpu 250ml ANDI
05.30 1.2. Memberikan terapi obat S:
WIB 3 O:
- Citicolin 500mg IV ANDI
- Ceftri IV
- Cevo IV
- Lasix IV
- Phenitolin IV
30
- Prorenal 1 tab
- CPG 75gr/ tab
- KSR 1 tab
06.00 2 Memonitor Gula darah puasa S:
WIB O:
- Nilai GDS 192 ANDI
06.10 1.2. Memonitor tanda-tanda vital dan kondisi umum S:
WIB 3 O:
- Kondisi umum cukup ANDI
- TD: 146/85 mmHg
N: 106 x/menit
RR: 16x/menit
SPO2: 99%
06.30 3 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
Intake –(outout+iwl) 1060-1600 = -540 ANDI
31
EVALUASI
Dx Keperawatan SOAP Paraf
Senin, 19/04/21 Jam 21.00 WIB
Pola nafas tidak efektif b.d penrunan S:
otot pernapasan O:
- KU cukup ANDI
- Kesadaran samnolen GCS E4V1M5
- RR : 18x/menit
- SPO2 : 99%
- Penggunaan alat bantu nafas
- Terpasang nasal kanul 3lt/menit
- GDS : 72 mg/dl
- Bicara kacau
RR: 13x/menit
- SPO2: 99%
- Penggunaan alat bantu nafas
- Terpasang nasal kanul 3lt/menit
O: ANDI
- KU tampak lemah
- Kesadaran kadang masih kacau dalam bicara
- RR : 12x/menit
35
- SPO2 : 99%
- Penggunaan alat bantu nafas
- Terpasang nasal kanul 3lt/menit
A. PENGKAJIAN
Berdasarkan kasus diatas, diagnosa yang keperawatan utama yang muncul
adalah pola nafas tidak efektif. Diabetes Melitus adalah keadaan darurat
hiperglikemi yang mengancam jiwa pasien dengan diabetes melitus dimana
hasil laboratorium menunjukkan pH, pCO2 dan HCO3 turun. Produksi
reactive oxygen species meningkat dalam kondisi hiperglikemi dan stres
oksidatif berkontribusi pada kerusakan kardiovaskuler diinduksi oleh
hiperglikemi (Rekha Nova Iyos, 2017).
B. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Dan Intervensi Yang Diberikan
Diagnosa keperawatan pola nafas tidak efektif muncul karena pasien
mengalami sesak nafas dan jalan nafas tidak paten terpasang alat bantu nafas
yaitu nasal kanul. Pasien terpasang nasal kanul 3lt/menit. TD : 171/101
mmHg, N: 96x/menit, RR: 12x/menit, S: 36oC, SPO2: 99%, GDS 297mg/dl.
Intervensi yang diberikan pada Ny.R dengan diagnosa keperawatan pola nafas
tidak efektif dengan memposisikan pasien semi fowler/fowler, dengan
pemasangan terapi oksigenasi dnegan nasal kanul 3lt/menit.
Diagnosa keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi
keperawatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Diagnosa keperawatan
utama yang muncul pada kedua pasien adalah pola nafas tidak efektif.
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) pola nafas tidak efektif adalah
inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. Penyebab
terjadinya pola nafas tidak efektif diantaranya sebagai berikut : depresi pusat
pernafasan, hambatan upaya nafas, deformitas dinding dada, deformitas tulang
dada, gangguan neuromuskular, imaturitas neurologis, penurunan energi,
obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, sindrom hipoventilasi,
cedera pada medula spinalis. Gejala dan tanda mayor dengan masalah pola
nafas tidak efektif berdasarkan data subektif adalah dispnea, sedangkan data
objektif adalah fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal (takipne,
38
39