LAPORAN PENDAHULAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

( WAHAM, RPK, HALUSINASI )

Di susun oleh:

SITI NURHIDAYAH

NIM: J.0105.19.036

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BUDI LUHURCIMAHI

2019
 GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

A. Konsep Dasar Waham

1. Pengertian
Waham adalah suatu keadaan di mana seseorang individu
mengalami sesuatu kekacauan dalam pengoperasian dan aktivitas –
aktivitas kognitif (Townsend, 2010)
Waham adalah keyakinan yang salah secara kokoh dipertahankan
walaupun walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan
dengan realita normal (Stuart dan Sundeen, 2012).
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan
penilaian realitas yang salah , keyakinan yang tidak konsisten dengan
tingkat intelektual dan latar belakang budaya , ketidakmampuan merespon
stimulus internal dan eksternal melalui proses interaksi / informasi secara
akurat (Yosep ,2009).
2. Rentang Respon Neurobiologi

Respon Adaptif Respon Maladaptif

- Pikiran logis - distorsi pikiran - gangguan proses piker

- Persepsi akurat - ilusi - waham

- Emosi konsisten - reaksi emosi berlebihan - perilaku disorganisasi

dengan pengalaman atau kurang

- Perilaku sesuai - perilaku aneh atau tidak biasa - isolasi sosial

- Berhubungan sosial - perilaku sesuai - sulit bersepon emosi

- menarik diri
3. Etiologi

Keadaan yang timbul sebagai akibat dari pada proyeksi dimana

seseorang melemparkan kekurangan dan rasa tidak nyaman ke dunia luar.
Individu itu biasanya peka dan mudah tersinggung , sikap dingin dan
cenderung menarik diri. Keadaan ini sering kali disebabkan karena merasa
lingkungannya tidak nyaman , merasa benci , kaku , cinta pada diri sendiri
yang berlebihan angkuh dan keras kepala. Dengan seringnya memakai
mekanisme proyeksi dan adanya kecenderungan melamun serta
mendambakan sesuatu secara berlebihan , maka keadaan ini dapat
berkembang menjadi waham. Secara berlahan – lahan individu itu tidak
dapat melepaskan diri dari khayalannya dan kemudian meninggalkan
dunia realitas.
Kecintaan pada diri sendiri, angkuh dan keras kepala , adanya rasa
tidak aman , membuat seseorang berkhayal ia sering menjadi penguasa dan
hal ini dapat berkembang menjadi waham besar.
Secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam
harga diri dan keutuhan keluarga merupakan penyebab terjadinya
halusinasi dan waham. Selian itu kecemasan , kemampuan untuk
memisahkan dan mengatur persepsi mengenai perbedaan antara apa yang
dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun sehingga segala sesuatu sukar
lagi dibedakan , mana rangsangan dari pikiran dan rangsangan dari
lingkungan (Keliat, 1998)
Ada dua factor yang menyebabkan terjadinya waham (Keliat,
1998)yaitu :
a. Factor predisposisi
Meliputi perkembangan sosial kultural , psikologis , genetik ,
biokimia. Jika tugas perkembangan terhambat dan hubungan
interpersonal terganggu maka individu mengalami stress dan
kecemasan.
 b. Factor presipitasi
Rangsangan lingkungan yang sering menjadi pencetus terjadinya
waham yaitu klien mengalami hubungan yang bermusuhan , terlalu
lama diajak bicara , objek yang ada dilingkungannya dan suasana sepi
(isolasi). Suasana ini dapat meningkatkan stress dan kecemasan.

4. Tanda dan Gejala

Untuk mendapatkan data waham saudara harus melakukan observasi
perilaku berikut ini :
a. Waham kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus ,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “saya ini pejabat di departemen kesehatan lho..” atau “saya
punya tambang emas”
b. Waham curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan / mencederai dirinya , diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai kenyataan.
Contoh : “saya tahu… seluruh saudara ingin mneghancurkan hidup
saya karena merasa iri dengan kesuksesan saya.”
c. Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan ,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “kalau saya masuk surge saya harus menggunakan pakaian
putih setiap hari.”
d. Waham somatic
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu / terserang
penyakit , diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Contoh : “saya sakit kanker” , setelah pemeriksaan laboratorium tidak
ditemukan tanda – tanda kanker namun pasien terus mengatakan
bahwa ia terserang kanker.
e. Waham nihilistic
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal ,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “ini kana lam kubur ya , semua yang ada adalah roh – roh”.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat perawat gunakan
sebagai panduan untuk mengkaji pasien waham.
a. Apakah pasien memiliki pikiran / isi pikiran yang berulang – ulang
diungkapkan dan menetap ?
b. Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu , atau apakah
pasien cemas berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya ?
c. Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda – benda disekitarnya
aneh atau tidak nyata ?
d. Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada di luar tubuhnya ?
e. Apakah pasien pernah merasa di awasi atau di bicarakan oleh orang
lain ?
f. Apakah pasien berfikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh
orang lain atau kekuatan dari luar ?
g. Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau
kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca
fikirannya ?
Isi pengkajian gangguan orientasi realita yang terfokus pada klien
waham yaitu :

Alasan masuk / di rawat

Umumnya klien dengan gangguan orientasi realita bahwa ke rumah
sakit karena mnegungkapkan kata – kata ancaman , mengatakan benci
 dan kesal pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang
orang yang mengusiknya jika sedang kesal , marah atau merusak
barang – barang dan tidak mampu mengendalikan diri.

Klien juga mengungkapkan sesuatu yang tidak realistic ,flight of

ideas , kehilangan asosiasi , pengulangan kata – kata yang di dengar.
Serta klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama ,
kebesaran , kecurigaan , keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. Biasanya klien tampak tidak
mempunyai orang lain , curiga , bermusuhan , merusak (diri , orang
lain , lingkungan) , takut , kadang panic , sangat waspada , tidak dapat
menilai lingkungan / realitas , ekspresi wajah klien tegang , mudah
tersinggung.

Format / data focus pengkajian pada klien dengan waham (Keliat dan
Akemat, 2009)

Berikan tanda V pada kolom yang sesuai data klien

Proses pikir

[ ] sirkumtansial [ ] tangensial

[ ] flight of idea [ ] bloking

[ ] kehilangan asosiasi [ ] pengulangan bicara

Isi pikir

[ ] obsesi [ ] fobia

[ ] depersonalisasi [ ] ide terkait

[ ] hipokondria [ ] pikiran magis

Proses pikir

[ ] agama [ ] somatic [ ] kebesaran [ ] curiga

Masalah keperawatan
[ ] nihilistic [ ] sisip pikir [ ] siap pikir [ ] control pikir
a.
 b. Kerusakan komunikasi verbal
c. Ganggguan proses pikir : waham
d. Harga diri remdah kronik

Pohon masalah

Kerusakan komuikasi verbal

effect

Perubahan proses pikir : waham

Core problem

Harga diri rendah kronik

causa

2. Diagnosa Keperawatan

No Diagnos Deskripsi Data Mayor Data Minor

keperawatan

1 Gangguan isi Gangguan isi fikir Subyektif : Subyektif :

fikir :Waham yang ditandai
dengan keyainan - Merasa curiga - Merasa orang
tentang diri dan - Merasa cemburu lain menjauh
lingkungan yang - Merasa - Merasa tidak
menyimpang, dan diancam/diguna- ada yang mau
dipertahankan guna. mengerti
secara kuat - Merasa sebagai
orang hebat
- Merasa memiliki
kekuatan luar
biasa.
- Merasa saki/rusak
 oragan tubuh.
- Merasa sudah mati
- Merasa prilakunya
dikontrol orang
lain
- Merasa pikiran
orang lain masuk
dalam dalam alam
pikirannya.
- Merasa orang lain
mengetahui isi
pikirnya.

Obyektif

- Marah-marah
tanpa sebab
- Banyak berbicara
(logorrhoe)
- Menyendiri
- Sirkumstansial
- Inkoheren
- Flight or idea
- Hipermotorik
- Euforia (gembira
berlebihan)
- Disforia (sedih
berlebihan)

Diagnose keperawatan klien dengan waham berdasarkan pohon masalah :

a. Kerusakan komunikasi verbal

b. Gangguan proses pikir : waham

c. Harga diri rendah kronik

 3. Rencana Keperawatan Klien Gangguang Proses Pikir : Waham

Tg No Diagnosa
Rencana Tindakan Kepera
l Diagnosa Keperawatan
Tujuan
T
1 2 3 4
Gangguan 1. Klien dapat membina hubungan saling 1. Bina hubungan
proses pikir : percaya terapeutik (pan
waham 2. Berorientasi kepada realitas secara jelaskan tujuan
bertahap tenang, buat ko
3. Mampu berinteraksi dengan orang waktu dan tem
lain dan lingkungan
4. Menggunakan obat dengan prinsip 6 2. Jangan memba
benar - Katakan per
menerima k
menerima
- Katakan per
untuk memp
empati
- Tidak memb

3. Yakinkan klien
terkindung :
- Anda berad
anda.
- Gunakan ke
- Jangan tingg
4. Observasi apak
sehari-hari dan

5. Klien dapat menidentifikasikan 1. Beri pujian pad

kemempuan yang dimiliki realistis
2. Diskusikan den
dimiliki pada w
hati terlibat dis
3. Tanyakan apa y
aktifitas sehari-
anjurkan untuk
4. Jika klien selal
sampai kebutuh
memperhatikan

6. Klien dapat mengidentifikasi 1. Observasi kebu

 kebutuhan yang tidak terpenuhi 2. Diskusikan keb
selama dirumah
ansietas, marah
3. Hubungan kebu
waham
4. Tingkatkan akt
klien dan mem
dipilih bersama
5. Atur situasi aga
menggunakan w
7. Klien dapat berhubungan dengan
realistis 1. Berbicara deng
diri, realitas ora
waktu).
2. Sertakan klien
realitas
3. Berikan pujian
dilakukan klien

8. Klien mendapat dukungan keluarga 1. Diskusikan den

- Gejala wah
- Cara meraw
- Lingkungan
- Folow-up o
2. Anjurkan kelua
perawat

9. Klien dapat menggunakan obat 1. Diskusikan den

dengan benar dosis, frekuens
2. Diskusikan per
3. Berikan obat d

Contoh Rencana Keperawatan Gangguan Proses Pikir : Waham dalam Bentuk

Strategi Pelaksanaan

Tgl Kriteria evaluasi Klien Kriteria evaluasi

Dx
SP1P
Gangguan Setelah perteuan pasien - Membantu orientasi realita. Setelah pertemuan
proses dapat memenuhi - Mendiskusikan kebutuhan yang tidak keluarga mampu
fikir kebutuhannya terpenuhi. mengidentifikasi
waham - Membantu pasien memenuhi kebutuhannya masalah menjelaskan
- Menganjurkan pasien memasukkan dalam cara merawat pasien
jadwal kegiatan harian

SP2P
Setelah pertemuan pasien - Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Setelah pertemuan
mampu : pasien. keluarga mampu :
1. Menyebutkan kegiatan - Berdiskusi tentang kemampuan yang 1. Menyebutkan
yang sudah dilakukan. dimiliki kegiatan yang sesuai
2. Mampu menyebutkan - Melatih kemampuan yang dimiliki dilaukan
serta memilih - Pilih dan latih potensial kemampuan yang 2. Mampu
kemampuan yang dimiliki memperagakan cara
dimiliki. - Masukan dalam jadwal kegiatan pasien merawat pasien
SP3P
Setelah pertemuan, pasien - Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Mengidentifikasi
dapat menyebutkan kegiatan - Memberikan pendidikan kesehatan tentang masalah dan mampu
yang sudah dilakukan dan penggunakan obat secara teratur menjelaskan cara
mampu memilih kemampuan - Menganjurkan pasien memasukkan dalam merawat pasien
lain yangdimiliki jadwal kegiatan harian

4. Implementasi dan Evaluasi

Contoh implementasi dan evaluasi gangguan proses pikir waham

No. Diagnosa Rencana Tindakan

Tgl Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Keperawatan Keperawatan

1 2 3 4 5 6

1 Gangguan SP1P Melakukan SP1P S:

proses pikir : Gangguan gangguan proses
waham proses pikir : pikir : waham “saya hanya mau
waham berbincang10 menit saja”
- Membantu
orientasi “mereka tidak percaya
realita kalau saya ini presiden”

- Mendiskusika “presiden kan enak bisa

n kebutuhan ngatur dan perintah, saya
yang tidak gak senang kalau diatur”
terpenuhi
“bapak saya yang suka
 - Membantu ngatur”
klien
memenuhi “saya ingin ikut teman-
kebutuhannya teman pergi ke ruang
rehabilitasi terus bisa main
- Menganjurkan tenis meja”
klien
memasukkan “saya mau latihan setiap
dalam jadwal pagi pukul 09:00”
kegiatan
O:
harian klien
- Pembicaraan cepat
- Afek labil
- Klien memasukkan
latihan tenis meja
kedalam jadwal harian
setiap hari pukul
09:00”
A:
SP1P tercapai
P:
Perawat : lanjutkan SP2P
pukul 09:30 diteras depan
ruang rehabilitasi
Klien: motivasi klien
untuk latihan olahraga
tenis meja pada pukul
09:00 sesuai jadwal
harian.

09: 1 Gangguan SP2P Melakukan SP2P S:

30 proses pikir : Gangguan gangguan proses
waham proses pikir : pikir: waham “sekarang kita berbincang
waham 15 menit yah”
- Mengevaluasi
jadwal kegiatan “saya tadi main tenis meja
klien loh, dan menang”

- Berdiskusi “saya juga bisa main gitar

tentang lho, waktu SMA saya
kemampuan punya band sama teman-
yang dimiliki
 teman”
“mari saya tunjukkan
kehebatan saya main gitar”
“karena jadwal main
musik disini setipa hari
selasa dan kamis pukul
09.00 saya akan latihan
sesuai jadwal”
O:
- Klien kooperatif
- Kontak mata baik
- Klien membuat jadwal
latihan main gitar
sesuai jadwal di rumah
sakit
A:
SP2P tercapai
P:
Perawat: lanjutkan SP3P
pukul 11:00 di ruang
perawatan klien
Klien : motivasi klien
latihan memainkan gitar
setiap hari Selasa dan
Kamis pukul 09.00

11: Gangguan SP3P Melakukan SP3P S:

00 proses pikir : Gangguan gangguan proses
waham proses pikir : pikir : waham “kita berbincang 10 menit
waham ya”
- Mengevaluasi
jadwal “saya dapat obat 3 macam
kegiatan dari dokter”
harian klien
“oh, berarti yang warnanya
- Memberikan orange itu CPZ gunanya
pendidikan untuk menenangkan”
kesehatan
“terus yang warna putih itu
tentang
 penggunaan supaya saya rileks dan
obat secara tidak tegang ya disebut
teratur THP”
- Menganjurkan “yang warna merah jambu
klien itu disebut HPL supaya
memasukkan saya tenang juga kan?”
dalam jadwal
kegiatan “semua obatnya harus saya
harian minum sehari 3kali kan?”
“saya akan minum obat
sesuai jadwal dan teratur,
baik di rumah sakit
sekarang atau sudah
pulang ke rumah nanti”
“saya akan minum obat
setiap hari pukul 7pagi,
1siang, dan 7malam”
O:
- Kontak mata baik
- Klien kooperatif
- Klien memasukkan
kedalam jadwal harian
minum obat setiap
pukul 7pagi, 1siang dan
7malam
A:
SP3P tercapai
P:
Perawat : lanjutkan SP
budaya gangguan proses
pikir : waham
Klien : motivasi klien
untuk minum obat sesuai
dengan jadwal
 PERILAKU KEKERASAN

A. Konsep Dasar Perilaku Kekerasan

1. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan di mana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada
diri sendiri maupun orang lain. Sering di sebut juga gaduh gelisah atau
amuk di mana seseorang marah berespon terhadap suatu stressor dengan
gerakan motorik yang tidak terkontrol (Yosep, 2007).
Perilaku kekerasan merupakan suau bentuk perilaku yang bertujuan
untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Budi Ana
Keliat, 2005).
2. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
 1) Psikologis
Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang
kemudian dapat timbul agresif atau perilaku
kekerasan,contohnya: pada masa anak-anak yang mendapat
perilaku kekerasan cenderung saat dewasa menjadi pelaku
perilaku kekerasan.
2) Perilaku
Kekerasan didapat pada saat setiap melakukan sesuatu maka
kekerasan yang diterima sehingga secara tidak langsung hal
tersebut akan diadopsi dan dijadikan perilaku yang wajar.
3) Sosial Budaya
Budaya yang pasif – agresif dan kontrol sosial yang tidak pasti
terhadap pelaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah
kekerasan adalah hal yang wajar.
4) Bioneurologis
Beberapa berpendapat bahwa kerusaka pada sistem limbik, lobus
frontal, lobus temporal, dan ketidakseimbangan neurotransmitter
ikut menyumbang terjadi perilaku kekerasan

b. Faktor Presipitasi
Faktor-faktor yang dapat mencetuskan perilaku kekerasan sering kali
berkaitan  dengan (Yosep, 2009):
a. Ekspresi diri, ingin menunjukkan  eksistensi diri atau simbol
solidaritas seperti dalam sebuah konser, penonton sepak bola,
geng sekolah, perkelahian masal dan sebagainya.
b. Ekspresi dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar dan kondisi
sosial ekonomi.
c. Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga
serta tidak membiasakan dialog untuk memecahkan masalah
cenderung melalukan kekerasan dalam menyelesaikan konflik.
 d. Ketidaksiapan seorang ibu dalam merawat anaknya dan
ketidakmampuan dirinya sebagai seorang yang dewasa.
e. Adanya riwayat perilaku anti sosial meliputi penyalahgunaan obat
dan alkoholisme dan tidak mampu mengontrol emosinya pada
saat menghadapi rasa frustasi.
f. Kematian anggota keluarga yang terpenting, kehilangan
pekerjaan, perubahan tahap perkembangan, atau perubahan tahap
perkembangan keluarga.
B. Manifestasi Klinis
Yosep (2009) mengemukakan bahwa tanda dan gejala perilaku

kekerasan adalah sebagai berikut:Muka merah dan tegang, Mata

melotot/ pandangan tajam, Tangan mengepal, Rahang mengatup,

Postur tubuh kaku, Bicara kasar, Suara tinggi, membentak atau

berteriak, Mengancam secara verbal atau fisik, Mengumpat dengan

kata-kata kotor, Suara keras, Melempar atau memukul benda/orang

lain, Menyerang orang lain, Melukai diri sendiri/orang lain

C. Akibat

Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi

mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai

merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/

membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

G.    Askep

1.      Identitas klien

Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

tanggal MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No

Rumah Sakit dan alamat klien.

 2.      Keluhan utama

Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga

datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi

masalah, dan perkembangan yang dicapai.

3.      Faktor predisposisi

Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan

jiwa pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan

fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan

tindakan criminal. Dan pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan

social budaya.

4 Masalah keperawatan

a)      Perilaku kekerasan

b)      Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

c)      Perubahan persepsi sensori: halusinasi

d)     Harga diri rendah kronis

e)      Isolasi social

format pengkajian pad pasien resiko perilaku kekerasan

pelaku/usia korban/usia saksi/usia

2. Aniaya fisik ( / ) ( / ) ( / )

3. Aniaya seksual ( / ) ( / ) ( / )

4. Penolakan ( / ) ( / ) ( / )

5. Kekersan dlm keluarga ( / ) ( / ) ( / )

6. Tindkaan kriminal ( / ) ( / ) ( / )

7. Aktivitas motorik

( ) lesu ( )tegang ( )gelisah (

)agitasi

( )Tik ( )grimasen ( )tremor (

)kompulsif

8. Interaksi selama wawancara

( )Bermusuhan ( )kontak mata –

( )Tidak kooperatif ( )defensiv

( )Mudah tersinggung ( )curiga

a. Tindakan keperawatan padapasien

1. Tujuan Keperawatan
a) Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
b) Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
c) Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah
dilakukannya
d) Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang
pernah dilakukannya
e) Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengendalikan perilaku
kekerasannya
f) Pasien dapat mencegah/menegdalikan perilaku kekerasannya secara
fisik, spiritual, sosial, dan dengan terapi psikofarmaka.
2. Tindakan Keperawatan
a) Bina hubungan saling percaya
b) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan sekarang
dan yang lalu
c) Dsikusikan perasaan, tanda, dan gejala yang dirasakan pasien jika
terjadi penyebab perilaku kekerasan
 d) Diskusikan bersama pasien tentang perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan pada saat marah
e) Diskusikan bersama pasien akibat perilaku kekerasan yang ia
lakukan
f) Diskusikan bersama pasien cara mengendalikan perilaku kekerasan
g) Bantu pasien latihan mengendalikan perilaku kekerasan secara fisik
h) Bantu pasien latihan mengendalikan perilaku kekerasan secara
sosial/verbal
i) Bantu pasien latihan mengendalikan perilaku kekerasan secara
spiritual
j) Bantu pasien mengendalikan perilaku kekerasan dengan patuh
minum obat
k) Ikut sertakan pasien dalam TAK stimulasi persepsi untuk
mengendalikan perilaku kekerasan.
SP 1 pasien : Membina hubungan saling peraya, mengidentifikasi penyebab
marah, tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan
yang dilakukan, akibat, dan cara mengendalikan perilaku
kekerasan dengan cara fisik pertama (latihan nafas dalam).
SP 2 pasien : Memebatu pasien latihan mengendalikan perilaku kekerasan
dengan cara fisik kedua (evaluasi latihan nafas dalam, latihan
mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara fisik kedua
(pukul kasur dan bantal), menyusun jadwal kegiatan harian
cara kedua.
SP 3 pasien : Membantu pasien latihan mengendalikan perilaku kekerasan
secara sosial/verbal (evaluasi jadwal harian tentang dua cara
fisik mengedalikan perilaku kekerasan, latihan
mengungkapkan rasa marah secara verbal (menolak dengan
baik, meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan
baik), susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara
verbal).
SP 4 pasien : Bantu pasien latihan mengendalikan perilaku kekerasan secara
spiritual (diskusikan hasil latihan mengendalikan perilaku
kekerasan secara fisik dan sosial/verbal, latihan beribadah dan
berdoa, buat jadwal latihan ibadah/berdoa).
SP 5 pasien : Membantu pasien latihan mengendalikan perilaku kekerasan
dengan obat (bantu pasien minum obat secara teratur dengan
prinsip lima benar [benar nama pasien/pasien, benar nama
obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan
benar dosisi obat] disertai penjelasan guna obat dan akibat
berhenti minum obat, susun jadwal minum obat secara teratur.
b. Tindakan keperawatan pada keluarga
1. Tujuan Keperawatan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah
2. Tindakan keperawatan
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b) Diskusikan bersama kelurga tentang perilaku kekerasan (penyebab,
tada dan gejala, perilaku yang muncul, dan akibat dari perilaku
tersebut)
c) Diskusikan bersama keluarga tentang kondisi pasien yang perlu
segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul
benda/orang lain
d) Bantu latihan keluarga dalam merawat pasien perilaku kekerasan
e) Buat rencana pulang bersama keluarga
 ASUHAN KEPERAWATN JIWA GANGGUAN PERSEPSI SENSORI:
HALUSINASI

A. DEFINISI
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi merupakan salah satu masalah
keperawatan jiwa yang dpat ditemukan pada pasien gangguan jiwa.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang
ditandai dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, [engecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan
stimulus yang sebenarnya tidak ada.

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Penyebab
Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan
diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa
bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang
 dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan
perasaannya sendiri.
Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan
duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum
atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain,
gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan
dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat,
didengar atau dirasakan)

Jenis halusinasi menurut data subjektif dan objektif

Jenis halusinasi Data objektif Data subjektif

Dengar/suara Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau

Marah-marah tanpa sebab
Mencodongkan telingan
kearah tetentu
Menutup telingan
penglihatan Menunujuk-nunjuk kearah
tertentu
Ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas
penghidu Tampak seperti sedang
mencium bau-bauan
Menutup hidung
Pengecapan Sering meludah
Muntah
Perabaan Menggaruk-garuk
permukaan kulit
kegaduhan
Mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap
Mendengar suara memerintah
melaukakn sesuatu yang berbahaya
Melihat bayangan, sinar, bentuk
geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster
Mencium seperti bau feses, urine,
darah,
Merasakan rasa seperti darah, urine
dan feses
Mengatakan ada serangga
dipermukaan kulit
Merasa seperti tersengat listrik
2. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala dari halusinasi adalah:
a. berbicara dan tertawa sendiri
b. bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu
c. berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
d. disorientasi
e. merasa ada sesuatu pada kulitnya
f. ingin memukul atau melempar barang – barang
3. Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya
yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.

4. Masalah keperawatan
Akibat : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Masalah utama : Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Penyebab : Isolasi sosial : menarik diri

5. Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1. Data Subyektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.Klien suka
membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang
 kesal atau marah.Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa
lainnya
2. Data Objektif :
Mata merah, wajah agak merah.Nada suara tinggi dan keras,
bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang
lain.Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
b. Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang
nyata
c. Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d. Klien merasa makan sesuatu
e. Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f. Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g. Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2. Data Objektif
a. Klien berbicara dan tertawa sendiri
b. Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c. Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d. Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
1. Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya
dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2. Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari
orang lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak
 ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan
dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin
(menekur).

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

Persepsi:
Halusinasi
a. Pendengaran
b. Penglihatan
c. Perabaan
d. Pengecapan
e. Penghidu
Jelaskan
a. Isi halusinasi:
b. Waktu halusinasi:
c. Frekuensi halusinasi:
d. Respons halusinasi:
Masalah keperawatan:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perilaku mencederai diri berhubungan dengan halusinasi
pendengaran
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan
menarik diri
3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan keperawatan pada pasien
1. Tujuan keperawatan
a) Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya
b) Pasien dapat mengontrol halusinasi
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
 2. Tindakan keperawatan
a) Bantu pasien menganli halusinasi
b) Melatih pasien mengontrol halusinasi
1) Menghardik halusinasi
2) Bercaka-cakap dengan orang lain
3) Melakukan aktivitas yang terjadwal
4) Minum obat secara teratur

SP PASIEN
SP 1 Pasien: membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan menghardik.
SP 2 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
SP 3 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan Melakukan aktivitas
yang terjadwal
SP 4 Pasien: melatih pasien minumobat secara teratur
b. Tindakan keperawatan pada keluarga
1. Tujuan keperawatan
a) Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien, baik dirumah
maupun di RS
b) Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk
pasien
2. Tindakan keperawatan
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, jenis halusinasi
yang dialami, tanda gejala, proses terjadinya dan cara merawat
pasien halusinasi.
c) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memeragakan cara
merawat pasien
d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga
SP 1 Keluarga: memberikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, jenis
halusinasi yang dialami, tanda gejala, proses terjadinya dan cara merawat pasien
halusinasi.
SP 2 Keluarga: melatih keluarga praktik merawat pasien langsung duhadapan
pasien.
SP 3 Keluarga: membuat perencanaan pulang bersama kluarga
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien :
DX. Medis :
No. CM :
Ruangan :
Dx Perencanaan
Tg No
Keperawat Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
l Dx
an

Gangguan TUM :
Persepsi Klien tidak 1. Ekspresi wajah 1. Bina hubungan saling percaya
Sensori : mencederai bersahabat dengan mengungkapkan prinsip
halusinasi orang lain menunjukan komunikasi terapentik.
Tuk 1 : rasa senang ada a. Sapa klien dengan ramah baik
Klien dapat kontak mata. verbal maupun non verbal
membina Mau berjabat b. Perkenalkan diri dengan sopan
hubungan tangan, mau c. Tanyakan nama lengkap klien
saling menyebutkan dan nama panggilan yang
percaya nama, mau disukai klien
menjawab d. Jelaskan tujuan pertemuan
salam, klien e. Jujur dan menepati janji
mau duduk f. Tunjukan sikp simpati dan
berdampingan menerima apa adanya
dengan perawat, g. Beri perhatian pada kebutuhan
mau dasar klien
mengungkapkan
masalah yang
dihadapi.

TUK 2 : Klien dapat 2. Adakan kontak sering dan singkat

Klien dapat menyebutkan secara bertahap.
mengenal waktu, isi, frekunsi Observasi tingkah laku klien
halusinasinya dan situasi yang terkait dengan halusinsinya;
menimbulkan bicara dan tertawa tanpa stimulus
halusinasi memandang kekiri/ke kanan/ ke
depan seolah-olah ada teman
bicara
Bantu klien mengenal
 halusinasinya :
a. Jika menemukan klien yang
sedang halusinasi, Tanyakan
apakah ada suara yang
didengar
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain
juga ada seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
f. Jika Klien tidak sedang
berhalusinasi klari fikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi.
Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
( jika sendiri, jengkel / sedih)
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang sore, dan malam atau
sering dan kadang-kadang)
Klien dapat Diskusikan dengan klien bagaimana
mengungkapkan perasaannya jika terjadi halusinasi
perasaan terhadap (marah/takut, sedih, senang) dan beri
halusinasi nya kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : Klien dapat 3. identifikasi bersama klien cara
Klien dapat menyebutkan atau tindakan yang dilakukan jika
mengontrol tindakan yang terjadi halusinasi (tidur, marah,
halusinasinya biasanya dilakukan menyibukan diri dll)
untuk mengendali- Diskusikan manfaat dan cara
kan halusinasinya yang digunakan klien, jika
Klien dapat bermanfaat beri pujian
menyebutkan cara Diskusikan cara baru untuk
baru memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi :
Katakan : “saya tidak mau
dengar/lihat kamu” (pada saat
halusinasi terjadi)
Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk bercakap cakap atau
mengatakan halusinasi yang
didengar / dilihat
Membuat jadwal kegiatan sehari
hari agar halusinasi tidak sempat
muncul
Klien dapat Meminta keluarga/teman/ perawat
memilih cara menyapa jika tampak bicara sendiri
mengatasi Bantu Klien memilih dan melatih
halusinasi seperti cara memutus halusinasi secara
yang telah bertahap
didiskusikan Beri kesempatan untuk melakukan
dengan klien cara yang dilatih. Evaluasi hasilnya
Klien dapat dan beri pujian jika berhasil
melaksanakan cara
yang telah dipilih
untuk
mengendalikan
halusinasinya
Klien dapat Anjurkan klien mengikuti terapi
mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,
aktivitas kelompok stimulasi persepsi
TUK 4 : Keluarga dapat Anjurkan Klien untuk memberitahu
Kilen dapat membina hubungan keluarga jika mengalami halusinasi
dukungan saling percaya Diskusikan dengan keluarga )pada
dari keluarga dengan perawat saat keluarga berkunjung/pada saat
dalam Keluarga dapat kunjungan rumah)
mengontrol menyebutkan Gejala halusinasi yang di alami klien
halusinasinya pengertian, tanda Cara yang dapat dilakukan klien dan
dan tindakan untuk keluarga untuk memutus halusinasi
mengendali kan Cara merawat anggota keluarga yang
 halusinasi halusinasi di rumah : beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan
bersama, berpergian bersama
Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak terkontrol, dan
resiko mencederai orang lain
TUK 5 : Klien dan keluarga Diskusikan dengan klien dan
Klien dapat dapat menyebutkan keluarga tentang dosis,efek samping
memanfaatka manfaat, dosis dan dan manfaat obat
n obat dengan efek samping obat
baik Klien dapat Anjurkan Klien minta sendiri obat
mendemontrasi kan pada perawat dan merasakan
penggunaan obat manfaatnya
dgn benar
Klien dapat Anjurkan klien bicara dengan dokter
informasi tentang tentang manfaat dan efek samping
manfaat dan efek obat yang dirasakan
samping obat

Klien memahami Diskusikan akibat berhenti minum

akibat berhenti obat tanpa konsultasi
minum obat tanpa
konsultasi Bantu klien menggunakan obat
Klien dapat dengan prinsip 5 (lima) benar
menyebutkan
prinsip 5 benar
penggunaan obat
 DAFTAR PUSTAKA

 Keliat, Budi Anna. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa.

Jakarta : FIK, Universitas Indonesia
 Aziz R, dkk. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang: RSJD
Dr. Amino Gondoutomo.
 Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Edisi 1.
Bandung, RSJP Bandung.
 Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :
Salemba Medika
 Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .