ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN
TIDUR : INSOMNIA

DI SUSUN OLEH:
SITI NURHIDAYAH
J.0105.19.036

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

TAHAP PROFESI NERS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA TN. S DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : HIPERTENSI

I. Pengkajian
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 52 thn
Alamat : baros, cimahi
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Penanggung jawab : Tn. S
Sumber Informasi : klien dan istri klien
Jenis kelamin :P
Suku : Jawa
Agama :islam
Status perkawinan : kawin
Tanggal pengkajian : 07/07/2020

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

 Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
Setahun yang lalu klien pernah berobat karna demam dan masuk angin.
 Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:
Tidak terkaji karna klien lupa
 Keluhan-keluhan kesehatan utama:
Klien mengatakan susah tidur saat malam hari.
 Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan:
Klien mengetahui jika ia sakit ia akan pergi ke pelayanan kesehatan.
 Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
 Obat-obatan
Nama Dosis
(Tidak ada)

Bagaimana/kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan:
Tanggal resep:

Nutrisi
Diet, Pembatasan makanan.minuman: diet rendah garam
Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan : tidak ada
Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain):
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak adekuat,
kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional): tidak ada
Kebiasaan: mengurangi makanan yang mengandung garam.

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit masa anak-anak: sudah tidak ingat
Penyakit serius/kronik:
Trauma: tidak ada
Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter): sebelumnya blm pernah
di rawat di RS
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter): sebelumnya belum pernah di operasi

D. RIWAYAT KELUARGA
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-
anak)

E. PEMERIKSAAN PERSISTEM
Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan berat badan √
setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan √
Demam √
Keringat malam √
Kesulitan tidur √
Sering pilek, infeksi ........... √
Penilaian diri terhadap status kesehatan:
Klien mengetahui dan sadar tentang penyakit yg dideritanya saat ini.
Kemampuan untuk melakukan AKS :

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmentasi √
Perubahan tekstur √
Sering memar √
Perubahan rambut √
Perubahan kuku √
Pemajanan lama terhadap matahari √

Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal √
Pembengkakan kelenjar limfa √
Anemia √
Riwayat tranfusi darah √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Trauma berarti pada masa lalu √
Pusing √
Gatal kulit kepala √

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Kaca mata/lensa kontak √
Nyeri √
Air mata berlebihan √
Bengkak sekitar mata √
Diplopia √
Kabur √
Foto pobia √

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √
Sensitivitas pendengaran √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan paling akhir √
Kebiasaan perawatan telinga √
Dampak pada penampilan AKS ........... .........

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Alergi √
Riwayat infeksi √
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan √

Lesi/ulkus √
Serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Alat-alat protesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir √
Pola menggosok gigi: 2x/hari
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu: tidak ada

Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri/nyeri tekan √
Benjolan/massa √
Keterbatasan gerak √

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa √
Nyeri/nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairaan dari puting susu √
Perubahan pada puting susu √

Pernafasan Ya Tidak
Batuk √
Sesak nafas √
Hemopteses √
Sputum √
Mengi √
Asma/alergi pernafasan √

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada √
Palpitasi
Sesak nafas √
Dispnea pada aktivitas √
Dispnea noktural paroksimal √
Ortopnea
Murmur
Edema √
Varises √
Kaki timpang √
Parestesia √
Perubahan warna kaki √

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia √
Tak dapat mencerna √
Nyeri ulu hati √
Mual/muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Intoleran makanan √
Ulkus √
Nyeri √
Ikterik √
Benjolan/massa √
Perubahan kebiasaan defekasi √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektum √
Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak
Disuria √
Menetes √
Ragu-ragu √
Dorongan √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Batu √
Infeksi √
Frekuensi 3-5x/hari

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi √
Rabas √
Perdarahan pasca senggama √
Nyeri pelvic √
Penyakit kelamin √
Infeksi √
Masalah aktivitas seksual √
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir
G2P2A0

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian √
Kekakuan √
Pembengkakan sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √
Masalah cara berjalan √
Nyeri punggung √
Protesa
 Pola kebiasaan latihan/olah raga √
Dampak pada penampilan AKS

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala √
Kejang √
Serangan jatuh √
Paralisis √
Paresis
Masalah koordinasi √
Tic/tremor/spasme √
Parastesia √
Cedera kepala √
Masalah memori √

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas √
Intoleran dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit/tekstur √
Perubahan rambut √
Polifagia . √
Polidipsi √
Poliuria √

F. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
 e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu
fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi
tersebut /tidak mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/ hari
Jumlah : seprsi
Jenis : nasi, lauk-pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 6-8x/hari
Jumlah : 1 gelas sekali minum
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi ke 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 5 5 Frekuensi : 2x/ hari
muka, menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari

7 Jalan dipermukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :1x/hari
Konsistensi :lembek
 11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-5x/hari
Jumlah :
Warna : khas urine
12 Olah raga /latihan 5 10 :
13 Reaksi pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang Jenis :
Keterangan
a. 130 : mandiri
b. 65-125: Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua
jawabannya
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ini ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? √
9 Siapa nama ibu anda √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 dari setiap √
angka baru (20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score 8 2

Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mengguakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
 ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 4 Menyebut dengan benar :
o   Tahun
o   Musim
o   Tanggal
o   Hari
o   Bulan
Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita berada :
o   Negara Indonesia
o   Propinsi Jawa Barat
o   Kota
o   Desa
o   Rumah
Registrasi 3 5 Sebutkan nama objek yang telah
disebut oleh pemeriksa :
o  
o  
o  
Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5x/tingkat :
o   93
o   68
o   79
o   72
o   65
Mengingat kembali 3 2 Minta klien untuk mengulangi 3
obyek pada no. 2 (Pada
registrasi diatas)
o  
o  
o  
Bahasa 9 7 Tunjukan klien benda, tanyakan
apa namanya :
o  
 o  

Minta klien untuk mengulangi

kata – kata ”tidak ada, jika dan
atau tetapi.
o   Bila benar, 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut terdiri dari 3
langkah :
o   Ambil kertas ditangan
anda
o   Lipat dua
o   Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna

menutup mata klien, untuk point
seperti no. 1
o   Jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai :
>24 : Tidak ada gangguan kognitif
18– 23 : Gangguan kognitif sedang
1 – 17 : Gangguan kognitif berat
4. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerak menunjukan kondisi dibawah ini
Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini.
- Bangun dari tempat tidur
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
 usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
- Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk di tengah kursi. Keterangan
kursi harus keras tanpa lengan
- Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati )
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
- Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup
mata
- Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggang objek untuk dukungan kaki,
keluhan vertigo atau keadaan tidak stabil
- Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan
- Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
( misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini, atau
beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini.
- Minta klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
- Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau
menyeret kaki ), mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm )
- Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memuai
mengangkatbsatu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
- Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Lebih baik diobservasi dari
samping klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
- Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan

Interpretasi hasil :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11.15: resiko jatuh tinggi

5. Pengkajian Kondisi Depresi

Geriactric Depression Scale
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? √
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? √
4 Apakah anda sering merasa bosan ? √
5 Apakah anda punya setiap semangat yang baik setiap saat ? √
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk atau menimpa anda ? √
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? √
8 Aakah anda sering merasa tidak berdaya ? √
9 Apakah anda lebih senang dirumah daripada pergi keluar ? √
10 Apakah anda banyak masalah dibandingkan kebanyakan orang ? √
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? √
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? √
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? √
 14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada harapan ? √
15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ? √
Jumlah YA: 5
Ya : 1, No : 0
Kesimpulan
5.9 = Suspek Depresi
>10 = depresi

6. Pengkajian sosial
APGAR keluarga
Komponen Skore
A Adaptation ( adaptasi ) 2 : selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarag 1 : Kadang-kadang
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu 0 : Tidak pernah
menyusahkan saya
P Partership (hubungan ) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan 0 : Tidak pernah
masalah dengan saya
G Growth (perteumbuhan) 2 : selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya menerima 1 : Kadang-kadang
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas 0 : Tidak pernah
atau arah baru
A Affection (afeksi) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya 0 : Tidak pernah
seperti marah, sedih atu mencintai
R Resolve (pemecahan) 2 : selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
menyediakan waktu bersama-sama 0 : Tidak pernah
Penilaian :
>3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
7-10 : disfungsi keluarag ringan atau tidak disfungsi keluarga
 G. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: klien mengeluh sulit tidur pada Lingkungan Gangguan pola tidur
malam hari.
Lingkungan yang tidak
DO: nyaman
- Klien nampak lelah
- Terdapat kantung mata dan Hilangnya ketenangan
mata panda di sekelioing mata
- TD: 110/100 Susah untuk tidur
- S: 36,5C
- N: 80x/menit Gangguan pola tidur
- R: 22x/menit
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur b.d psikologis
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan pola Tujuan : 1. Berikan kesempatan pasien 1. Mendengar aktif dapat

tidur untuk mendiskusikan keluhan yang
Setelah dilakukan tindakan membantu menentukan penyebab
mungkin menghalangi tidur
keperawatan, tidur kesulitan tidur.
2. Sarankan pengaturan posisi saat
menjadi efektif tidur 2. memberikan efek nyaman saat
3. Anjurkan merendam kaki dengan tidur
Kriteria hasil :
air hangat sebelum tidur 3. memberikan rasa nyaman, rileks
 Dapat meningkatkan pada otot yang mempengaruhi
rasa sehat dan merasa sistem limbik sehingga terasa
nyaman.
dapat tidur

 Merasa tidur tidak

terganggu