ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NN.

DENGAN MASALAH UTAMA : GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

PENGLIHATAN
DI RUMAH SAKIT JIWA PROV JABAR

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :

Siti Nurhidayah

(J.0105.19.036)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BUDI LUHUR

CIMAHI

2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT MERAK TANGGAL DIRAWAT 23 JUNI 2020

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn. (P)

Umur : 25 tahun
Informan : Klien (Nn )
RM No. : 09890
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PRESIPITASI

Klien dibawa ke RSJ karena serinng berteriak dan mengangis histeris apabila
melihat anak dan ibunya yang lewat depan rumahnya, klien slalu berkata “aku
merindukan mama, tetap disini bersamaku ya mah” keluarga klien mengatakan
bahwa klien sering bicara sendiri, tertawa kemudian menangis dan sering melamun
dengan tatapan kosong dan juga tidak mau berinteraksi dengan keluarganya. Klien
mengatakan suka melihat sosok ibunya dan mengajaknya berbicara hal ini terjadi
semenjak ibunya meninggal 2 bulan lalu, ibu klien jga memiliki riwayat gangguan
jiwa. Klien mengatakan bahwa ibunya masih hidup dan slalu marah jiwa ada yg
mengatakan ibu nya meninggal.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3 Pelaku/ Usia Korban/ Usia

.

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No 1, 2, 3:
1. Klien mengatakan belum pernah mengalami gangguan jiwa.
2. Tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
 3. Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual,kekerasan dalam
keluarga, tindakan criminal, dan aniaya fisikbaik sebagai pelaku, korban, maupun
saksi.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien memiliki pengalaman masa lalu yang tidak mengenakan yaitu bercerai
dengan suaminya 7 bulan yang lalu.

IV. FISIK
1. Tanda vital
TD : 150/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5 °C
P : 21x/menit
2. Ukur TB : 161cm
BB : 53 kg
3. Keluhan fisik √ Ya Tidak

Jelaskan :
Klien mengatakan sering pusing

V. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena sudah tidak ada
kekurangan dan klien menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas
Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang perempuan dan klien menerima
dengan ikhlas sebagai perempuan.
c. Peran
Klien adalah seorang anak , ibu dan bapak nya telah tiada.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin membahagiakan ibunya dengan memberinya uang,
tetapi ibunya telah meninggal 2 bulan lalu

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti
 Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah ibunya karena menurut klien
jika ada masalah selalu di bicarakan dengan ibunya . karena menurut klien jika
ada masalah selalu di bicarakan dengan ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan saat dirumah tidak mengikuti kegiatan baik kelompok maupun
masyarakat . klien lebih suka melakukan kegiatan dirumah bersama keluarga . di
rsj klien hanya duduk , tiduran , mau mengikuti kegiatan misalnya mendengarkan
music jika di ajak perawat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang bercakap cakap dengan orang lain dan lebih suka
menyendiri karena susah untuk memulai pembicaraan
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa beragama islam dan percaya pada Allah SWT ,dengan
menjalankan solat , pada saat di tanya penyebab sakit jiwa di pandang dari segi
agamanya tidak dapat menjelaskan , pada saat di tanya gangguan jiwa menurut
pandangan klien , beliau mengatakan terlalu banyak hal yang di pikirkan
sehingga jadi stress
b. Kegiatan ibadah
Seperti solat dan mengaji ketika belum masuk rumah sakit. Selama klien di
rawat di rumah sakit klien mengatakan tidak menjalankan solat 5 waktu dan
mengaji.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak
sesuai seperti biasanya

Jelaskan :
Kebersihan dan kerapihan klien cukup baik , rapih dan pakaian yang di kenakan
cukup sesuai
Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Pembicaraan
Cepat Keras √ Gagap Inkoheren
 Apatis √ Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :

Saat diajak komunikasi klien berbicara lambat dan terkadang sulit untuk dimengerti.

Masalah keperawatan : Tidak ada

3. Aktivitas motorik
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimase Tremor Kompulsif

m

Jelaskan :
Klien sehari hari menghabiskan waktu di kamarnya yaitu tiduran dan melamun,
klien terlihat lesu.
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Alam perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa √ Khawatir

Jelaskan :
Saat di kaji klien merasa sedih karena ingin pulang dan ingat anaknya yang sudah
meninggal.
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Afek klien labil, emosinya cepat berubah rubah kadang sedih senang dan gelisah

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

√

Jelaskan :
Klien koorperatif ketika diajak berbicara, tapi kontak mata kurang.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

7. Persepsi
Halusinasi
√
 Pendengaran Penglihatan Perabaan

pengecapan penghirup

Jelaskan :
Pada saat di kaji klien mengalami halusinasi penglihatan dimana ia sering melihat
sosok ibunya yg telah tiada dan mengajaknya berbicara.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/

√ persevarasi

Jelaskan :
Arus pikir dan bentuk pikir
Pembicaraan klien cukup lancar dan jawaban sesuai dengan pertanyaan perawat
walaupun harus di lakukan pengulangan pembicaraan agar klien dapat mengerti.
Masalah keperawatan : Tidak ada
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang Pikiran

terkait magis
Waham:
Agama Somatic Kebesaran curiga

Nihilistik Sisip piker Sisip Siar Control pikir

Jelaskan :
Isi pikir : Klien selalu mengatakan ingin cepat pulang untuk bertemu ibunya
Bentuk pikir : Realistik, karena jauh dari ibunya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien cm , klien dapat mengetahui apakah ini pagi ,siang , sore
atau malam . klien juga mengetahui bahwa klien sedang ada di rumah sakit klien
bisa mengenali perawat
Masalah keperawatan : Tidak ada
 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka pendek
panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
- Ingatan jangka panjang , baik pasien ingat pasien bercerai dengan suaminya 7
bulan yang lalu.
- Ingatan jangka pendekpun baik karena kliien mengingat teman-teman
yangseruangan dengan klien
- Ingatan saat ini juga baik pasien dapat mengingat nama perawat dan ingat menu
makan yang dimakan tadi.
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung sederhana
berkonsentrasi
Jelaskan :
Konsentrasi klien kurang baik , karena ketika di berikan pertanyaan klien meminta
untuk mengulang pertanyaan yang di berikan , klien mampu melakukan
penghitungan sederhana missal 1-10 dan pertambahan sederhana seperti 10+5+5
= klien menjawab 25.
Masalah keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan sederhana misal “ apa bila ibu di minta untuk
memilih, ibu akan makan terlebih dahulu / mandi terlebih dahulu ? , klien menjawab
“ saya memilih makan dahulu baru mandi, karena kalo mandi dulu saya kedinginan
Masalah keperawatan : Tidak ada
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Klien menyadari bahwa klien saat ini mengalami gangguan jiwa dan sedang dirawat
di RSJ.
Masalah keperawatan : Tidak ada
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien makan 3x sehari , habis satu porsi tetapi kadang setengah porsi dengan
menu yang berbeda yang di sediakan oleh rumah sakit , kliem makan sendiri tanpa
bantuan.
Klien BAB 1x sehari dan BAK 4-3 x sehari , klien melakukan sendiri tanpa bantuan.
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mandi 1x sehari tiap pagi dengan memakai sabun, menggosok gigi dan
mencuci rambut.
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mampu memakai pakaian tanpa bantuan, klien berpakaian dan berhias
cukup rapi.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13:00 s/d 14:00
√
Tidur malam lama : 21:00 s/d 05:00
√
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

Jelaskan :
Saat tidur malam terkadang Ny. E terbangun dan gelisah karena melihat bayangan
yang menakutkan.
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal √ Bantuan total

Jelaskan :
Klien minum obat sesuai dosis dan anjuran yng telah ditentukan oleh dokter secara
rutin dan teratur.
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
 System pendukung

Jelaskan :
Klien mengatakan jika sakit, klien tidak memeriksakan diri pada pelayanan
kesehatan karena klien mengatakan sakitnya hanya pusing saja. Dan apabila ke
rumah sakit klien menggunakan fasilitas BPJS.
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

Jelaskan :
Klien mengatakan saat dirumah selalu membantu mengerjakan pekerjaan rumah
seperti mempersiapkan makanan, menjaga kerapihan rumah dan mencuci pakaian.

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada kegiatan di luar rumah kecuali hanya mengobrol
dengan tetangga.
Masalah keperawatan : Tidak ada
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas kostruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
√ Menyendiri Lainnya ……………..

Jelaskan :
 Jika klien mendapatkan masalah, biasanya klien menceritakan pada ibunya tetapi
setelah ibunya telah tiada, klien lebih memilih untuk memendamnya sendiri ( menyendiri
) dengan alasan malu untuk menceritakan kepada orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi social
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dengan kelompok
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan malu bila bergaul dengan orang lain
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SMA
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien mengatakan tidak bekerja , hanya membantu pekerjaan di rumah.
5. Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien mengatakan tidak memiliki rumah sendiri dan sekarang masih tinggal di rumah
ibunya dengan saudaranya
6. Masalah ekonomi, spesifik
Klien mengatakan termasuk dalam ekonomi cukup.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien berobat kerumah sakit dengan menggunakan BPJS
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
√ Penyakit jiwa System pendukung
Factor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………..

Jelaskan :
Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda
orang sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, berbicara sendiri, suka menyendiri dan
orang sakit jiwa itu harus diobati
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang : penyakit jiwa
XI. ASPEK MEDIK
Diagnose medic : Paranoid schizophrenia

Terapi medic :
Frekuensi Cara Fungsi Obat
No Nama Obat Pemberian Pemberian Indikasi Kontra indikasi
1 Trihesfenidil 2 x 1sehari Oral Parkinson, SSP Hipersensitivitas
 2 Paracetamol 1 x 1 sehari Oral Mengurangi Alergi terhadap
rasa nyeri AINS

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data Masalah

Data Subjektif : Gangguan sensori persepsi : halusinasi

penglihantan
- Klien mengatakan melihat sosok ibunya
yang sudah meninggal dan mengajakya
berbicara
Data Objektif :

- Klien tampak menyendiri dan melamun

- Klien sering ngobrol sndri lalu tertawa dan
menangis
Data Subjektif : Isolasi social

- Klien mengatakan tidak mau berinteraksi

dengan yg lain
Data Objektif :
- Klien tampak menyendiri dalam kamar
ibunya

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihantan
2. Isolasi sosial
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi

XIV. Intervensi

PERENCANAAN
Tgl DX
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5
Gangguan TUK 2 : Klien dapat menyebutkan waktu, isi, 1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
sensori Klien dapat frekunsi dan situasi yang menimbulkan Observasi tingkah laku klien terkait dengan
persepsi mengenal halusinasi halusinsinya; bicara dan tertawa tanpa stimulus
halusinasi halusinasinya memandang kekiri/ke kanan/ ke depan seolah-olah ada
teman bicara
Bantu klien mengenal halusinasinya :
a. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,
Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat sendiri tidak
mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
f. Jika Klien tidak sedang berhalusinasi klari fikasi
tentang adanya pengalaman halusinasi.
Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan
halusinasi ( jika sendiri, jengkel / sedih)
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang sore, dan malam atau sering dan kadang-
kadang)
Klien dapat mengungkapkan perasaan Diskusikan dengan klien bagaimana perasaannya jika
terhadap halusinasi nya terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, senang) dan beri

36
 kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Isolasi Sosial

PERENCANAAN
Tgl DX
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5
Isolasi Pasien mampu : Setelah pertemuan, pasien SP.1
social o Menyadari mampu : o Identifikasi penyebab
penyebab o Membina hubungan - Siapa yang satu rumah dengan pasien?
isolasi social saling percaya - Siapa yang dekat dengan pasien? Apa sebabnya?
o Berinteraksi o Menyadari penyebab - Siapa yang tidak dekat dengan pasien? Apa
dengan orang isolasi social sebabnya?
lain o Keuntungan dan o Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi
kerugian berinteraksi dengan orang lain
dengan orang lain - Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan
o Melakukan interaksi berinteraksi dengan orang lain
dengan orang lain - Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak
secara bertahap ingin berinteraksi dengan orang lain
- Diskusikan keuntungan bila pasien memiliki banyak
teman dan bergaul akrab dengan mereka
- Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung
diri dan tidak bergaul dengan orang lain
- Jelaskan pengaruh isolasi social terhadap
kesehatan fisik pasien

37
 o Latih berkenalan
- Jelaskan kepada klien cara berinteraksi dengan
orang lain
- Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain
- Beri kesempatan pasien mempraktekan cara
berinteraksi dengan orang lain yang dilakukan di
hadapan perawat

- Mulailah bantu pasien berinteraksi dengan satu

teman/ anggota keluarga
- Bila pasien sudah menunjukan kemajuan,
tingkatkan jumlah interaksi dengan 2, 3, 4 orang
dan seterusnya
- Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang
telah dilakukan oleh pasien
- Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien
setelah berinteraksi dengan orang lain, mungkin
pasien akan mengungkapkan keberhasilan atau
kegagalannya, beri dorongan terus menerus agar
pasien tetap semangat meningkatkan interaksinya
o Masukan jadwal kegiatan pasien

38
XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn.

Hari /
tangga Diagnosa keperawatan implementasi SOAP
l

Selasa Gangguan persepsi halusinasi 1.Membina hubungan saling percaya S: klien mengatakan masih suka
2.Membantu klien untuk dalam melihat sosok ibunya dan
22 Juni mengajaknya berbicaran, namun
mengenal halusinasinya ( isi,
dia mengaplikasikan SP 2 dimana
2020
situasi, frekuensi, durasi, dan dia harus mengajak orang lain
(SP 2) respon) berbicara ketika melihat bayangan.

3.Membantu klien untuk mengontrol

halusinasinya dengan cara
O: pasien tampak tenang, kontak
berbicara denga yang lain saat mata sedikit menurun, bicara
halusinasi itu muncul kurang jelas, pasien mau di ajak
komunikasi, pasien tampak
4.membuat kontrak waktu untuk
mempraktikan cara mengontrol
pertuman SP III halusinasinya secara mandiri

39
 dengan baik

A: Telah tercapai hubungan bina

saling percaya dengan pasien

Pasien mampu melakukan cara

mengontrol halusinasi dengan
benar.

P:lanjutkan intervensi

Untuk pasien:

Anjurkan pasien untuk melakukan

cara menghardik sesuai jadwal yg
sudah di buat

Anjurkan pasien untuk berbicara

pada orang lain ketika
halusinasinya muncuol

Untuk perawat

Lakukan kontrak waktu untuk

pertemuan berikutnya

40